Panyabungan,

Kepada Yth :
Direktur RSUD Panyabungan
di
Tempat

Perihal : Permohonan Untuk Diangkat

Menjadi Pegawai Tidak Tetap /
Tenaga Kerja Sukarela pada
RSUD Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Tertinggi :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi pegawai tidak tetap / tenaga kerja
sukarela di lingkungan RSUD Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan

a. Surat Lamaran 2 (dua) Lembar
b. Foto Copy KTP 2 (dua) Lembar
c. Pas Foto Berwarna 2 (dua) Lembar
d. Foto Copy Ijazah Terakhir 2 (dua) Lembar

Demikian saya sampaikan dengan harapan mendapat persetujuan, dan atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini berjanji akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang menyangkut
pekerjaan saya, antara lain :

1. Disiplin selama melaksanakan tugas dalam kehadiran maupun melayani pasien /

kebersihan dalam dan luar ruangan / keamanan di RSUD Panyabungan.
2. Disipilin melaksanakan apel pagi dan apel siang
3. Apabila tidak mematuhi peraturan bersedia untuk di nonaktifkan sebagai tenaga honorer
4. Apabila 3 hari tidak hadir tanpa alasan yang tidak jelas maka saya bersedia di
nonaktifkan
5. Tidak menuntut UMR (Upah Minimum Regional) dan libur kerja bagi tenaga kebersihan
6. Menerima fasilitas sesuai kemampuan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sungguh-sungguh dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga. Dan apabila saya melanggar isi pernyataan ini saya bersedia
diberhentikan secara tidak hormat dan tanpa menuntut apapun juga dari pihak RSUD
Panyabungan.

Mengetahui : Panyabungan, ..............................

a.n. Direktur RSUD Panyabungan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Mandailing Natal
Kabid Keperawatan

APRIS ......................................................