40 capítulo

Urología
Karim Chamie, Jeffrey La Rochelle,
Brian Shuch y Arie S. Belldegrun

Anatomía 1651 Uretra / 1660 Obstrucción de la porción distal

Riñones y glándulas suprarrenales / 1651 Testículos / 1660 de las vías urinarias 1665
Uréter / 1652 Pene / 1661 Hiperplasia prostática benigna / 1665
Vejiga y próstata / 1652 Urgencias 1661 Estenosis de uretra / 1665
Pene / 1652 Retención aguda de orina / 1661 Obstrucción de la porción proximal
Escroto y testículos / 1653 Torsión testicular / 1662 de las vías urinarias 1665
Tumores urológicos malignos 1653 Gangrena de Fournier / 1663 Litiasis urinaria / 1666
Cáncer vesical / 1653 Priapismo / 1663 Fibrosis retroperitoneal / 1666
Cáncer testicular / 1654 Parafimosis / 1664 Urología pediátrica 1667
Cáncer renal / 1655 Pielonefritis enfisematosa / 1664 Obstrucción de la unión ureteropélvica / 1667
Cáncer prostático / 1657 Infecciones 1664 Reflujo vesicoureteral / 1667
Traumatismos 1658 Cistitis / 1664 Ureterocele / 1667
Riñón / 1658 Pielonefritis / 1664 Válvulas uretrales posteriores / 1667
Uréter / 1659 Prostatitis / 1664
Vejiga / 1660 Orquiepididimitis / 1665

ANATOMÍA
Las estructuras anatómicas que pertenecen al campo de la cirugía
genitourinaria incluyen riñones, glándulas suprarrenales, uréteres,
vejiga, próstata, vesículas seminales, uretra, conducto deferente
y testículos. Algunas de estas estructuras están situadas fuera
del peritoneo, pero la cirugía urológica a menudo implica acceso
intraperitoneal a los riñones, vejiga y ganglios linfáticos retrope-
ritoneales. Además, los urólogos deben estar familiarizados con
las técnicas de cirugía intestinal para los fines de una derivación
urinaria y el aumento vesical.
Riñones y glándulas suprarrenales
Los riñones son órganos retroperitoneales pares cubiertos por una
capa fibroadiposa: la fascia de Zuckerkandl en la parte posterior
y la fascia de Gerota por la anterior. En dirección posteroexterna
están rodeados por el músculo cuadrado lumbar y en dirección
posterointerna por el músculo psoas. En dirección anterior están
limitados por la capa posterior del peritoneo. En el lado izquierdo
el bazo se encuentra en dirección superoexterna, separado de los
riñones y de la fascia de Gerota por el peritoneo. En el lado dere-
cho, el hígado se ubica en dirección superior y anterior y también
está separado de dichas estructuras por el peritoneo. La segunda
porción del duodeno se encuentra en estrecha proximidad con los
vasos renales derechos y durante la cirugía renal esta porción del
intestino debe movilizarse en dirección anterointerna (maniobra
de Kocher) para lograr el control vascular. Las arterias renales,
en la configuración típica, son vasos únicos que se extienden de
la aorta y que se ramifican en varias arterias segmentarias antes
de entrar al seno renal. La arteria renal derecha pasa por detrás de
la vena cava y es significativamente más larga que la arteria renal
izquierda. En ocasiones, el riñón está irrigado por una segunda
arteria renal, una arteria renal accesoria, por lo general hacia el
polo inferior. Dentro del riñón no existe flujo arterial anastomó-
tico, por lo que estos órganos son proclives al infarto cuando se
interrumpen las ramas arteriales. Las venas renales, con trayecto
anterior a las arterias renales, drenan en la vena cava de manera
directa. La vena renal izquierda pasa por delante de la aorta y es
mucho más larga que su contraparte derecha. Esto explica por qué
la mayoría de los cirujanos prefiere obtener el riñón izquierdo para
el trasplante con donador vivo. La vena renal tiene continuidad con
la vena gonadal izquierda, vena suprarrenal inferior izquierda y
vena lumbar. Dichas venas proporcionan un drenaje adecuado para
el riñón izquierdo en aquellos casos en que se interrumpe el dre-
naje a la vena cava. La vena renal derecha no tiene drenaje venoso
colateral.
El sistema colector de los riñones está compuesto por varios
cálices mayores y menores que se fusionan en la pelvis renal, la
cual puede encontrarse en posición intrarrenal o extrarrenal. La pel-
vis renal disminuye su calibre hasta la unión ureteropélvica (UPJ,
ureteropelvic junction) donde se une con el uréter.
Las glándulas suprarrenales se encuentran en dirección supe-
rointerna con respecto a los riñones y están contenidas en la fascia
de Gerota. Existe una fascia de Gerota entre el riñón y la glán-
dula suprarrenal. Sin embargo, en presencia de tumor o proceso
inflamatorio la glándula suprarrenal puede adherirse al riñón y la
separación podría ser difícil. La irrigación arterial de las glándu-
las suprarrenales proviene de las arterias frénica inferior, aorta y
pequeñas ramas de las arterias renales. El drenaje venoso de la
glándula izquierda se lleva a cabo principalmente a través tanto de
la vena frénica inferior como de la vena renal izquierda por medio
de la vena suprarrenal inferior. En el lado derecho, la glándula
suprarrenal vierte su contenido en una vena muy corta (< 1 cm) a
la vena cava. Puede producirse su avulsión con la tracción mode-
rada y ser el origen de una hemorragia difícil de controlar

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 Puntos clave
1 En el tratamiento quirúrgico del cáncer vesical invasor es esen-
cial la disección amplia de los ganglios linfáticos.
2 Los pacientes con cáncer testicular sin evidencia radiográfica
de metástasis a menudo tienen depósitos microscópicos de la
enfermedad y requieren tratamiento adyuvante o vigilancia
muy estrecha.
3 La nefrectomía parcial es la base del tratamiento para los tumores
renales pequeños, mientras que la nefrectomía radical propor-
ciona un beneficio en la supervivencia en caso de enfermedad
metastásica.
4 Casi todos los traumatismos renales pueden tratarse de manera
conservadora, la intervención renal temprana se reserva para
casos con hemorragia persistente o con lesiones vasculares o
ureterales.
5 Las lesiones ureterales distales sólo deben tratarse con uretero-
neocistostomía (reimplantación vesical) por la elevada tasa de
fracaso de las uretero-ureterostomías distales.
6 Las perforaciones vesicales extraperitoneales pueden tratarse
en forma conservadora, pero la perforación intraperitoneal por
lo común requiere reparación quirúrgica.
Uréter
Los uréteres son estructuras musculares que siguen un trayecto ante-
rior al músculo psoas desde la pelvis renal a la vejiga. La irrigación
de la porción proximal del uréter proviene de la aorta y la arteria
renal y se origina principalmente del borde interno. Sin embargo,
una vez que cruza los vasos iliacos al nivel del borde pélvico, cerca
del sitio donde se bifurcan estos vasos, su irrigación proviene de
ramas externas de las arterias iliacas. La irrigación tiene implica-
ciones en el tratamiento de las lesiones de uréter. Para movilizar
la parte distal del uréter para su anastomosis es necesario liberarlo
de sus adhesiones laterales, lo cual causa isquemia, por lo que las
lesiones ureterales distales casi siempre se corrigen mediante la
anastomosis de la parte proximal del uréter con la vejiga.
Los uréteres trascurren a lo largo de la pared lateral de la
pelvis y pasan bajo las arterias uterinas en las mujeres, lo que los
hace vulnerables a la lesión durante la histerectomía, sobre todo en el
contexto de una hemorragia pélvica. Penetran en la vejiga en la cara
externa de su base. Atraviesan la musculatura vesical en ángulo
oblicuo y drenan en la vejiga al nivel de los orificios ureterales que
se encuentran relativamente cercanos a la uretra.
Vejiga y próstata
La vejiga se ubica en el espacio retropúbico en posición extrape-
ritoneal. Una parte de la porción superior de la vejiga se encuen-
tra adyacente al peritoneo, de forma que las perforaciones en este
sitio pueden ocasionar fuga intraperitoneal de orina. Las relacio-
nes anatómicas de la vejiga dependen del grado de llenado. Una
vejiga muy distendida puede proyectarse por arriba de la cicatriz
umbilical. Con volúmenes fisiológicos (200 a 400 ml) es poca la
proporción en la cual la vejiga se ubica en el abdomen. El colon
sigmoides se ubica en dirección superoexterna y puede adherirse o
formar una fístula con la vejiga como consecuencia de una diver-
ticulitis. El recto se ubica en sentido posterior con respecto a la
vejiga en varones, en tanto que la vagina y el útero se encuentran
en dirección posterior en mujeres.
En varones la próstata tiene continuidad con el cuello vesi-
cal y la uretra la atraviesa. La próstata tiene un componente muy
significativo de músculo liso y puede proporcionar continencia uri-
1652 naria aun en ausencia de un esfínter externo de músculo estriado.
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7 Casi todos los episodios de retención aguda de orina pueden
tratarse en forma conservadora con medidas tales como dismi-
nución en el uso de narcóticos e incremento de la ambulación.
8 La torsión testicular es una urgencia donde el éxito en el
salvamento testicular tiene relación inversa con el retraso en
la reparación, de forma que los casos con alto grado de
sospecha clínica no deben esperar por el diagnóstico
radiológico.
9 La gangrena de Fournier es un trastorno potencialmente
letal que requiere desbridamiento intensivo y vigilancia
estrecha por la frecuente necesidad de desbridamiento
repetido.
10 La mayor parte de los cálculos ureterales pequeños se
expulsan de manera espontánea o con el tratamiento
médico, pero en caso de cálculos más grandes (> 6 mm) es
mejor recurrir a la colocación de endoprótesis ureteral o
litotripsia.
Los ligamentos puboprostáticos unen la próstata con la sínfisis del
pubis; en las fracturas pélvicas a menudo aparecen lesiones proxi-
males en la uretra por la tracción ocasionada por estos ligamentos.
Entre la próstata y el recto se encuentra la fascia de Denonvilliers,
la cual es la principal barrera anatómica que evita que el cáncer
prostático penetre en forma regular hacia el recto. Justo distal al
vértice de la próstata se encuentra el esfínter externo (voluntario)
que es parte del diafragma genitourinario.
Pene
El pene está compuesto de tres cuerpos principales, junto con fas-
cias, estructuras neurovasculares y piel. Los cuerpos cavernosos
son estructuras pares, cilíndricas y son los principales cuerpos
eréctiles del pene. En dirección proximal yacen sobre el borde
interno de la rama inferior del pubis en el perineo. En dirección
distal se unen sobre sus bordes internos y forman la porción pén-
dula del pene. Los cuerpos cavernosos consisten en una capa
externa resistente denominada túnica albugínea y en un tejido
sinusoidal esponjoso, que al llenarse de sangre da origen a la erec-
ción. Los dos cuerpos cavernosos tienen numerosas interconexio-
nes vasculares, de forma que funcionan como un compartimiento.
Las arterias carvernosas son ramas de la arteria peniana y siguen
su trayecto en el centro del tejido sinusoidal de los cuerpos caver-
nosos. El tejido sinusoidal está inervado por los nervios caverno-
sos, nervios autonómicos que se originan en el plexo hipogástrico
y desempeñan una función decisiva en la erección. Antes de entrar
al pene los nervios cavernosos transcurren inmediatamente adya-
centes a la próstata, lo que explica que a menudo sufran daño
durante la prostatectomía radical. La lesión o la tracción excesiva
de estos nervios pueden causar disfunción eréctil. En la cara infe-
rior del pene se encuentra el cuerpo esponjoso, que rodea la uretra.
El cuerpo esponjoso no tiene las mismas capas que los cuerpos
cavernosos, por lo que no alcanza la misma firmeza durante la
erección. La punta del pene, llamada glande, se continúa con el
cuerpo esponjoso. Esto resalta el hecho de que cuando un individuo
desarrolla priapismo, la erección persiste por más de cuatro horas
no relacionada con estimulación sexual, los dos cuerpos caverno-
sos permanecen rígidos, mientras el glande (derivado del cuerpo
esponjoso) puede encontrarse blando.
 Alrededor de los tres cuerpos del pene están la fascia dartos
externa y la fascia de Buck interna. Los nervios dorsales del pene,
que proporcionan la sensibilidad a la piel peniana, provienen de los
nervios pudendos y junto con las arterias dorsales del pene, trans-
curren por el dorso del pene dentro de la fascia de Buck. El paquete
neurovascular del pene debe evitarse durante la exploración quirúr-
gica para reparar lesiones o realizar una reconstrucción, ya que su
lesión puede causar disfunción eréctil y eyaculatoria permanente.
Escroto y testículos
El escroto es una estructura muy amplia que contiene los testículos
y los epidídimos. Debido a su posición colgante, puede acumular
edema considerable cuando se sobrecarga de líquido al paciente.
Además, como tiene gran capacidad, cualquier hemorragia signi-
ficativa produce la acumulación de grandes hematomas, incluso
del tamaño de una pelota de baloncesto. Por debajo de la piel, de
superficial a profunda se encuentran el dartos, la fascia esper-
mática externa, fascia cremastérica y fascia espermática interna.
Estas capas no siempre pueden diferenciarse. Por debajo de la fas-
cia interna se encuentran las capas parietal y visceral de la túnica
vaginal, entre las cuales se forman los hidroceles; la capa visceral
se encuentra adherida a los testículos. La túnica albugínea es la
capa externa del testículo y no tiene capacidad de distensión. En el
interior de la túnica se encuentran los túbulos seminíferos. El tes-
tículo recibe su irrigación desde el polo superior a través del cordón
espermático. Además del conducto deferente, el cordón contiene
tres fuentes separadas de flujo sanguíneo arterial: la arteria testicu-
lar, que es rama de la aorta por debajo de la arteria renal, la arteria
cremastérica y la arteria del conducto deferente. La interrupción
del flujo de una de estas arterias durante la vasectomía o cirugía
inguinal no ocasiona isquemia testicular. Algunos niños nacen con
un testículo abdominal no descendido. A menudo es difícil obtener
la longitud suficiente para colocar los testículos en el escroto. En
estos casos, la arteria testicular se liga en una operación de primera
etapa y luego se traslada al escroto en un segundo procedimiento
(orquidopexia de Fowler-Stephens). La mayor parte de estos tes-
tículos conservan la viabilidad gracias a los vasos colaterales. Sin
embargo, si un paciente se sometió antes a un procedimiento de
Fowler-Stephens, cualquier manipulación de la vasculatura colate-
ral durante la cirugía inguinal puede comprometer el testículo. El
drenaje venoso es paralelo a la irrigación arterial, salvo que la vena
gonadal izquierda drena en la vena renal en lugar de la vena cava.
La dilatación de las venas espermáticas se llama varicocele y
puede ser palpable cuando el paciente está de pie o con la maniobra
de Valsalva. No requiere tratamiento, a menos que cause molestia,
se descubra en un estudio de infertilidad o se encuentre en niños.
TUMORES UROLÓGICOS MALIGNOS
Cáncer vesical
La forma más frecuente de cáncer vesical en Estados Unidos es el
carcinoma urotelial. El consumo de tabaco es el factor de riesgo
más frecuente, seguido por la exposición laboral a varios mate-
riales carcinógenos, como el material del escape de automóviles
o solventes industriales. Sin embargo, muchos pacientes desarro-
llan cáncer vesical sin tener riesgos identificables.1 Otras formas
de cáncer vesical, como el adenocarcinoma y el carcinoma epi-
dermoide, ocurren en poblaciones de pacientes distintivas. Los
pacientes con irritación crónica por catéteres, cálculos vesicales o
esquistosomosis tienen riesgo de la variante epidermoide, mientras
que aquéllos con remanentes del uraco o extrofia vesical tienen
mayor riesgo de adenocarcinoma. Sin embargo, la variante histo-
lógica mencionada no debe confundirse con el carcinoma urotelial
con una transformación variante.
El cáncer vesical puede clasificarse en invasivo y no inva-
sivo. El tratamiento del carcinoma urotelial varía mucho, según el
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grado de invasión. El primer paso es la resección transuretral completa 1653
del tumor vesical, que permite la estadificación del mismo. Si es
posible, el tumor debe extirparse por completo, además de obtener
una muestra de la pared muscular de la vejiga subyacente a la neo-
plasia. Se practica un examen bajo anestesia a todos los pacientes
con tumores vesicales recién diagnosticados. Este examen ayuda
a determinar el estadio clínico y si la vejiga está fijada a estructu-
ras adyacentes. Las imágenes radiográficas de la mayor parte de
los tumores vesicales aportan poco para establecer la presencia,
grado o tamaño/etapa del tumor. Sin embargo, en presencia de un
tumor vesical conocido, la hidronefrosis unilateral o bilateral es
CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
un signo ominoso de enfermedad local avanzada (al menos cán-
cer vesical con invasión muscular).2 Las imágenes por tomografía
computarizada (CT, computed tomography) proporcionan infor-
mación valiosa sobre el compromiso metastásico de los ganglios
linfáticos pélvicos, hígado o pulmones. Según los datos históricos,
en 25% de los pacientes con CT preoperatoria sin evidencia de
diseminación linfática se encuentra compromiso de los ganglios
linfáticos durante la cistectomía radical y la linfadenectomía pél-
vica. La combinación de la tomografía por emisión de positrones
(PET, positron emission tomography)-CT surgió como una moda-
lidad imagenológica útil para reducir al mínimo esta tasa a 5% o
10%. Para los pacientes con invasión del músculo vesical (T2), la
cistectomía inmediata (en los 3 meses siguientes al diagnóstico)
con disección ampliada de ganglios linfáticos ofrece la mejor
1 oportunidad de supervivencia. Además, los cirujanos deben
enviar especímenes de ganglios linfáticos en paquetes separados
y no en bloque como un esfuerzo para aumentar el rendimiento
ganglionar. La curación de largo plazo obtenida hoy en día entre
los pacientes con enfermedad localizada, desde el punto de vista
clínico, no ha cambiado en los últimos 20 años.3 La adición de
quimioterapia neoadyuvante o adyuvante en los sujetos sin dise-
minación metastásica discernible tiene cada vez más aceptación y
no proporciona un beneficio para la supervivencia.4 Los pacientes
con compromiso ganglionar limitado pueden curarse con la cirugía
sola, pero aquellos con compromiso extenso de ganglios linfáticos
tienen un mal pronóstico.
Los pacientes tienen múltiples opciones para reconstrucción,
incluyen derivaciones urinarias continentes y no continentes. La
neovejiga ortotópica surgió como una técnica favorecida para deri-
vación urinaria en pacientes sin compromiso uretral. Este tipo de
derivación implica la destubularización de un segmento de intestino,
casi siempre del íleon distal, que luego se transforma en un saco que
se anastomosa con la parte proximal de la uretra (neovejiga) o con la
piel (derivación cutánea continente). La destubularización reduce
la presión de llenado dentro del saco, lo que mejora la capacidad de
almacenamiento urinario. En el caso de una neovejiga, el esfínter
externo permanece intacto y la micción se logra mediante la relaja-
ción del esfínter y la maniobra de Valsalva. En caso de una deriva-
ción urinaria continente, los pacientes obtienen continencia al usar
un segmento de intestino (apéndice o intestino delgado con reduc-
ción de calibre) que tenga una proporción grande entre la longitud
y la luz. La derivación más frecuente es el conducto ileal, no conti-
nente, en la que un segmento del íleon distal se aísla y un extremo se
exterioriza a través de la pared abdominal como una urostomía. Los
conductos ileales son preferibles para la insuficiencia renal porque
la orina no se “almacena” y por lo tanto, tiene menor tiempo de con-
tacto con la superficie absorbente del segmento ileal. Los conductos
también se usan cuando no es posible extirpar la vejiga, pero la deri-
vación urinaria es necesaria a causa de hemorragia intratable, dolor
intenso durante la micción e hidronefrosis. Todos los segmentos
de intestino usados tienen ventajas y complicaciones inherentes.
Los pacientes con cáncer vesical sin invasión muscular (limi-
tado a la mucosa o submucosa vesical) pueden tratarse con resec-
ción transuretral sola y quimioterapia/inmunoterapia intravesical
adyuvante (instilada en la vejiga). El uso de fármacos intravesica-
1654 les es crucial, ya que los pacientes con cáncer vesical sin invasión
muscular tienen riesgo de recurrencia y progresión tumorales. El
grado de malignidad tumoral es de extrema importancia al valorar
el riesgo de progresión de la enfermedad. Aquellos pacientes con
enfermedad de alta malignidad o tumores recurrentes pueden reci-
bir tratamiento con fármacos intravesicales como bacilo de Calme-
tte-Guérin o mitomicina C. Tales fármacos disminuyen el riesgo
de progresión y recurrencia al inducir una respuesta inmunitaria
antitumoral eficaz en el caso del bacilo de Calmette-Guérin y a
través de citotoxicidad directa en el caso de la mitomicina C. Aque-
llos pacientes con alto riesgo de progresión en los cuales fracasó
el tratamiento conservador deben ser sometidos a cistectomía. La
PARTE II

recurrencia es bastante común en la porción proximal de las vías

urinarias y por lo tanto debe llevarse a cabo vigilancia con pielo-
grafía retrógrada o urografía por CT.
Tratamiento quirúrgico y complicaciones. El acceso quirúr-
gico típico para la cistectomía es una incisión infraumbilical en
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

la línea media, que inicie justo por arriba de la cicatriz umbilical

hasta la sínfisis del pubis. Esto permite la exposición adecuada del
contenido pélvico, los vasos iliacos y la porción inferior de la cavi-
dad abdominal. El peritoneo entre el ligamento umbilical medio
(residuo del uraco) también se incluye en la pieza quirúrgica. En
varones la próstata se extirpa junto con la vejiga. En mujeres se
extirpan el útero, ovarios (en posmenopáusicas) y la pared anterior
de la vagina junto con la vejiga. Puede conservarse la vagina, lo
que depende de la ubicación y extensión del tumor, pero se acom-
paña de mayor hemorragia transoperatoria. Las técnicas robóticas
para cistectomía se usan cada vez más, pero la derivación urinaria
todavía se practica mediante técnica abierta. Los beneficios de la
porción robótica del procedimiento son reducción de la hemorra-
gia durante la disección pélvica (por el neumoperitoneo) y acor-
tamiento del periodo con el abdomen abierto. Sin embargo, la
evidencia reciente (estudios con asignación al azar y grupo testigo
de cistectomía radical abierta en comparación con la asistida por
robot) no muestra diferencia alguna en la eficacia oncológica ni en
las tasas de complicaciones.
Las complicaciones de la cirugía para cáncer vesical incluyen
perforación vesical durante la resección transuretral del tumor vesi-
cal, lo que requiere drenaje por catéter por varios días, si es pequeña
(frecuente) o reparación abierta si la perforación es grande e intrape-
ritoneal (poco común). La cistectomía y la derivación urinaria pueden
causar íleo prolongado, obstrucción intestinal, fuga en la anastomosis
intestinal, fuga de orina o lesión rectal. Una fuga urinaria en las anas-
tomosis ureteroileales es causa frecuente de íleo, urinoma intraabdo-
minal, formación de absceso y dehiscencia de herida. La trombosis
venosa profunda es frecuente después de la cistectomía5 debido a la
edad avanzada de la mayoría de los pacientes; la proximidad de las
venas iliacas al sitio de resección y disección de ganglios linfáticos; y
presencia de malignidad. La embolia pulmonar es una de las princi-
pales causas de muerte en el periodo posoperatorio de la cistectomía
radical. La utilidad de la heparina subcutánea en el periodo periope-
ratorio reduce el riesgo de tromboembolia venosa.
Cáncer testicular
El cáncer testicular es el tumor sólido más común en varones entre
15 y 35 años de edad.6 La mayor parte de los varones se diagnos-
tica con una tumoración asintomática que aumenta de tamaño en
forma progresiva (fig. 40-1). Un factor de riesgo importante para el
desarrollo de cáncer testicular es la criptorquidia. Persiste el debate
con respecto a si la intervención quirúrgica temprana para llevar los
testículos a las bolsas escrotales altera el riesgo a futuro de cáncer;
se acepta que el tratamiento quirúrgico facilita la vigilancia en caso
de desarrollo de una tumoración testicular.
La mayor parte de las neoplasias se originan de las células
germinativas, aunque los tumores de células no germinativas se
originan de las células de Leydig o de Sertoli. Los tumores de célu-
las no germinativas son poco comunes y por lo general siguen una
Figura 40-1. Cáncer testicular. Los pacientes a menudo se presentan
con enfermedad avanzada a pesar del crecimiento escrotal por varios
meses.
evolución más benigna. Los cánceres de células germinativas se
clasifican en formas seminomatosa y no seminomatosa, las cuales
tienen diferentes algoritmos terapéuticos.
Como casi todas las masas sólidas testiculares son cancerosas,
cualquier masa observada en la exploración física o documentada
en la ecografía es maligna hasta que se demuestre lo contrario. Los
estudios iniciales deben incluir marcadores tumorales, que inclu-
yen fetoproteína α, gonadotropina coriónica humana β y deshidro-
genasa láctica. Las cifras elevadas de marcadores tumorales son
casi exclusivas de los tumores de células germinales no semino-
matosos, aunque hasta 10% de los pacientes con seminomas loca-
lizados y 25% de aquellos con seminomas metastásicos tienen un
aumento leve de la gonadotropina coriónica humana β. Es preciso
obtener imágenes torácicas y abdominales para buscar evidencia
de metástasis. El sitio de diseminación más frecuente son los gan-
glios linfáticos retroperitoneales que se extienden desde los vasos
iliacos primitivos hasta los vasos renales y deben obtenerse imá-
genes abdominales en todos los pacientes. La biopsia percutánea
de masas testiculares no se realiza por a) el riesgo de siembra en la
pared escrotal; b) cambio del drenaje linfático retroperitoneal natu-
ral del testículo (porque los testículos tienen un patrón de drenaje
linfático muy predecible), y c) la propensión de la masa testicular
a ser cancerosa. En casos con sospecha de metástasis al testículo,
se recomienda una biopsia testicular mediante la exposición del
testículo a través del conducto inguinal. El linfoma (sobre todo
en los ancianos) puede afectar uno o ambos testículos. A menudo
hay evidencia de linfoma en otras partes del cuerpo, aunque puede
haber recaídas aisladas en los testículos.
Incluso en ausencia de ganglios linfáticos crecidos en la CT
(etapa I), a menudo existen micrometástasis ocultas (30% de los
casos), por lo que se ofrecen cirugía, radiación o quimioterapia
adyuvantes. Sin embargo, los protocolos de vigilancia activa
2 se usan cada vez más para seminomas y tumores no semino-
matosos. La disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales
(RPLND, retroperitoneal lymph node disection) puede ser curativa
si el compromiso ganglionar es limitado y se prefiere en lugar del

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tratamiento adyuvante en pacientes con tumores no seminomatosos 1655
en etapa I. Otra opción para los pacientes con tumores no seminoma-
tosos en etapa I es recibir dos ciclos de quimioterapia. El seminoma
puro tiene una sensibilidad extrema a la radiación y la enfermedad
en etapas I, IIa y IIb puede tratarse con radiación de haz externo
dirigida a los ganglios retroperitoneales. Sin embargo, se observó
que en el seminoma en etapa I, una dosis única de carboplatino es
tan eficaz como la radioterapia. En caso de enfermedad diseminada
o ganglios linfáticos voluminosos, el mejor tratamiento para ambas
formas de tumores de células germinales es con cuatro ciclos de
quimioterapia. Sin embargo, el teratoma con frecuencia es un com-

ponente de las metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales y
no responde a la quimioterapia o radioterapia y puede mostrar dege-
neración maligna agresiva. La RPLND después de quimioterapia
para tumores residuales puede ser difícil. Las metástasis grandes
y voluminosas pueden rodear los grandes vasos y en ocasiones es
necesaria la colocación de injertos vasculares para la resección.
Tratamiento quirúrgico y complicaciones. Para la orquidec-
tomía se realiza una incisión inguinal sobre el anillo externo y se
prolonga en sentido lateral sobre el anillo interno. Es importante no
perforar la piel escrotal durante la orquidectomía, por temor (casi
del todo teórico) de alterar el drenaje linfático del testículo. Para
la RPLND, por lo general se realiza una incisión medial desde la
apófisis xifoides hasta la cicatriz umbilical en la mayoría de los
pacientes con enfermedad en etapa I. Si esto se practica por la pre-
sencia de un tumor residual después de la quimioterapia, la incisión
se prolonga hasta la sínfisis del pubis. El uso de RPLND con asis-
tencia robótica rara vez se usa para las neoplasias no seminoma-
tosas en etapa I, aunque con la demanda creciente de la cirugía de
mínima invasión, se esperaría que la aceptaran con gusto quienes
desean evitar una incisión grande, pero no están interesados en la
vigilancia activa ni en la quimioterapia sistémica.
Las complicaciones de la cirugía para cáncer testicular inclu-
yen el desarrollo de un hematoma escrotal, que puede prevenirse
con la hemostasia meticulosa. Las complicaciones después de la
RPLND incluyen obstrucción intestinal; hemorragia excesiva,
sobre todo de las venas lumbares retrocavales; y ascitis quilosa. Los
pacientes que se someten a RPLND bilateral completa a menudo
sufren disfunción eyaculatoria por la interrupción de las fibras ner-
viosas simpáticas posganglionares descendentes que participan en la
emisión del semen. Por esta razón, se desarrollaron plantillas dere-
cha e izquierda que limitan la disección bilateral (sobre todo debajo
de la arteria mesentérica inferior) y conservan algunos de estos ner-
vios, con riesgo bajo de dejar residuos cancerosos microscópicos.7
CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
Figura 40-2. Quiste renal complejo. Riñón derecho con un quiste
renal tipo 3 de Bosniak. Obsérvese el reforzamiento de los tabiques
(flecha). Este quiste se extirpó y el estudio histopatológico reportó ade-
nocarcinoma renal papilar de alta malignidad.
Cáncer renal
El adenocarcinoma renal (RCC, renal cell carcinoma) es un tumor
maligno del epitelio renal que puede originarse en cualquier compo-
nente de la nefrona (fig. 40-2). En 2012 hubo más de 64 000 casos
nuevos en Estados Unidos, con más de 13 000 muertes.8 Con el uso
difundido de los estudios de imagen para muchos síntomas, el cambio
de etapa ha aumentado la incidencia de tumoraciones renales peque-
ñas.9 Algo sorprendente es que esto no ha disminuido las tasas de
mortalidad. Varios subtipos histológicos incluyen formas de células
claras, papilares (tipos I y II), cromófoba, de túbulo colector y no
clasificado. Las formas de túbulo colector y la no clasificada tienen
mal pronóstico y no suelen responder al tratamiento sistémico. Las
lesiones benignas, frecuentes en presencia de una tumoración renal
pequeña, incluyen los oncocitomas y angiomiolipomas. Los tumores
renales suelen ser sólidos, pero también pueden ser quísticos. Los
quistes simples son muy comunes y no son malignos, pero los quistes
complejos pueden ser malignos. La clasificación de Bosniak se basa
en el grado de tabicación, calcificación y reforzamiento y se utiliza
para valorar la probabilidad de cáncer (cuadro 40-1).10
La mayor parte de los casos de adenocarcinoma renal son
esporádicos, pero se han descrito varias formas hereditarias. Estos

Cuadro 40-1
Clasificación de Bosniak de los quistes renales por tomografía computarizada
CATEGORÍA DESCRIPCIÓN RIESGO DE MALIGNIDAD/TRATAMIENTO
I Quiste de pared delgada con densidad similar a la del agua sin tabicaciones o 0%/no quirúrgico
calcificaciones
II Quistes de pared delgada con pocos tabiques delgados que pueden contener 0%/no quirúrgico
calcificaciones finas o de espesor muy limitado. También incluye quistes
homogéneos hiperdensos de menos de 3 cm
II F Múltiples tabiques delgados o ligeramente engrosados sin reforzamiento Cercano a 5%/deben vigilarse en busca
mensurable. Pueden contener calcificaciones nodulares. También incluye de progresión
los quistes hiperdensos de más de 3 cm
III Paredes irregulares o engrosamiento uniforme o tabiques con reforzamiento Cercano a 50%/quirúrgico
mensurable
IV Igual que III, pero con reforzamiento de los componentes sólidos Casi 100%/quirúrgico
Adaptado con autorización de Israel GM, Bosniak MA: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 2005;66:484. Copyright Elsevier.

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1656
PARTE II
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
Figura 40-3. Enfermedad de von Hippel-Lindau. La CT de un
paciente con enfermedad de von Hippel-Lindau y tumores renales bila-
terales que muestra un predominio intrarrenal. Obsérvense los numerosos
quistes en la cabeza del páncreas (flecha).
síndromes con frecuencia incluyen mutaciones germinativas en un
gen supresor de tumor. La enfermedad de von Hippel-Lindau se
asocia con múltiples tumores, lo que incluye adenocarcinoma renal
de células claras (fig. 40-3). El gen participante, vhl, con frecuencia
también sufre mutación o hipermetilación en el adenocarcinoma
renal esporádico.11 Otras formas poco comunes incluyen el sín-
drome de Birt-Hogg-Dubé en donde los pacientes tienen oncoci-
tomas o tumores cromófobos. Los pacientes con adenocarcinoma
renal papilar hereditario y leiomiomatosis hereditaria desarrollan
adenocarcinoma renal papilar.
Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios lin-
fáticos retroperitoneales y pulmones, pero sitios de diseminación
comunes incluyen hígado, hueso y cerebro. Hasta 20 a 30% de
los pacientes pueden presentar enfermedad metastásica, en cuyo
caso la cirugía de citorreducción puede mejorar la supervivencia,
como se ha demostrado en estudios clínicos con asignación al azar
y grupo testigo.12,13 Los pacientes con cualquier tumoración renal,
excepto las pequeñas, deben ser sometidos a estudios en busca de
enfermedad metastásica, lo que incluye CT de tórax, gammagrafía
ósea y pruebas de función hepática.
Los pacientes con enfermedad localizada pueden curarse con
nefrectomía parcial o radical (fig. 40-4). La eficacia oncológica
de la nefrectomía parcial (con conservación de nefronas) parece
Figura 40-4. Nefrectomía parcial. Riñón después de la resección par-
cial de una tumoración renal pequeña. Obsérvese el sistema colector
visible en la base del defecto (flecha).
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ser similar a la de la nefrectomía radical. Sin embargo, aquellos
pacientes con tumores grandes o de ubicación más central pueden
encontrarse en mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas. La
cirugía con conservación de nefronas debe considerarse en todo
paciente, si es factible, porque aquellos individuos sometidos a
nefrectomía radical se encuentran en riesgo de nefropatía crónica
a futuro.14 La falta de daño por nefrectomía por cáncer se ha extra-
polado al hecho de que los donadores de riñón no desarrollan de
manera sistemática insuficiencia renal. Sin embargo, un donador
de riñón pertenece a un selecto grupo y los pacientes con tumores
renales por lo común son de edad avanzada y tienen enfermedades
asociadas. Además, el riesgo de adenocarcinoma renal contralateral
es de 2 a 3% en la mayor parte de las series15 y una nefrectomía
parcial puede evitar la necesidad a futuro de diálisis en caso de
tumor en el riñón contralateral. Aunque siempre se debe pugnar
por conservar la mayor cantidad de nefronas posible, no hay
3 evidencia de nivel I que apoye el uso de la nefrectomía parcial
sobre la radical para pacientes con tumoraciones renales pequeñas.
Las técnicas de mínima invasión para cirugía renal han cam-
biado mucho el campo del cáncer renal. La cirugía renal lapa-
roscópica y laparoscópica con asistencia robótica permite una
convalecencia más corta y reduce los requerimientos de narcóticos.
Aunque la nefrectomía parcial laparoscópica es difícil y sólo la
realizan cirujanos expertos por su elevada tasa de complicaciones,
el advenimiento de la cirugía con asistencia robótica ha cam-
biado el panorama. Ahora, los cirujanos son capaces de realizar
suturas intracorpóreas con mucha mayor facilidad. Las técnicas
de ablación, como la crioablación y ablación por radiofrecuencia
también son alternativas populares, sobre todo para pacientes que
no son elegibles para cirugía. Sin embargo, todavía se desconocen
los resultados de largo plazo con estas técnicas, por su desarro-
llo reciente. La vigilancia activa es otra alternativa viable para los
tumores renales pequeños, sobre todo en pacientes con morbilidad
múltiple o edad avanzada. La mayor parte de los tumores renales
pequeños son de baja malignidad, con tasa de crecimiento lento y
la evolución a la enfermedad metastásica es muy rara después del
seguimiento limitado por dos a tres años.16
Hasta 10% de adenocarcinomas renales invaden la luz de la
vena renal o cava. El grado de extensión venosa afecta directa-
mente el acceso quirúrgico. Los pacientes con trombos debajo del
nivel del hígado pueden tratarse con pinzamiento transversal por
arriba y por abajo del trombo y extracción del mismo a través de
una incisión en la vena cava en el punto de inserción de la vena
renal (fig. 40-5A). Por lo común el trombo no se adhiere a la pared
del vaso. Sin embargo, el pinzamiento transversal de la vena cava
por arriba de las venas hepáticas puede reducir notablemente la
precarga cardiaca y por lo tanto a menudo es necesario llevar a cabo
técnicas de derivación. Para trombos por arriba de la vena hepática
suele ser necesario un tratamiento multidisciplinario con derivación
cardiopulmonar o derivación venovenosa. En casos de invasión de
la pared de la vena cava o de la aurícula, con el fin de obtener
un campo quirúrgico exangüe, puede utilizarse el paro circulatorio
profundo con hipotermia. La embolización por trombos de tumor
hacia la arteria pulmonar es una complicación poco común pero
conocida durante estos casos y se asocia con altas tasas de morta-
lidad (fig. 40-5B). Para casos con trombos tumorales extensos, la
ecocardiografía transesofágica transoperatoria debe considerarse
para vigilancia y valoración de posibles trombos tumorales. Si ocu-
rre embolización, una esternotomía con derivación cardiopulmonar
y extracción del trombo puede salvar la vida del paciente.
Los pacientes sometidos a resección de una tumoración
renal localizada se encuentran en riesgo sustancial de recurrencias
a futuro. Se han identificado muchas características que son de
importancia pronóstica, pero las más aceptadas incluyen la etapa,
grado y tamaño del tumor, de las cuales cada una ejerce un efecto
independiente sobre la recurrencia. Las recurrencias solitarias ais-
 1657

CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
A B
Figura 40-5. Trombo en la vena cava inferior. A. La imagen por CT con múltiples detectores muestra un trombo tumoral que se extiende por arriba
del diafragma (flecha) que se origina de una tumoración en el riñón derecho. B. Extirpación en bloque de una tumoración renal derecha diferente
con un trombo tumoral que se extendió a la arteria pulmonar. El paciente sigue vivo seis años después de la operación.

ladas, ya sean locales o a distancia, pueden ser extirpadas con tasas
de supervivencia a largo plazo sin enfermedad cercanas a 50%.17
Tratamiento quirúrgico y complicaciones. La nefrectomía, ya
sea parcial o radical, puede realizarse a través de varios accesos
quirúrgicos. Las incisiones en el flanco, a nivel de la undécima
o duodécima costilla desde la línea axilar anterior hasta el borde
externo del músculo recto del abdomen proporcionan acceso a los
riñones sin penetrar a la cavidad peritoneal. Sin embargo, con frecuen-
cia se penetra la cavidad pleural. Si la pleurotomía es pequeña, por
lo común se cierra sin la necesidad de sonda de toracostomía. El
acceso subcostal anterior también se utiliza en casos de nefrec-
tomía. No existe el riesgo de perforación pleural, pero esta inci-
sión es transperitoneal, de forma que es probable el íleo. Ahora
es frecuente la nefrectomía laparoscópica y la nefrectomía parcial
laparoscópica con asistencia robótica tiene un sitio cada vez mayor
en el tratamiento de los tumores renales pequeños. Para tumores
grandes, en particular del lado derecho, donde el hígado dificulta
la exposición del tumor, los accesos toracoabdominales pueden ser
de gran utilidad. En tales casos se realiza una incisión en el flanco
al nivel de la décima costilla y se continúa en dirección anterior y
posterior más allá de la incisión típica en el flanco. Se penetran de
manera intencionada las cavidades torácica y abdominal para lle-
var al máximo la exposición y se divide parcialmente el diafragma
en forma circunferencial, lo que permite la separación del hígado en
dirección cefálica. En el posoperatorio se coloca una sonda de tora-
costomía. La glándula suprarrenal no se extirpa de manera sistemá-
tica a menos que el tumor muestre adherencia a la misma. Se carece
de información con respecto a los beneficios de la disección de
ganglios linfáticos cuando éstos son macroscópicamente normales.
Las complicaciones de la nefrectomía radical incluyen hemo-
rragia, neumotórax, lesión esplénica, lesión hepática y lesión de la
cola del páncreas. La nefrectomía parcial ha incrementado el riesgo
de hemorragia tardía y fístula urinaria. El íleo no es común cuando
no se penetra a la cavidad peritoneal.
Cáncer prostático
El cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común en los varo-
nes, con una incidencia en Estados Unidos de aproximadamente
200 000 casos por año. La detección anual, consistente en tacto
rectal y antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific anti-
gen) en suero ha sido tema de debate intenso. La U.S. Preventive
Services Task Force desaconseja el uso habitual de la detección de
cáncer prostático. La American Urological Association recomienda
la detección en los varones de 55 a 69 años de edad. Los pacientes
de ascendencia afroamericana y aquellos con antecedente fami-
liar de cáncer prostático deben considerarse para la detección a una
edad más temprana (desde los 40 años). Los varones con resultado
anormal en el tacto rectal o con elevación en las concentraciones
de PSA tienen indicación para biopsia prostática a fin de establecer
si existe la enfermedad. Con el advenimiento de la detección con
PSA, el cáncer prostático ha experimentado una migración en las
etapas, pues hoy en día la mayor parte de los casos se descubren en
forma de enfermedad local confinada a la próstata. La mayoría de
los pacientes con cáncer prostático no fallecen por la enfermedad
en los siguientes 10 a 15 años, ya sea que reciban o no tratamiento
al momento del diagnóstico. Sin embargo, aquellos sometidos a tra-
tamiento inicial tienen mejor supervivencia específica por cáncer.18
El cáncer prostático se clasifica con base en el sistema de
Gleason.19 Se asignan calificaciones primaria y secundaria con base
en los patrones histológicos más comunes y el segundo más común.
Los grados van de 1 para el tumor bien diferenciado a 5 para los
tumores menos diferenciados. Se añaden grados a la calificación de
Gleason. En la práctica actual, casi nunca se asignan calificaciones
por debajo de 6. Para valorar la probabilidad de que el cáncer sea

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1658 localizado, localmente avanzado o metastásico se toman en consi-
deración la calificación de Gleason, la concentración preoperatoria
de PSA y el tacto rectal. El cáncer prostático con calificaciones
altas (8 a 10) o concentraciones elevadas de PSA (> 20) tienen una
probabilidad mucho mayor de diseminación, a menudo en forma de
micrometástasis. Después del tratamiento definitivo, el incremento
en las concentraciones de PSA indican cáncer recurrente.
El sitio más común de diseminación de cáncer prostático son
los ganglios linfáticos pélvicos y hueso. Para pacientes con enfer-
medad de alto riesgo según la etapa clínica, grado de malignidad
observado en la biopsia y concentración de PSA, la estadificación
incluye gammagrama óseo y CT para buscar metástasis óseas o
PARTE II
linfadenopatía pélvica. Existen muchas opciones terapéuticas para
varones con enfermedad localizada, como la prostatectomía radical
(técnicas retropúbica, perineal o laparoscópica con asistencia robó-
tica), braquiterapia y radioterapia con haz externo. Para la enfer-
medad de bajo riesgo, la eficacia de cada modalidad terapéutica
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
parece ser similar. Para la enfermedad de bajo riesgo puede llevarse
a cabo la prostatectomía radical con conservación unilateral o bila-
teral de los nervios cavernosos para limitar la disfunción eréctil
posoperatoria. Para la enfermedad de alto riesgo, puede llevarse a
cabo la cirugía sin conservación de los nervios o la radioterapia de
haz externo con la adición de tratamiento de privación de andró-
genos. La morbilidad asociada con cada opción terapéutica difiere
y es importante analizar los efectos secundarios con los pacientes.
Después de la radioterapia son comunes los síntomas de irritación
miccional y durante la defecación; la disfunción eréctil es un efecto
secundario tardío. La prostatectomía radical se asocia con inconti-
nencia temprana y disfunción eréctil (dependiendo de la conserva-
ción de nervios). La incontinencia mejora de manera significativa
con el paso del tiempo; menos de 1% de los varones operados por
cirujanos expertos sufren problemas graves a largo plazo con el
control urinario. De la misma forma, la disfunción eréctil mejora
con el paso del tiempo. La mayor parte de varones menores de 55
años de edad recupera la función eréctil, a menudo con el auxilio
de fármacos orales, si se conservaron ambos nervios cavernosos.20
Los varones de edad avanzada o aquellos con conservación de un
nervio o ninguno tienen tasas bajas de función eréctil.
La vigilancia activa surgió como una opción segura y viable
para los varones en los que se anticipa una supervivencia < 10 años,
que tienen calificación de Gleason baja (6), con enfermedad en etapa
temprana (cT1c) y con enfermedad de bajo volumen, según la biop-
sia. Los pacientes deben vigilarse de cerca con tacto rectal, análisis
de PSA y biopsia repetida después de uno o dos años para valorar
la posible progresión de la enfermedad. Una vez que el cáncer de
próstata se disemina, ya no es curable. Existen fármacos que reducen
la concentración sérica de testosterona o antagonizan el receptor de
andrógenos y pueden controlar la enfermedad, a menudo por años,
pero el cáncer siempre se vuelve resistente a este tratamiento. No
obstante, los pacientes con cáncer prostático incurable pueden vivir
muchos años y una gran cantidad muere por causas distintas al cáncer.
Técnica quirúrgica y complicaciones. La técnica para la prosta-
tectomía retropúbica radical abierta emplea una incisión en la línea
media, desde la sínfisis del pubis hasta unos 5 cm por debajo de la
cicatriz umbilical. No se penetra al peritoneo. Se extirpan los gan-
glios linfáticos entre la vena iliaca externa y los vasos obturadores
a ambos lados, aunque esto puede omitirse en casos con muy baja
probabilidad de compromiso. Algunos realizan de manera regular
una disección más amplia que mejora la estadificación, aunque no
es seguro que se obtenga algún beneficio terapéutico. Los nervios
cavernosos están en posición posterolateral inmediata a la cápsula
prostática. Pueden respetarse si no es probable que el cáncer penetre
la cápsula de ese lado, lo que depende de parámetros preoperatorios
como los resultados de la biopsia, PSA y hallazgos en la explora-
ción física. La prostatectomía radical laparoscópica con asistencia
robótica ya sustituyó a la prostatectomía laparoscópica a causa de
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la curva de aprendizaje y la mayor facilidad a causa de la sutura
intracorpórea. Los beneficios sobre la prostatectomía retropúbica
abierta incluyen menor hemorragia transoperatoria y convalecen-
cia más corta. Algunos indican que se recupera la continencia en
menos tiempo y las tasas de ED son más bajas, pero estos resulta-
dos todavía no tienen una demostración amplia.
Las complicaciones de la prostatectomía dependen del acceso.
El acceso retropúbico puede ocasionar fístulas urinarias, linfocele y
en muy raras ocasiones, lesión rectal o de uréter. La prostatectomía
robótica utiliza un acceso transperitoneal que en ocasiones produce
íleo, en particular en casos de fístula urinaria a través de la anastomo-
sis vesicouretral. Todos los accesos conllevan un riesgo pequeño de
incontinencia urinaria y un riesgo más sustancial de disfunción eréctil.
TRAUMATISMOS
Riñón
Las lesiones renales son más comunes durante las contusiones
abdominales y explican casi 90% de las lesiones al riñón. Todo
paciente con lesiones graves por desaceleración, estado de choque
o hematuria macroscópica deben ser sometidos a estudios de ima-
gen radiográfica de los riñones. Asimismo, se somete a estudios
de imagen a los pacientes con lesiones penetrantes al flanco o al
abdomen, a menos que se encuentren inestables o que esté indicada
la exploración quirúrgica inmediata.
Las lesiones renales se clasifican con base en la extensión del
daño (cuadro 40-2). Las contusiones abdominales por lo común
se tratan en forma conservadora, en tanto que las lesiones renales
penetrantes a menudo requieren exploración. La simple extravasa-
ción urinaria no es indicación para exploración, pero está indicado
repetir los estudios de imagen si se presenta una fístula persistente
o si está indicada la colocación de una sonda de nefrostomía o
endoprótesis. Todas las lesiones vasculares grado V deben explo-
Cuadro 40-2
Escala de lesión renal de la American Association
for the Surgery of Trauma
GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN
1 Contusión Hematuria macroscópica o
microscópica con estudio de
imagen normal
Hematoma Subcapsular, no expansivo, sin lesión
del parénquima
2 Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo
confinado al retroperitoneo renal
Profundidad < 1 cm sin extravasación
de orina
3 Laceración Profundidad > 1 cm sin lesión del
sistema colector o extravasación
de orina
4 Laceración Laceración del parénquima en la
corteza, médula y sistema colector
4 Vascular Lesión de la arteria o vena renal
principal con hemorragia contenida
5 Laceración Destrucción completa del riñón
5 Laceración Avulsión del hilio renal con
desvascularización renal
Adaptado con autorización de Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al.:
Organ injury scaling. Surg Clin North Am. 75:293, 1995. Copyright Elsevier.

A o absceso perirrenal con tratamiento percutáneo o
B La exploración renal se inicia al controlarse el hilio renal. Aun-
Figura 40-6. Traumatismo renal cerrado después de un accidente en
bicicleta. A. CT del riñón izquierdo con varias laceraciones profundas
en el sistema colector y un hematoma perirrenal grande. Las imágenes
tardías muestran extravasación de orina. El paciente se trató en forma
conservadora, sin tratamiento quirúrgico. B. La CT 45 días después
muestra mejoría significativa en el aspecto del riñón.
rarse por medios quirúrgicos de inmediato, porque un retraso de
varias horas disminuye en gran medida la posibilidad de salvar el
riñón. Las lesiones renales graves se asocian con hemorragia
4 significativa, pero los pacientes que se encuentran estables
o sin hematoma pulsátil o en expansión pueden tratarse sólo con
observación. Incluso en manos expertas, existe un riesgo signifi-
cativo de pérdida renal durante la intervención quirúrgica y debe
considerarse esta posibilidad antes de abrir el retroperitoneo; la
mayor parte de las lesiones grado IV puede tratarse sin intervención
quirúrgica (fig. 40-6).21 Los pacientes por lo común permanecen sin
actividad hasta que cede la hematuria. En el cuadro 40-3 se enu-
meran las indicaciones para la intervención quirúrgica en pacientes
con traumatismo renal.
Si es necesaria la exploración quirúrgica inmediata por otras
lesiones, la estadificación de la lesión renal puede llevarse a cabo en
la sala de operaciones. Si existe preocupación con respecto a la lesión
renal o la presencia de un hematoma retroperitoneal es de utilidad
una urografía intravenosa con una sola radiografía, 10 min después
de la administración del medio de contraste (2 ml/kg de medio de
contraste) para valorar la presencia de dos riñones funcionales y la
gravedad de la lesión. Si la urografía excretora es anormal o el hema-
toma es pulsátil, debe llevarse a cabo la exploración renal.
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1659
Cuadro 40-3
Indicaciones para intervención quirúrgica por traumatismo
renal
Indicaciones absolutas
1. Hemorragia persistente, que pone en riesgo la vida por
probable lesión renal
2. Avulsión del pedículo renal (lesión grado V)
3. Hematoma retroperitoneal en expansión, pulsátil o no
contenido
CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
Indicaciones relativas
1. Laceraciones grandes de la pelvis renal o avulsión de la
unión ureteropélvica
2. Lesiones pancreáticas o intestinales coexistentes
3. Fuga urinaria persistente, urinoma después de la lesión
endoscópico fallido
4. Urografía intravenosa anormal con una sola dosis de
medio de contraste, realizada en el transoperatorio
5. Segmento de parénquima renal desvitalizado con fuga
asociada de orina
6. Trombosis completa de la arteria renal de ambos riñones
o de riñón único cuando parece conservada la perfusión
renal
7. Lesión vascular renal después de tratamiento angiográfico
fallido
8. Hipertensión renovascular
Reproducido con autorización de Wiley-Blackwell. De Santucci RA, Wessells
H, Bartsch G, et al: Evaluation and management of renal injuries: Consensus
statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int. 2004:93:937.
que rara vez es necesario, el control transitorio del hilio renal puede
disminuir la necesidad de nefrectomía cuando se encuentra una
lesión grave en la exploración quirúrgica. Es necesaria la exposición
completa para valorar el grado de lesión. Se realiza desbridamiento
de todo el tejido no viable y se ligan las arterias segmentarias e
interlobulares con catgut crómico o polidioxanona de calibre 4-0.
Si hay lesión del sistema colector, se repara en este momento. Se
valora la colocación de una endoprótesis y un dren percutáneo para
prevenir la formación de urinoma. Una lesión vascular parcial a
la arteria o vena renal puede repararse con polipropileno de 5-0 o
6-0. La lesión completa puede necesitar desbridamiento y si no se
realiza anastomosis terminoterminal puede ser necesario el injerto
vascular.
Uréter
La ubicación retroperitoneal del uréter lo protege de traumatis-
mos externos; es poco común la lesión por contusión pero puede
ocurrir con lesiones por desaceleración rápida. Puede haber lesión
por traumatismos penetrantes, pero se necesitan altos índices de
sospecha para hacer el diagnóstico apropiado. Todo traumatismo
penetrante que afecta el retroperitoneo debe ser valorado en la
inspección transoperatoria, con urografía excretora o CT. La pie-
lografía ascendente es la prueba más sensible para lesión ureteral;
si se observa sección parcial puede colocarse una endoprótesis.
Con frecuencia también se lesiona el uréter en el transoperatorio,
más a menudo en procedimientos quirúrgicos abiertos o laparos-
cópicos incluyendo histerectomía, resección colónica anterior baja
o cirugía aórtica. Los procedimientos endoscópicos como la ure-
teroscopia pueden ocasionar lesión de uréter como perforación y
avulsión.
1660 La reparación quirúrgica depende de la ubicación y extensión
de la lesión. Por lo general, una sutura mal colocada puede reti-
rarse sin consecuencias después de un periodo corto. Las lesiones
parciales pueden tratarse con reparación primaria, aunque debe
desbridarse todo el tejido desvitalizado para evitar pérdida hís-
tica y formación de urinoma. En tales situaciones deben colocarse
endoprótesis ureterales para facilitar la cicatrización sin estenosis.
Las lesiones ureterales bajas (por debajo de los vasos iliacos) se
tratan mejor con reimplante ureteral, porque la irrigación puede ser
escasa y las estenosis son más comunes con ureteroureterostomía
distal. Las lesiones de la porción media del uréter pueden tratarse
con ureteroureterostomía si es posible lograr una reparación sin
PARTE II
tensión y en bisel. Para defectos más largos, la vejiga puede
5 movilizarse y fijarse al músculo psoas. Si se requiere longitud
adicional, puede crearse un colgajo tubular de vejiga (colgajo de
Boari) con anastomosis al uréter residual. La movilización renal con
nefropexia, mediante la fijación al músculo psoas puede proporcio-
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
nar longitud adicional. En situaciones agudas rara vez son necesa-
rios los autotrasplantes, transureteroureterostomía y el uréter ileal.
Vejiga
Las lesiones vesicales pueden ocurrir por traumatismos cerrados y
penetrantes. Debe sospecharse el diagnóstico en cualquier trauma-
tismo pélvico o en la porción baja del abdomen. Las perforaciones
intraperitoneales son menos comunes que las retroperitoneales,
pero pueden observarse en casos de lesiones con vejiga llena. Las
lesiones vesicales a menudo se asocian con fracturas pélvicas y
con frecuencia ocurren en combinación con lesiones de uretra. Casi
todos los pacientes manifiestan hematuria macroscópica, aunque
en ocasiones se observa hematuria microscópica. La presentación
tardía puede asociarse con intoxicación, pero también ocurre como
consecuencia de lesiones yatrógenas. Estos pacientes a menudo tie-
nen anomalías electrolíticas y trastornos metabólicos como azo-
emia y leucocitosis por la absorción de orina. Desde el punto de
vista clínico, los pacientes presentan fiebre o íleo prolongado.
La valoración radiográfica inicia con cistografía por CT o por
fluoroscopia. Es vital evitar el llenado insuficiente, porque puede
dar origen a un estudio falso negativo. Debe administrarse una
cantidad preestablecida con base en la edad, que por lo común es
de 300 a 400 ml en adultos. La vejiga puede llenarse por medio de
gravedad, al elevar el catéter de Foley 15 cm por arriba de las ramas
del pubis. Debe administrarse material de contraste para ocupar
la capacidad natural de la vejiga. Es importante contar con una
radiografía posmiccional para valorar la persistencia de medio de
contraste, lo que sugiere perforación.
Las lesiones vesicales extraperitoneales por lo común se
tratan con drenaje con catéter por siete a 10 días. Si la explora-
ción transoperatoria se lleva a cabo por otras lesiones, puede
6 realizarse la reparación en ese momento. Para pacientes con
lesiones pélvicas que requieren instalación de material metálico, la
reparación de la rotura vesical debe hacerse al mismo tiempo. Las
lesiones vesicales intraperitoneales deben explorarse y repararse de
inmediato. Sin embargo, para casos de lesiones intraperitoneales
pasadas por alto, los pacientes a menudo evolucionan bien con el
simple drenaje con catéter. Para perforaciones grandes, después
de la reparación se recomienda la colocación de una sonda supra-
púbica, pero el catéter uretral grande es suficiente para lesiones
pequeñas. Todas las lesiones, en especial aquellas tratadas por
medios no quirúrgicos, deben vigilarse con cistografía para docu-
mentar la cicatrización antes del retiro del catéter.
Uretra
Las lesiones de la uretra pueden dividirse con base en su ubicación
en anteriores (uretra peniana y vulvar) y posteriores (membranosa
y prostática). En todo paciente con traumatismo pélvico cerrado,
sangre en el meato de la uretra, hematuria, incapacidad para orinar
o hematoma perineal debe sospecharse lesión uretral hasta demos-
booksmedicos.org
trar lo contrario. Las lesiones de la uretra se sospechan en casos
de fractura de la rama del pubis y ocurren en 10% de las lesiones
unilaterales y 20% de las bilaterales.22
La estadificación se lleva a cabo por una uretrografía retró-
grada. Este estudio puede realizarse con facilidad en la sala de
urgencias con el paciente en posición oblicua y un catéter calibre
12 F colocado en el meato de la uretra. Aplicando tracción al pene,
se introducen 30 ml de material de contraste mientras se obtiene
una radiografía durante la administración del medio de contraste.
La adición de fluoroscopia es de gran utilidad para el procedi-
miento, pero puede omitirse si no se encuentra disponible. Puede
diagnosticarse rotura parcial o completa con base en la extrava-
sación o llenado de la uretra proximal. En pacientes con lesiones
uretrales parciales puede intentarse la colocación de catéter. Aque-
llos con rotura completa deben tratarse con colocación de sonda
suprapúbica.
Las lesiones de la uretra anterior a menudo se relacionan con
lesiones por traumatismos a horcajadas y traumatismos penetran-
tes. Las lesiones de uretra anterior por traumatismos cerrados pue-
den tratarse en múltiples formas y en las publicaciones médicas
se cuenta con series pequeñas que comparan los métodos. No se
recomienda la reparación quirúrgica inmediata en situaciones agu-
das, con excepción de lesiones penetrantes de baja velocidad. Si el
paciente se encuentra estable, con formación de mínimo hematoma,
debe considerarse la reparación. En casos de defectos de 1 a 2 cm
puede llevarse a cabo el desbridamiento de la uretra, creación de
un bisel y anastomosis terminoterminal con cierre hermético. Las
lesiones grandes deben tratarse en forma diferida, porque podría ser
necesario colocar injertos o colgajos para la reparación y el éxito
puede disminuir con las infecciones. Para la mayor parte de los
casos se recomienda el drenaje con catéter. Muchos recomiendan
evitar la colocación de un catéter de uretra porque un desgarro par-
cial puede convertirse a una disección completa. Sin embargo, el
cateterismo suave realizado por un urólogo suele ser seguro. Para
las roturas completas, se recomienda la colocación de una sonda
suprapúbica; sin embargo, se desarrolla estenosis en el sitio de la
lesión.
Las lesiones uretrales posteriores por lo común son conse-
cuencia de lesiones pélvicas por aplastamiento y fuerzas de ciza-
llamiento que causan rotura de la unión prostatomembranosa. Otras
lesiones del paciente dictan el tratamiento urológico. Debe evitarse
la exploración quirúrgica abierta de la uretra por la alteración de la
anatomía, el riesgo de hemorragia y la alta probabilidad de incon-
tinencia y disfunción eréctil por lesión de los nervios adyacentes.
Puede iniciarse el tratamiento con sonda suprapúbica y reparación
tardía o con realineación primaria tardía. La alineación endoscó-
pica primaria, cuando es posible, disminuye las tasas de estenosis
sin incrementar los resultados adversos.23,24
Las estenosis de uretra pueden ser causadas por traumatismos
o trastornos inflamatorios. Se clasifican con uretrograma retrógrado
o cistouretrograma miccional (VCUG, voiding cystourethrogram).
Los pacientes con defectos cortos pueden tratarse con dilatación o
uretrotomía cistoscópica. Dependiendo de su ubicación, longitud y
gravedad, pueden ser necesarias las reparaciones abiertas. Es posi-
ble que se necesite un injerto en los defectos grandes para evitar
el acortamiento peniano significativo. En pacientes jóvenes debe
considerarse el tratamiento quirúrgico abierto para la reparación
definitiva de la estenosis, por la tendencia de las estenosis a recurrir
cuando se tratan sólo con dilatación.
Testículos
Las lesiones testiculares ocurren más a menudo con traumatismos
cerrados, cuando el testículo se comprime contra el muslo o hueso
del pubis con fuerza suficiente para romper la túnica albugínea.
Para individuos con traumatismo escrotal, la modalidad preferida
para estadificar la lesión es la ecografía, que permite valorar el flujo
sanguíneo testicular, presencia de contusiones testiculares, hema-

A B
Figura 40-7. Fractura peniana. A. Paciente con fractura peniana que se sospechó con base en la anamnesis y exploración física. Obsérvese la
ausencia de cambios de coloración, que a menudo está presente. B. Aspecto transoperatorio de la rotura bilateral de los cuerpos cavernosos (flechas)
sobre la superficie ventral del pene. La uretra, que se encuentra entre los dedos del cirujano, no sufrió lesión.
tomas intratesticulares, hematoceles o rotura de la túnica albugí-
nea. La presencia de hematoceles debe incrementar la sospecha de
rotura testicular porque la ecografía podría no detectar defectos en
la túnica albugínea en tales situaciones.25
El objetivo de la intervención quirúrgica es salvar tanto
parénquima como sea posible y evitar las complicaciones tardías
como atrofia isquémica o formación de absceso. Si no se evacua
un hematocele grande, puede ocasionar atrofia isquémica y en tales
casos debe valorarse el drenaje. La rotura de la túnica albugínea
puede repararse en forma primaria y tal vez sea necesario desbridar
el parénquima no viable. Para traumatismos penetrantes se reco-
mienda la exploración inmediata para la estadificación y reparación
precisas. Con frecuencia estas lesiones ocasionan desvasculariza-
ción grave y aparición de tejido no viable (en especial en heridas
por proyectil de arma de fuego). Aunque podría ser posible el sal-
vamento, por lo común es necesaria la orquiectomía.
Pene
Las fracturas del pene son lesiones que implican la rotura traumá-
tica de la túnica albugínea, casi siempre ocurrida durante el coito,
por lo general con la pareja femenina en la parte superior. Los
cuerpos del pene ingurgitados pueden romperse si se genera una
fuerza suficiente contra la sínfisis del pubis o perineo de la pareja
(fig. 40-7). Es probable que los varones noten un chasquido audible
inmediato y experimentan detumescencia peniana rápida. La infla-
mación se desarrolla de inmediato. Si la fascia de Buck se rompe, la
inflamación y hematoma llegan al perineo (”signo de mariposa”).
A la llegada a menudo se observa la típica apariencia del pene en
“berenjena”, aunque no siempre es así. La exploración a través de
una incisión tipo circuncisión con reparación del defecto ofrece
la mejor oportunidad de evitar la disfunción eréctil permanente y
una deformidad peniana, al tiempo que también reduce el riesgo de
infección.26 Debe realizarse un uretrograma retrógrado para descar-
tar lesión uretral al momento de la operación. Otro método consiste
en oclusión manual de la uretra en el transoperatorio al nivel de la
unión penoescrotal con inyección de azul de metileno diluido bajo
presión en el meato uretral con una jeringa unida a un catéter. En
casos de rotura uretral puede observarse salida del colorante. Si se
encuentra la lesión debe repararse la uretra teniendo cuidado de no
estrechar de manera significativa la luz uretral. Se coloca un caté-
ter de Foley por varios días después de la operación. Toda lesión
penetrante al pene debe ser sometida a exploración para reparar
cualquier lesión a los cuerpos penianos o a la uretra.
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1661
CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
URGENCIAS
Retención aguda de orina
La retención aguda de orina (AUR, acute urinary retention) puede
ocurrir en varones o mujeres y tener varias causas, aunque más
a menudo ocurre en varones con hiperplasia prostática benigna
(BPH, benign prostatic hyperplasia). Otras causas crónicas de un
mal vaciamiento vesical como neuropatía diabética, estenosis de
uretra, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson pueden oca-
sionar episodios de retención urinaria completa, a menudo cuando
ocurre distensión vesical excesiva. Esto ocurre con frecuencia en
entornos hospitalarios cuando el paciente tiene movilidad limitada
y recibe medicamentos que disminuyen la contractilidad vesical,
como opioides o anticolinérgicos. El estreñimiento, un efecto
7 secundario común de estos medicamentos puede empeorar
la retención urinaria. La hematuria significativa puede dar origen
a formación de coágulos sanguíneos, los cuales bloquean la uretra
y causan retención.
Aunque algunos pacientes que reciben dosis elevadas de nar-
cóticos o aquellos con descompensación vesical crónica pueden
no experimentar molestias, la mayor parte de los sujetos con AUR
experimentan dolor significativo. Si la retención urinaria ha durado
varios días (a menudo acompañada de incontinencia por rebosa-
miento), los pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal aguda.
El tratamiento consiste en la colocación de un catéter uretral tan
pronto como sea posible. Sin embargo, la BPH o estenosis de ure-
tra a menudo hace difícil la colocación de un catéter. Para varones
con BPH, un catéter curvado es útil para hacer avanzar la porción
angulada del mismo en la uretra prostática (fig. 40-8A). La parte
curvada (cuya posición angulada está alineada con el acceso para
inflar el globo) se mantiene a la posición de las 12 según las mane-
cillas del reloj conforme pasa a través de la uretra (fig. 40-8B).
Un error común es utilizar catéteres más pequeños para superar la
obstrucción por una próstata aumentada de tamaño. Sin embargo,
los catéteres de mayor calibre (18 a 20F) son menos flexibles y
tienen mayor probabilidad de alcanzar la vejiga en lugar de cur-
varse en la uretra prostática. Los catéteres más pequeños son útiles
para atravesar la estenosis uretral. Debe sospecharse estenosis de
uretra cuando el catéter encuentra resistencia más cerca del meato,
porque muchas estenosis ocurren en la porción distal de la uretra,
la cual es más estrecha que la porción proximal. Con el empleo de
un catéter 12 o 14F a menudo puede hacerse avanzar el catéter
hacia la vejiga. Si la colocación de un catéter no tiene éxito, debe
1662
Porción anterior
Vejiga de la próstata
Uretra
Porción posterior
de la próstata
PARTE II
A significativo en el corto plazo. Los narcóticos deben reducirse a
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
B es el método preferido, ya que reduce la probabilidad de infeccio-
Figura 40-8. Catéter curvado. A. Esquema del aspecto lateral de la
uretra prostática que muestra angulación cefálica al nivel del cuello
vesical, en el cual el catéter curvado es útil para atravesar la zona de
estenosis. B. Punta de un catéter curvado. Obsérvese la punta, la cual
siempre se dirige a las 12 según las manecillas del reloj durante la
introducción.
solicitarse una consulta urológica. El urólogo puede optar por a) usar
un cistoscopio, alambre guía y dilatadores uretrales para dilatar la
estructura y colocar una catéter con punta Counsel mediante la téc-
nica de Seldinger, o b) colocar una sonda suprapúbica a unos dos
traveses de dedo sobre la sínfisis del pubis. Respecto a la sonda
suprapúbica, primero debe realizarse una aspiración con una aguja
exploradora para localizar la vejiga y evitar el contenido abdomi-
nal, aunque es improbable la lesión intestinal con la vejiga disten-
dida que llena la pelvis. Si la causa de la retención es hematuria, a
menudo es necesario realizar irrigación continua de la vejiga para
evitar la formación de coágulos. Esto se lleva a cabo a través de
un catéter de tres vías que tiene una vía de acceso adicional para
la administración del líquido. El líquido se aplica por gravedad,
porque el uso de presiones elevadas puede ocasionar perforación
vesical si se ocluye el sitio de salida de la orina.
Deben realizarse análisis de orina porque el vaciamiento
vesical inadecuado favorece la infección. También debe valorarse
la función renal para los individuos con retención aguda de orina
al verificar las concentraciones de creatinina, cuyo incremento
sugiere que la AUR ha ocasionado disfunción renal y estos pacien-
tes se encuentran en riesgo de diuresis posobstructiva. Se vigila a
dichos sujetos en busca de diuresis excesiva, a menudo ocasionada
por diuresis osmótica por retención de desechos nitrogenados o
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por un defecto transitorio en la capacidad de concentración renal.
Deben reponerse los líquidos y electrólitos si el gasto urinario
excede 200 ml/h, en especial si se observa inestabilidad hemodi-
námica o desequilibrio electrolítico. La reposición de líquidos por
lo común se lleva a cabo con 0.5 ml de solución salina al medio
normal por cada mililitro de orina por arriba de 200 ml/h, aunque
la complementación con sodio y potasio depende del estado elec-
trolítico del paciente.
Una vez que se ha vaciado la vejiga en forma adecuada, debe
atenderse la causa de la retención de orina. Para varones con pro-
bable BPH debe iniciarse un antagonista α como tamsulosina. Aun-
que la finasterida y la dutasterida (inhibidores de la reductasa 5α)
reducen en 50% la incidencia de retención urinaria, requieren unos
cuantos meses para tener efecto y por lo tanto, no aportan un beneficio
tolerancia y es preciso tratar el estreñimiento. La compresión aguda
de la médula espinal, que se acompaña de parestesias con distribu-
ción en silla de montar, es una urgencia neurológica que amerita
consulta neuroquirúrgica u ortopédica. En la mayor parte de los
casos, excepto en las lesiones neurológicas graves, los pacientes
pueden reanudar la micción y el catéter se retira después de uno
o dos días. Se revisan el volumen residual posterior a la micción
con un dispositivo portátil de ecografía (explorador vesical) o con
cateterismo “directo” para medir la cantidad de orina residual des-
pués que el paciente ha intentado vaciar la vejiga. En pacientes
con disfunción hepática grave, el explorador vesical puede malin-
terpretar el líquido de ascitis como orina. La capacidad de orinar
en presencia de un volumen residual posterior a la micción mayor
de 200 ml preocupa por el posible desarrollo de otro episodio de
AUR. Se puede dar la opción a los pacientes de un catéter perma-
nente por unos días más con una prueba de micción subsiguiente,
o de aprender a realizar cateterismo intermitente con técnica lim-
pia (CIC, clean intermittent catheterization), en la que el paciente
introduce un catéter en la vejiga y la vacía después de intervalos
predeterminados (4 a 6 h) o después de los intentos de micción. Este
nes por un catéter permanente y puede mejorar la función vesical.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes se resisten a esta técnica.
Torsión testicular
El diagnóstico diferencial de dolor escrotal agudo incluye la torsión
testicular, que suele ocurrir en recién nacidos o adolescentes, pero
también se observa en otros grupos de edad. La irrigación al testículo
se compromete por la torsión del cordón espermático en la túnica
vaginal, lo que da origen a isquemia de epidídimo y testículo. En el
recién nacido puede ocurrir torsión extravaginal con torsión simul-
tánea de la túnica vaginal y del cordón espermático. Los factores
de riesgo para torsión testicular incluyen testículos no descendidos,
tumores testiculares y la deformidad “en badajo de campana”, con
fijación del gubernáculo del testículo a la pared escrotal.
La anamnesis es fundamental para el diagnóstico. El paciente
describe dolor de inicio súbito en el momento bien definido, con
hinchazón subsiguiente. La exploración física también revela hin-
chazón, asimetría escrotal dolorosa con testículo en posición alta.
Los niños por lo común tienen un reflejo cremastérico rápido que
suele perderse en casos de torsión. El diagnóstico se establece con
anamnesis y exploración física, pero puede confirmarse con eco-
grafía Doppler que por lo común muestra disminución del flujo
sanguíneo intratesticular en comparación con el testículo sano. Si
no se dispone con rapidez de ecografía, está indicada la exploración
quirúrgica oportuna si existe duda razonable de posible torsión.
Sin embargo, además de descartar otras enfermedades, la ecografía
puede descartar neoplasia testicular asociada, que sería indicación
para medición de marcadores tumorales séricos y de una incisión in-
guinal, más que escrotal.
Es posible salvar un testículo con la exploración quirúrgica in-
mediata. Más del 80% de los testículos puede salvarse si la cirugía
se realiza en menos de 6 h; esta tasa disminuye a < 20% conforme 1663
el tiempo aumenta a más de 12 h.27 Al momento de la operación,
8 se examina el testículo contralateral y se fija a la fascia dar-
tos para contrarrestar la posibilidad de que exista el mismo
defecto anatómico que permitió la torsión en el otro testículo. Se
hacen incisiones medial (sobre el rafe medio) o transversales bila-
terales en el escroto. Una vez que se reduce la torsión del testículo,
debe valorarse su viabilidad después de dar tiempo para que se rea-
nude el flujo sanguíneo normal. Puede valorarse el flujo sanguíneo
mediante Doppler transoperatorio o con una incisión en la túnica
vaginal para examinar si sangra. Los testículos se fijan a la fascia

CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
dartos con material de sutura no absorbible delgado en su cara medial,
lateral e inferior; antes de hacerlo se confirma con cuidado que el
cordón espermático no está torcido. Sólo si el testículo se encuentra
claramente necrótico debe realizarse una orquiectomía para evitar la
formación tardía de absceso, porque la función general del testículo
puede mejorar con conservación testicular en casos de presentación A
moderadamente tardía (15 h).28

Gangrena de Fournier
La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante de los genitales
y perineo del varón que puede progresar con rapidez y es letal si no
se trata en forma oportuna (fig. 40-9A). Se han reportado tasas de
mortalidad de 30 a 40%.29 Los factores de riesgo incluyen estenosis
de uretra, abscesos perirrectales, mala higiene perineal, diabetes,
cáncer, VIH y otros estados de inmunodepresión.30 La infección
se disemina sobre las fascias del dartos, Scarpa y Colles. Los sig-
nos clínicos incluyen fiebre, dolor escrotal y perineal e induración
de los tejidos asociados. En ocasiones las únicas manifestaciones
podrían ser celulitis, formación de escaras, áreas de necrosis, des-
camación de la piel y crepitación. El diagnóstico se establece en
gran medida con bases clínicas y con menos frecuencia por estu-
dios de laboratorio o radiográficos. El paciente por lo común des-
cribe dolor desproporcionado con los datos de la exploración física.
El desbridamiento rápido del tejido no viable y la adminis-
tración de antibióticos de amplio espectro evitan la diseminación
adicional (fig. 40-9B). Si existe daño al esfínter externo, los pacien-
tes pueden necesitar colostomía.30 Los testículos tienen irrigación
separada y por lo común no se encuentran en riesgo y no B
9 es necesaria su extirpación. Pueden sepultarse en el tejido Figura 40-9. Gangrena de Fournier. A. Piel escrotal necrótica por
subcutáneo del muslo para facilitar el tratamiento posoperatorio. gangrena de Fournier. B. Desbridamiento de tejido gangrenoso. Obsér-
Los pacientes con frecuencia requieren desbridamiento frecuente vese el desbridamiento extenso que suele ser necesario. En este caso
en quirófano. Es necesario el control estricto de la glucemia y una se extirpó el testículo derecho (el izquierdo permanece envuelto en
nutrición adecuada para facilitar la cicatrización de la herida. Los gasas), pero por lo común los testículos no se ven afectados por el
defectos hísticos grandes deben tratarse al inicio con cambios fre- proceso necrótico.
cuentes de apósitos. Las estrategias de reconstrucción incluyen
colocación de injertos cutáneos según sea necesario cuando hay
grandes defectos hísticos por el daño extenso a los tejidos. tos, abuso de cocaína, ciertos antidepresivos y nutrición parenteral
total.32-34 Si no se identifica una causa es necesario realizar un estu-
Priapismo dio diagnóstico en busca de trastornos hematológicos para descar-
El priapismo es la erección persistente por más de 4 h, no relacio- tar cánceres o discrasias sanguíneas.
nada con estimulación sexual. El priapismo se divide en dos tipos, El tratamiento del priapismo consiste en la corrección rápida
con base en la fisiopatología subyacente. El tipo más común, el de la tumefacción con la finalidad de conservar la función eréctil a
priapismo isquémico o por bajo flujo, es una urgencia médica. En futuro. La capacidad para lograr erecciones normales tiene relación
la exploración el pene es muy doloroso a la palpación y ambos directa con la duración del episodio de priapismo.30 El priapismo
cuerpos cavernosos se encuentran rígidos mientras que el glande se de bajo flujo puede confirmarse con el análisis de gases en san-
encuentra fláccido. La disminución del flujo venoso con persistencia gre peniana proveniente de los cuerpos cavernosos en los que se
del flujo arterial ocasiona incremento de la presión en el interior de demuestra hipoxia y acidosis de la sangre. El tratamiento inicial
los cuerpos cavernosos y tumefacción, lo cual es normal en el pro- puede incluir fármacos orales como seudoefedrina o baclofeno,
ceso de erección. La disminución del flujo sanguíneo arterial por pero suelen ser necesarias medidas más intensivas para lograr que
incremento de la presión intrapeniana por lo común es breve bajo la tumefacción ceda con rapidez. La introducción de una aguja de
circunstancias normales. El priapismo es en esencia un síndrome calibre grueso (núm. 18) en la cara externa de uno de los cuerpos
compartimental.30 Con la erección prolongada (priapismo) la dis- del pene permite la aspiración e irrigación de los cuerpos caverno-
minución sostenida en el flujo arterial finalmente causa hipoxia sos por la comunicación amplia entre los mismos. Puede ser necesaria
hística, acidosis y edema, lo que da origen a fibrosis a largo plazo e la inyección de fenilefrina (hasta 200 mg en 20 ml de solución
impotencia y en ocasiones a necrosis franca. Los factores de riesgo salina isotónica) en los cuerpos cavernosos. Para aquellos con drepa-
incluyen drepanocitosis o rasgo falciforme, cánceres, medicamen- nocitosis, la primera medida suele consistir en hidratación y adminis-

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1664 tración de oxígeno, porque en ocasiones es una medida exitosa en
este grupo de pacientes.35
Algunas veces es necesario realizar una derivación quirúrgica
para resolver el episodio. En primer lugar se llevan a cabo deriva-
ciones distales, que es posible realizar con rapidez en la sala de
urgencias con una aguja de biopsia por sacabocados (derivación
de Winter). Si esta medida fracasa, puede hacerse una deriva-
ción quirúrgica distal (Al-Ghorab). Tal vez sea necesario realizar
derivaciones proximales como las de Grayhack o de Quackel para
casos resistentes al tratamiento.
La otra variante, el priapismo traumático o de alto flujo es poco
común y se relaciona con traumatismos penianos o perineales que
PARTE II
dan origen a la formación de fístulas entre las arterias de los cuerpos
cavernosos y otra arteria corporal. Esta variante no es dolorosa y no
se relaciona con isquemia y puede tratarse en forma conservadora.
Muchos casos se resuelven con el paso del tiempo, aquellos que no lo
hacen pueden someterse a embolización arterial selectiva.36
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
Parafimosis
Las urgencias relacionadas con el prepucio ocurren en varones no
circuncidados. La parafimosis es un problema común y consti-
tuye una urgencia médica verdadera. Cuando el prepucio se retrae
por periodos prolongados puede sobrevenir la compresión del
glande. Esto es en particular probable en individuos hospitaliza-
dos que están confinados a la cama o que tienen alteración del
estado mental. A menudo surge edema en los genitales de pacien-
tes en decúbito por la posición declive de dicha área. Los indivi-
duos con afectación del estado de conciencia no perciben el dolor
peniano por la parafimosis, lo que ocasiona reconocimiento tardío
del problema. El retraso puede ocasionar la necrosis del pene por
isquemia.37 En ocasiones es necesario realizar bloqueos penianos,
administración de analgésicos y sedación antes de llevar a cabo la
reducción manual. Es de utilidad aplicar presión firme a la porción
distal del pene edematoso durante varios minutos. Aunque dolo-
rosa, esta reducción del edema peniano puede ser fundamental en
el éxito del procedimiento. Con los dedos se desplaza la banda de
constricción en sentido distal mientras los pulgares desplazan el
glande a su posición normal. Si no puede llevarse a cabo la reduc-
ción manual del prepucio es necesaria la intervención quirúrgica.
Pielonefritis enfisematosa
La pielonefritis enfisematosa es una infección que pone en riesgo
la vida y es consecuencia de pielonefritis complicada por microor-
ganismos productores de gas. Es una infección necrosante aguda
del riñón que ocurre en forma predominante en diabéticos.38 Los
pacientes con frecuencia acuden al médico con septicemia y ceto-
acidosis. Escherichia coli parece ser el microorganismo que con
mayor frecuencia causa esta infección.39
Los pacientes necesitan tratamiento de sostén, administración
de antibióticos intravenosos y alivio de cualquier obstrucción de las
vías urinarias. La pielonefritis enfisematosa puede subdividirse con
base en la extensión de la infección. Aquellas con gas confinadas al
parénquima renal con frecuencia pueden tratarse en forma conserva-
dora con la colocación de una sonda de nefrostomía para permitir el
drenaje del material purulento. Los pacientes con afección extensa
del tejido perirrenal podrían no responder al tratamiento conservador
y en tales casos debe valorarse la realización de nefrectomía urgente,
en particular si el paciente muestra signos de septicemia.40
INFECCIONES
Cistitis
La cistitis es una infección de la vejiga con síntomas comunes de
disuria, polaquiuria y urgencia urinaria. Es necesario el urocultivo
(105 unidades formadoras de colonias) para establecer el diagnós-
tico definitivo, aunque umbrales más bajos son significativos si la
sospecha clínica es elevada. El análisis de orina puede ayudar al
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diagnóstico, porque la esterasa de leucocitos es un marcador de
inflamación y se forman nitritos por la reducción bacteriana de nitra-
tos. Los factores de riesgo incluyen género femenino, instrumen-
tación urinaria, obstrucción urinaria, diabetes y disfunción vesical
neurológica.
Un episodio no complicado de cistitis requiere un ciclo de
antibióticos de tres días de duración. Aquellos con cistitis compli-
cada requieren administración de antibióticos por siete días y tal
vez la realización de estudios de imagen. No es necesario tratar
la bacteriuria asintomática, excepto si se encuentra en una mujer
embarazada, antes de cirugía programada de las vías urinarias o
asociada con obstrucción de vías urinarias. Los individuos someti-
dos a cirugía no urológica deben ser considerados para tratamiento,
en especial aquellos con colocación de material ortopédico o de
válvulas cardiacas.
Pielonefritis
La pielonefritis es una infección bacteriana del riñón que por lo
común se manifiesta con fiebre y dolor en el flanco. Con frecuencia
se atribuye al ascenso de bacterias a lo largo de los uréteres y rara
vez es consecuencia de diseminación bacteriana hematógena. Los
pacientes por lo común presentan dolor en el flanco y fiebre. Sin
embargo, los individuos muy pequeños o de edad avanzada podrían
no mostrar estos síntomas, sino más bien irritabilidad, mal apetito o
alteración del estado mental. No suelen ser necesarias las imágenes
de las vías urinarias a menos que se sospeche obstrucción urinaria
o cálculos o si el paciente no responde a la administración de anti-
bióticos. Los pacientes que no se encuentran sépticos y que toleran
el consumo de líquidos pueden ser dados de alta a su domicilio
con un ciclo de antibióticos orales de dos semanas; de lo contrario
deben hospitalizarse para la administración de antibióticos intrave-
nosos. La fiebre por pielonefritis puede tardar 24 a 48 h en ceder en
casos de antibioticoterapia eficaz. La pielonefritis puede ocasionar
cicatrización renal que se acelera en casos de obstrucción urinaria.
La pielonefritis enfisematosa es un trastorno que puede poner en
riesgo la vida con tasas de mortalidad de hasta 30% (véase Pielo-
nefritis enfisematosa en la sección Urgencias).
En ocasiones la pielonefritis evoluciona a absceso que puede
localizarse en el parénquima renal (absceso renal) o entre la cápsula
y la fascia de Gerota (absceso perirrenal). Todo paciente que no
responde de manera apropiada a la antibioticoterapia después de
72 h debe ser sometido a CT para descartar absceso u obstrucción.
El tratamiento consiste en antibioticoterapia intravenosa de amplio
espectro y drenaje percutáneo.
Prostatitis
La prostatitis aguda es una infección bacteriana de la glándula
prostática, causada más a menudo por patógenos urinarios. Los
pacientes se presentan con fiebre, disuria y dolor perineal o lum-
bar. El tacto rectal puede indicar glándula indurada y dolorosa. Sin
embargo, debe evitarse el tacto rectal enérgico, porque es extrema-
damente incómodo para los pacientes y podría causar bacteriemia.
Se necesitan ciclos de antibioticoterapia de cuatro a seis semanas,
por lo común con una quinolona. En aquellos casos que continúan
sin mejoría 48 h después de iniciado el tratamiento, deben consi-
derarse los estudios de imagen para descartar absceso prostático.
Cuando hay un absceso prostático grande puede tratarse con deste-
chamiento transuretral o drenaje percutáneo.
La prostatitis crónica se manifiesta con síntomas urinarios
bajos continuos y dolor pélvico; puede ser bacteriana o no bacte-
riana y se diferencia por urocultivos con toma de muestra antes y
después de masaje prostático. La forma bacteriana es una causa
frecuente de infecciones recurrentes de las vías urinarias en varo-
nes y puede tratarse con un ciclo prolongado de antibióticos. La
prostatitis crónica no bacteriana no responde a los antibióticos ni a
la mayor parte de otros fármacos. La biorretroalimentación, fisiote-
rapia y otros tratamientos inespecíficos para la próstata pueden ser
eficaces en el tratamiento de esta entidad clínica difícil.41
Orquiepididimitis
La orquiepididimitis por lo común es consecuencia de infección bac-
teriana que se origina en las vías urinarias. Sin embargo, la mayor
parte de los varones no muestran datos de infección urinaria. Entre los
síntomas se incluye hinchazón unilateral dolorosa del epidídimo, del
testículo o de ambos, a menudo acompañada de fiebre. Puede haber
eritema del escroto en el lado afectado. A menudo hay leucocitosis.
El inicio es bastante rápido, pero no tan súbito como en los casos
de torsión. La ecografía puede proporcionar datos de incremento del
flujo sanguíneo al epidídimo. Podría observarse un hidrocele reactivo.
La infección intratesticular en ocasiones causa orquitis isquémica y
en la ecografía puede observarse reducción del flujo sanguíneo
testicular. Aunque la anamnesis revele datos de inicio gradual que
sugieran causa infecciosa, es necesaria la exploración escrotal cuando
hay reducción del flujo sanguíneo para descartar torsión, a menos que
se encuentren otros signos como piuria, leucocitosis o fiebre.
El tratamiento consiste en antibióticos orales si el paciente
no tiene fiebre importante y se encuentra por lo demás estable.
Es necesaria la hospitalización con administración de antibióticos
parenterales si hay fiebre elevada, leucocitosis significativa o ines-
tabilidad hemodinámica, porque es posible que surja septicemia
por la orquiepididimitis. Puede formarse un absceso intratesticu-
lar que sea indicación para orquiectomía. La túnica albugínea
del testículo no es distensible, de forma que el incremento de las
presiones por inflamación intratesticular puede ocasionar necrosis
isquémica del parénquima.
OBSTRUCCIÓN DE LA PORCIÓN DISTAL
DE LAS VÍAS URINARIAS
Hiperplasia prostática benigna
La BPH es un diagnóstico clínico que describe los síntomas uri-
narios atribuibles a la obstrucción por la próstata, aunque algu-
nos pacientes con BPH tienen una glándula poco aumentada de
volumen y algunos individuos con próstatas grandes no tienen
síntomas, los cuales incluyen polaquiuria, urgencia vesical, difi-
cultad para iniciar la micción, chorro urinario de flujo lento y nic-
turia. Estos síntomas son inespecíficos y pueden ser causados por
infección, estenosis de uretra, disfunción neurológica por diabetes,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, apoplejía o lesión
de la médula espinal. Además de los síntomas miccionales, otras
manifestaciones de BPH incluyen hematuria macroscópica, infec-
ciones por vaciamiento vesical incompleto, cálculos vesicales y
retención aguda de orina. Con el paso del tiempo, el vaciamiento
incompleto puede ocasionar distensión vesical excesiva crónica
que da origen a disfuncionalización vesical.
El tratamiento médico de BPH suele ser el primer paso. Los
bloqueadores α actúan sobre los receptores α en el músculo liso de
la próstata y reducen su tono. Los inhibidores de la reductasa-5α,
que bloquean la conversión de testosterona en moléculas más
A B
Figura 40-10. Hidronefrosis y cálculo ureteral. A. Hidronefrosis izquierda por obstrucción distal (flecha). B. Cálculo de 4 mm en la unión ure-
terovesical (flecha).
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potentes, reducen el tamaño de la próstata después de varios meses. 1665
Ambos fármacos se han utilizado en forma individual o en combi-
nación para el tratamiento médico de la BPH. Si los medicamentos
son ineficaces para aliviar los síntomas urinarios u otras consecuen-
cias de BPH, está indicada la intervención quirúrgica. La resección
transuretral de la próstata es la base del tratamiento endoscópico
quirúrgico de la BPH. Es extremadamente eficaz para mejorar el
flujo y reducir la orina residual. Las complicaciones son poco comu-
nes pero incluyen incontinencia y absorción excesiva del líquido
de la solución hipotónica de irrigación utilizada durante la resec-
ción, lo que da origen a síndrome de resección transuretral. Éste
CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
se debe a hiponatremia y sobrecarga de líquidos y puede ocasionar
la muerte con menor frecuencia. Los cambios en el estado mental
y el edema pulmonar se tratan con diuréticos y administración de
complementos de sodio con solución salina hipertónica en los casos
graves. A causa de este efecto secundario potencialmente peligroso,
la vaporización con láser de la próstata ha ganado aceptación. Se
acompaña de escasa retención de líquido y puede usarse solución
salina porque no se emplea electrocauterio monopolar. También hay
menos hemorragia. Los resultados urinarios son similares a los de
la resección transuretral de próstata.42 Cuando la próstata está muy
agrandada (> 100 g), el tratamiento endoscópico es menos eficaz y pue-
den utilizarse procedimientos quirúrgicos abiertos. La prostatec-
tomía suprapúbica (simple) consiste en la enucleación de la mayor
parte de la próstata, pero la cápsula se deja en su sitio de forma que
hay mínimos efectos sobre la continencia y función eréctil.
Estenosis de uretra
Los síntomas urinarios de este trastorno son muy similares a los de
BPH. Las estenosis pueden ser consecuencia de cicatrización por
uretritis infecciosa, instrumentación previa, traumatismos o cáncer.
Es muy poco común el carcinoma de uretra, en particular en varo-
nes, de forma que la mayor parte de las estenosis son por causas
benignas. El diagnóstico se establece por uretrograma retrógrado
o cistoscopia. Puede tratarse con dilatación o incisión transuretral,
pero tiende a recurrir después del tratamiento. Se prefiere la abla-
ción quirúrgica abierta para las estenosis largas o resistentes al tra-
tamiento con excelentes tasas de éxito a largo plazo.43
OBSTRUCCIÓN DE LA PORCIÓN PROXIMAL
DE LAS VÍAS URINARIAS
La característica de la obstrucción urinaria parcial o completa de las
vías urinarias es la hidroureteronefrosis (HN), con dilatación de
los uréteres a partir del sitio de la obstrucción (fig. 40-10). Puede
observarse HN en la CT o ecografía y varía desde formas leves
a graves, con adelgazamiento asociado del parénquima en casos
crónicos. En situaciones agudas, el grado de HN no se correlaciona
necesariamente con el grado de obstrucción, porque puede tomar
mucho tiempo para que se desarrolle HN grave. La obstrucción
puede ser intrínseca, como en casos de cálculos o tumores de uréter
1666 o por compresión extrínseca, por diversas causas, como tumores
intraabdominales, aneurismas iliacos o útero gestante. Puede haber
incremento en las concentraciones séricas de creatinina, pero el
riñón contralateral compensa la química sanguínea de forma que no
se observan datos de alteración renal. La función renal normal hace
menos urgente la necesidad de intervención, pero incluso obstruccio-
nes parciales pueden ocasionar pérdida permanente de la función
en el lado afectado si no se alivia en unas cuantas semanas.44 Las
oclusiones completas pueden causar disfunción permanente en un
lapso de dos semanas.45
El tratamiento de la obstrucción ureteral consiste en la colo-
cación endoscópica de endoprótesis en los uréteres, que consiste en
PARTE II
sondas de plástico de uso transitorio, con curvaturas en los extre-
mos para evitar la migración. Las endoprótesis permiten el flujo a
través de su luz y alrededor del dispositivo. Cuando es necesario
colocar endoprótesis en forma crónica deben cambiarse cada tres
meses para evitar la incrustación grave con sedimento urinario.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
Las endoprótesis por lo común se colonizan con bacterias, pero
son menos comunes las infecciones sintomáticas.46 Una vez que se
ha colocado la endoprótesis, a menudo persistirá HN residual leve
por ausencia de peristaltismo en el uréter y reflujo urinario, pero a
menos que sea grave no indica obstrucción residual.
Cuando no se tiene éxito en la colocación de la endoprótesis
o no se logra un drenaje adecuado por compresión extrínseca grave
puede llevarse a cabo una nefrostomía percutánea (PCN, percutaneous
nephrostomy). Este es el método preferido cuando un paciente se
encuentra inestable porque requiere menos anestesia y proporciona una
descompresión más rápida y fiable de los sistemas colectores renales.
Litiasis urinaria
La litiasis urinaria o enfermedad por cálculos urinarios puede afec-
tar hasta 10% de la población a lo largo de la vida.47 Los cálculos
son agregados cristalinos de uno o más componentes, más a menudo
oxalato de calcio. También pueden contener fosfato de calcio, fosfato
de amonio magnésico (estruvita), ácido úrico o cistina. Los cálculos
que contienen calcio y estruvita a menudo se observan en las radiogra-
fías simples, pero las CT mostrarán todos los cálculos con excepción
de aquellos compuestos por indinavir cristalizado (un medicamento
antirretroviral).48 Por tal razón, la CT sin medio de contraste se ha
vuelto el estudio preferido para valorar las litiasis urinarias.
Existen varias causas subyacentes a la formación de cálculos
urinarios. La hipercalciuria por hiperparatiroidismo, sarcoidosis o
absorción excesiva de causa idiopática pueden ocasionar cálculos
de calcio. Los pacientes a menudo desarrollan cálculos después de
la derivación gástrica, las cuales se han atribuido a incremento en la
excreción de oxalato en la orina.49 Después de las derivaciones, el
calcio presente en la dieta se une a las grasas dietéticas no absorbidas
(saponificación), lo que evita la unión de oxalato dietético, e incre-
menta el oxalato disponible para absorción intestinal. Los pacientes
con gota se encuentran en riesgo de formación de cálculos de ácido
úrico por el incremento en las concentraciones de ácido úrico urina-
rio y disminución del pH urinario, con disminución de la solubilidad
de ácido úrico.
Los cálculos urinarios pueden ocurrir en cualquier parte de las
vías urinarias. Por lo común son asintomáticos en la pelvis renal o
vejiga, pero son una causa muy común de obstrucción sintomática
de uréteres. La obstrucción puede ser parcial o completa. Los cálcu-
los pequeños (de hasta 6 mm) pueden causar síntomas graves, como
dolor en el flanco y náusea, pero por lo común se eliminan
10 sin otra intervención además del tratamiento de sostén.50
Los bloqueadores α relajan la porción distal de uréter y pueden
administrarse para reducir el cólico renal.51 Los cálculos de 7 mm
o más tienen alta probabilidad de sufrir retención o de avanzar con
lentitud a través del uréter. Por tal razón, para cálculos grandes se
prefiere la intervención quirúrgica al momento de presentación (con
excepción de aquellos casos en los cuales el cálculo se encuentra
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en una porción muy distal del uréter) por la probabilidad de visitas
repetidas a la sala de urgencias por síntomas intensos.
Se dispone de varios métodos para el tratamiento de los cálcu-
los urinarios, lo que depende de su ubicación. Los cálculos que
causan obstrucción a menudo se tratan en forma transitoria con la
colocación de endoprótesis, lo que permite la descompresión de
la porción proximal del sistema colector. Cuando coexiste infec-
ción urinaria con un cálculo que causa obstrucción puede colo-
carse una endoprótesis, pero se prefiere la nefrostomía percutánea
si el paciente muestra inestabilidad. El tratamiento definitivo de
los cálculos renales o ureterales (litotripsia) se realiza a través de una
nefrostolitotomía percutánea, ureteroscopia o litotripsia con cho-
que de onda extracorpórea (ESWL, extracorporeal shock wave
lithotripsy). La ureteroscopia se realiza con un dispositivo flexi-
ble o semirrígido que se hace avanzar hasta el nivel del cálculo.
Bajo visión directa se hace avanzar una fibra de láser a través del
endoscopio y se suministra energía al fragmento del cálculo. Los
fragmentos se extraen, aunque pueden eliminarse en forma espon-
tánea. La nefrostolitotomía percutánea se realiza a través de un tra-
yecto percutáneo en el riñón, donde un endoscopio grande y varias
fuentes de energía (láser, ultrasonido) se utilizan para fragmentar
los cálculos renales grandes. Este método es apropiado para los
cálculos coraliformes. La ESWL es un procedimiento sin penetra-
ción corporal y utiliza un dispositivo que suministra energía con-
vergente de ondas de choque al cálculo bajo guía fluoroscópica.
Sin embargo, la menor tasa de eficacia de ESWL en comparación
con la ureteroscopia o PCNL, resalta el hecho de que a pesar que
la ESWL requiere menor penetración corporal, los pacientes a
menudo se someten a múltiples procedimientos para eliminar todos
los cálculos.
Las complicaciones de la litotripsia son específicas para la
técnica utilizada. La ureteroscopia en ocasiones causa estenosis por
cicatrización por traumatismo del uréter. Si se realiza en casos de
infección, la irrigación endoscópica puede forzar el paso de bac-
terias al parénquima renal con septicemia resultante. La nefrosto-
litotomía percutánea puede causar hemorragia significativa y si el
trayecto utilizado para lograr el acceso al riñón atraviesa la porción
inferior de la pleura, la aplicación de grandes cantidades de solu-
ción de irrigación puede dar origen a hidrotórax significativo. La
ESWL en ocasiones causa hematomas renales y se ha observado
rotura esplénica después del tratamiento de cálculos en el lado
izquierdo.52,53
Los pacientes con litiasis recurrentes se benefician del análisis
de la composición de los cálculos para identificar la causa subya-
cente. La mejora de la hidratación es útil para todas las causas.
Además, la mayor parte de los casos se benefician con la alcali-
nización de la orina (p. ej., con citrato de potasio). Los pacientes
con cálculos con calcio no se benefician de la reducción en el con-
sumo dietético de calcio, a menos que tengan hipercalciuria por
absorción, que en la mayor parte de los casos no está presente. De
hecho, los pacientes con alto consumo de calcio en la dieta tienen
en promedio menos episodios de litiasis urinaria.54
Fibrosis retroperitoneal
La fibrosis retroperitoneal es un proceso que causa el recubri-
miento de los uréteres y los grandes vasos con tejido fibroso denso.
Muchos pacientes presentan insuficiencia renal aguda y los estu-
dios de imagen muestran desplazamiento de los uréteres hacia la
línea media con placas homogéneas en el retroperitoneo. En oca-
siones son causadas por procesos neoplásicos como histiocitosis o
linfoma (que deben incluirse en el diagnóstico diferencial), pero la
mayor parte de los casos son de origen idiopático.55 Muchos fárma-
cos como la metisergida (un derivado de la ergotamina), metildopa
y bloqueadores β se han implicado como factores precipitantes del
proceso inflamatorio.56
La colocación de endoprótesis ureterales bilaterales o de
nefrostomía percutánea proporciona un alivio transitorio a la obs-
trucción. Pueden administrarse corticoesteroides para revertir el
proceso inflamatorio, pero suele ser necesario el tratamiento qui-
rúrgico con liberación del uréter del tejido retroperitoneal fibroso.
Se trasladan al peritoneo y se rodean con epiplón para evitar nuevos
cuadros de obstrucción.
UROLOGÍA PEDIÁTRICA
Obstrucción de la unión ureteropélvica
La obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ, ureteropelvic
junction) es la causa más común de hidronefrosis en la ecografía
prenatal. La obstrucción de la UPJ también se observa a menudo
en niños y adultos jóvenes. Existen causas intrínsecas y extrínsecas
de obstrucción de UPJ y deben investigarse al momento de la pre-
sentación. La obstrucción intrínseca ocurre en recién nacidos por
la presencia de segmentos adinámicos o estenóticos en la porción
proximal del uréter. Esto altera el flujo de orina hacia el uréter, en
particular en periodos de alto flujo y causa la dilatación del sistema
colector. Con el paso del tiempo, el incremento en las presiones en
la pelvis renal y las infecciones recurrentes pueden causar lesión
del parénquima renal. Las arterias renales anormales en el polo
inferior (o sea, accesorias) pueden ser una causa de obstrucción de
UPJ secundaria porque tuercen la parte proximal del uréter. Los
gammagramas (con mercaptoacetiltriglicina o ácido 99mTc dieti-
leno-triamina-pentaacético) sustituyeron la IVP como modalidad
diagnóstica preferida. La eliminación tardía del medio de contraste
o del marcador radiactivo implica obstrucción. Rara vez se realizan
exámenes con penetración corporal con flujo a presión (prueba de
Whitaker).
No todos los casos de obstrucción de UPJ requieren inter-
vención quirúrgica. Muchos niños con hidronefrosis secundaria a
aparente obstrucción de la UPJ no tienen una obstrucción marcada
y mejoran con el tiempo. Sin embargo, las personas con infecciones
o disfunción renal necesitan la reparación para mejorar el drenaje.
La pieloplastia abierta desmembrada se considera la técnica ideal,
sobre todo en lactantes. En niños mayores o adultos, las técnicas
de pieloplastia laparoscópica o robótica aceleran la convalecencia y
reducen el dolor posoperatorio. Una técnica endoscópica, la endo-
pielotomía, también es una opción en niños mayores y adultos,
aunque no es tan efectiva como una pieloplastia desmembrada. La
cirugía incluye ureteroscopia e incisión lateral de espesor total en
el segmento ureteral afectado con bisturí o láser, con cuidado de
no lesionar los vasos del hilio renal (o los vasos accesorios en caso
de un vaso transversal).
Reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral (VUR, vesicoureteral reflux) es la segunda
causa más frecuente de hidronefrosis después de la obstrucción de
UPJ. Hasta dos tercios de los lactantes con infecciones de vías uri-
narias tienen VUR.57 El VUR es mucho más frecuente entre los
niños caucásicos (10 veces más frecuente) que entre los de raza
negra. Aunque es más prevalente en recién nacidos masculinos,
entre niños mayores de un año, este trastorno es cinco a seis veces
más frecuente en niñas. La incidencia de VUR disminuye con el
avance de la edad. El reflujo primario es una anomalía congénita
causada por la longitud insuficiente del túnel intramural del uré-
ter distal, aunque la obstrucción de la salida vesical puede causar
reflujo secundario unilateral o bilateral cuando la anatomía urete-
ral es normal. El peligro principal del VUR es el reflujo de orina
infectada que causa episodios recurrentes de pielonefritis, los cua-
les causan cicatrización y daño renal acumulativo.
Los recién nacidos con hidronefrosis detectada en una ecogra-
fía prenatal y los lactantes o niños con una infección urinaria deben
valorarse en busca de VUR mediante un cistouretrograma miccional
(VCUG, voiding cystourethrogram). El VUR se gradúa con base en
el International Classification System. La resolución espontánea del
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VUR, que es la normal, depende del grado de VUR.58 Casi todos los 1667
casos de reflujo leve (grado 1-2) se resuelven de manera espontá-
nea, al igual que el 30% a 50% de los casos con reflujo grado 3 o
4 y el 9% de los de grado 5.58,59 El tratamiento inicial del VUR es
motivo de debate, sobre todo si es de grado moderado. Es eficaz la
reparación quirúrgica con reimplantación ureteral, pero puede ser un
tratamiento excesivo para aquellos en los que el trastorno se resol-
verá de manera espontánea. Sin embargo, el tratamiento conserva-
dor, consistente en profilaxis antibiótica, puede causar infecciones
intercurrentes con organismos resistentes. Cada vez se usa con más
frecuencia la inyección submucosa de compuestos formadores de
CAPÍTULO 40 UROLOGÍA
volumen en el orificio ureteral. Aunque los pacientes con VUR
de grado alto se someterán de cualquier manera a la reimplanta-
ción ureteral, es cada vez más probable que los que tienen un grado
bajo del trastorno se sometan a inyección submucosa de compuestos
generadores de volumen, en lugar de tratarse de manera conserva-
dora. Es una técnica de mínima invasión que en algunos pacientes
elimina la necesidad de antibióticos supresores por periodos prolon-
gados. El aumento de volumen submucoso no es eficaz para todos
los casos, es probable que los pacientes con reflujo grave necesiten
la reimplantación.
Ureterocele
Un ureterocele es la dilatación quística de la porción terminal del
uréter dando origen a una membrana persistente entre la yema
del uréter y el senourogenital. La mayor parte de los pacientes tienen
anomalías genitourinarias asociadas, como duplicación del sistema
colector o uréter de ubicación ectópica. Los pacientes con frecuencia
son llevados a valoración durante la infancia y pueden tener diversas
manifestaciones, lo que depende del tamaño y grado de la obstruc-
ción. Los sujetos pueden tener hidronefrosis y pielonefritis. Un ure-
terocele grande, con prolapso, puede causar obstrucción vesical; rara
vez un ureterocele grande suele manifestarse como una tumoración
intralabial en recién nacidas. El diagnóstico puede confirmarse
con cistoscopia, cistouretrograma miccional o urografía excretora.
Los pacientes con riñón residual funcional pueden ser some-
tidos a incisión endoscópica del ureterocele; sin embargo, con
frecuencia en el posoperatorio surge VUR. Un ureterocele en un
sistema duplicado, no funcional, puede requerir heminefrectomía
para evitar infecciones.
Válvulas uretrales posteriores
Las válvulas uretrales posteriores pueden ser en particular una
causa de hidronefrosis bilateral en un varón recién nacido. Dichas
“válvulas” son pliegues de tejido ubicados en la uretra prostática
que causan obstrucción vesical. El diagnóstico se establece con
cistouretrograma miccional, el cual puede mostrar mal vaciamiento
vesical y dilatación de la uretra posterior. Debe colocarse una
sonda de Foley en la vejiga para descomprimir el sistema urinario
con la esperanza de facilitar la recuperación de la función renal. El
tratamiento incluye ablación cistoscópica o resección de la válvula.
Incluso después de la ablación de las válvulas y la eliminación de
la obstrucción uretral, los pacientes con válvulas uretrales poste-
riores se encuentran en riesgo significativo de insuficiencia renal,
lo que depende del grado de obstrucción prenatal.60 La vejiga con
frecuencia sufre daño y se desfuncionaliza en forma parcial por la
obstrucción prenatal prolongada y a menudo no se establecen los
patrones de micción normal. El resultado más grave de las válvulas
uretrales posteriores es la hipoplasia pulmonar por oligohidramnios
intrauterino; deben realizarse esfuerzos para descomprimir por vía
transplacentaria la vejiga en el periodo prenatal, con lo que se evita
el desarrollo de esta temible complicación.
BIBLIOGRAFÍA
Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.
1. Wynder EL, Goldsmith R. The epidemiology of bladder cancer: a
second look. Cancer. 1977;40:1246.