LK - Identifikasi Kegiatan SOP

A. Data Kegiatan
Judul SOP : Pelayanan Pasien di Poliklinik Gigi
Jenis Kegiatan : Pelayanan
Penanggung Jawab
a. Produk : Kepala Puskesmas
b. Kegiatan : Dokter Gigi
Ruang Lingkup : Puskesmas Waho
B. Identifikasi Kegiatan
Judul Kegiatan : Pelayanan Pasien di Poliklinik Gigi
Langkah Awal : Pasien menunggu di ruang tunggu poli gigi
Langkah Utama : Dokter gigi menganamnesa pasien
Langkah Akhir : Pasien mengambil obat di apotek
C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 Pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik gigi
2 Dokter gigi memanggil pasien sesuai rekam medis yang didistribusikan
3 Dokter gigi menyapa pasien dengan ramah dan mempersilahkan pasien duduk di kursi pemeriksaan
Langkah Utama 4 Dokter gigi menganamnesa pasien
5 Dokter gigi memeriksa tekanan darah pasien dan mencatat hasilnya pada rekam medis
6 Dokter gigi mencuci tangan
7 Dokter gigi mempersiapkan alat dasar untuk pemeriksaan
8 Dokter gigi melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien dan mencatat hasilnya pada rekam medis
9 Dokter gigi mendiagnosa dan mempertimbangkan rencana perawatan
10 Dokter gigi merujuk ke pelayanan yang lebih tinggi
11 Dokter gigi membuat surat rujukan
12 Dokter gigi menjelaskan tindakan perawatan yang akan dilakukan pada pasien/ keluarga pasien
 13 Dokter gigi memberikan surat persetujuan tindakan kepada pasien/ keluarga pasien (informed
consent)
14 Dokter gigi mempersiapkan alat-alat sesuai perawatan yang akan dilakukan
15 Dokter gigi melakukan tindakan perawatan
16 Dokter gigi membereskan alat-alat yang digunakan
17 Dokter gigi mencuci tangan
18 Dokter gigi menulis tindakan perawatan yang dilakukan pada rekam medis
19 Dokter gigi mencatat pada buku register Poliklinik Gigi
20 Dokter gigi menulis resep obat untuk pasien
21 Dokter gigi menyerahkan resep obat kepada pasien
Langkah Akhir 22 Pasien mengambil obat di apotek
23 Pasien meninggalkan Puskesmas
LK - Dokumen Dasar SOP

Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Keterangan
Pasien Dokter Gigi Kelengkapan Waktu Output
1 Menunggu di ruang tunggu poliklinik gigi 1 Jam

2 Memanggil pasien sesuai rekam medis yang didistribusikan Rekam medis 1 Menit Rekam medis

3 Menyapa pasien dengan ramah dan mempersilahkan pasien 1 Menit

duduk di kursi pemeriksaan
4 Menganamnesa pasien Blangko 15 Menit Anamnesa
anamnesa
Memeriksa tekanan darah pasien dan mencatat hasilnya pada
5 rekam medis Rekam medis 3 Menit Rekam medis

Terkait SOP Cara

6 Mencuci tangan 3 Menit Mencuci Tangan

7 Mempersiapkan alat dasar untuk pemeriksaan 3 Menit

8 Melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien dan mencatat Rekam medis 5 menit Rekam medis
hasilnya pada rekam medis

9 Mendiagnosa dan mempertimbangkan rencana perawatan 1 Menit

10 Merujuk ke pelayanan yang lebih tinggi . 1 Menit

YA
11 Membuat surat rujukan TIDAK Blangko rujukan 1 Menit Surat rujukan

12 Menjelaskan tindakan perawatan yang akan dilakukan pada 3 Menit

pasien/ keluarga pasien
TIDAK
Memberikan surat persetujuan tindakan kepada pasien/ keluarga
13 pasien (informed consent) 1 Menit
YA
14 Mempersiapkan alat-alat sesuai perawatan yang akan dilakukan 3 Menit

2
 1 2

Terkait SOP Pencabutan gig

sulung, pencabutan gigi
15 Melakukan tindakan perawatan 30 Menit tetap, pembersihan karang
gigi

16 Membereskan alat-alat yang digunakan 3 Menit

Terkait SOP Cara

17 Mencuci tangan 3 menit Mencuci Tangan

18 Menulis tindakan perawatan yang dilakukan pada rekam medis Rekam medis 1 Menit Rekam medis

Buku register
19 Mencatat pada buku register Poliklinik Gigi Poli. Gigi 3 menit Buku register

20 Menulis resep obat untuk pasien Blangko resep 1 Menit Resep obat
YA
TIDAK
21 Menyerahkan resep obat kepada pasien Resep obat 1 Menit Resep obat

Terkait SOP pengambilan

22 Mengambil obat di apotek Resep obat 10 menit Obat obat

23 Meninggalkan Puskesmas 1 Menit

 Nomor SOP
Tanggal Pembuatan 04 Juni 2016
Tanggal Revisi / REVISI / 00
Tanggal Efektif
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Waho

La Joni, AMK
PUSKESMAS WAHO
NIP. 19790416 1999 03 1 005
JL SINAKOKA RT.01 KAMPUNG WAHO
DISTRIK KAMBRAUW - KAB. KAIMANA SOP PELAYANAN PASIEN DI POLIKLINIK GIGI

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

Permenpan no 35 tahun 2012 DOKTER GIGI

UU No. 36 tahun 2009Tentang Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

128/Menkes/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pengobatan dasar
Puskesmas
Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
SOP Pencabutan Gigi Tetap Kartu Rekam Medis Alat-alat untuk pencabutan gigi
SOP Pencabutan Gigi Sulung kursi pasien Alat-alat untuk scaling
SOP Pembersihan Karang Gigi Tensimeter Blanko resep
SOP Pengambilan obat Alat perlindungan diri (masker, handscoon) Sabun cuci tangan
SOP Cara mencuci tangan kursi pemeriksaan pasien Lap tangan/ Handuk kecil
Alat dasar pemeriksaan gigi Gelas Kumur
Peringatan Pencatatan dan pendataan

Waktu tunggu pasien akan menjadi lebih lama

apabila jumlah pasien banyak
 PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN
Pasien Dokter Gigi 0 #REF! KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT

1 Menunggu di ruang tunggu poliklinik gigi 1 Jam

Memanggil pasien sesuai rekam medis Rekam

2
yang didistribusikan Rekam medis 1 Menit medis

Menyapa pasien dengan ramah dan

3 mempersilahkan pasien duduk di kursi 1 Menit
pemeriksaan

4 Menganamnesa pasien
Blangko
anamnesa 15 Menit Anamnesa

Memeriksa tekanan darah pasien dan Rekam

5 Rekam medis 3 Menit
mencatat hasilnya pada rekam medis medis

6 Mencuci tangan 3 Menit

Mempersiapkan alat dasar untuk

7 3 Menit
pemeriksaan

Melakukan pemeriksaan fisik kepada

8 pasien dan mencatat hasilnya pada
Rekam
Rekam medis 5 menit medis
rekam medis

Mendiagnosa dan mempertimbangkan

9 1 Menit
rencana perawatan

10 Merujuk ke pelayanan yang lebih tinggi . 1 Menit

YA TIDAK
11 Membuat surat rujukan
Surat
Blanko rujukan 1 Menit rujukan

Menjelaskan tindakan perawatan yang

12 akan dilakukan pada pasien/ keluarga 3 Menit
pasien TIDAK
Memberikan surat persetujuan tindakan
13 kepada pasien/ keluarga pasien 1 Menit
(informed consent)
YA
Mempersiapkan alat-alat sesuai
14
perawatan yang akan dilakukan 3 Menit

15 Melakukan tindakan perawatan 30 Menit

16 Membereskan alat-alat yang digunakan 3 Menit

17 Mencuci tangan 3 menit

Menulis tindakan perawatan yang Rekam

18
dilakukan pada rekam medis Rekam medis 1 Menit medis

Mencatat pada buku register Poliklinik Buku register Buku

19
Gigi Poli. Gigi 3 menit register

20 Menulis resep obat untuk pasien

Resep
Blanko resep 1 Menit obat
YA TIDAK
 YA

1 2

21 Menyerahkan resep obat kepada pasien

Resep
Resep obat 1 Menit obat

22 Mengambil obat di apotek Resep obat 10 menit Obat

23 Meninggalkan Puskesmas 1 Menit

 Nomor SOP
Tanggal Pembuatan 04 Juni 2016
Tanggal Revisi / REVISI / 00
Tanggal Efektif
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Waho

La Joni, AMK
PUSKESMAS WAHO
NIP. 19790416 1999 03 1 005
JL SINAKOKA RT.01 KAMPUNG WAHO
DISTRIK KAMBRAUW - KAB. KAIMANA SOP PELAYANAN PASIEN DI POLIKLINIK GIGI

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

Permenpan no 35 tahun 2012 Dokter Gigi

UU No. 36 tahun 2009Tentang Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

128/Menkes/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pengobatan dasar
Puskesmas
Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
SOP Pencabutan Gigi Tetap Kartu Rekam Medis Alat-alat untuk pencabutan gigi
SOP Pencabutan Gigi Sulung kursi pasien Alat-alat untuk pembersihan karang gigi
SOP Pembersihan Karang Gigi Tensimeter Blanko resep
SOP Pengambilan obat Alat perlindungan diri (mas Sabun cuci tangan
SOP Cara Mencuci Tangan kursi pemeriksaan pasi Lap tangan/ Handuk kecil
Alat dasar pemeriksaan gigi Gelas Kumur
Peringatan Pencatatan dan pendataan

Waktu tunggu pasien akan menjadi lebih lama

apabila jumlah pasien banyak

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KETERANGAN
Pasien Dokter Gigi KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT

1 Menunggu di ruang tunggu poliklinik gigi 1 Jam

Memanggil pasien sesuai rekam medis Rekam

2
yang didistribusikan Rekam medis 1 Menit medis

Menyapa pasien dengan ramah dan

3 mempersilahkan pasien duduk di kursi 1 Menit
pemeriksaan

4 Menganamnesa pasien Blanko anamnesa 15 Menit Anamnesa

Memeriksa tekanan darah pasien dan Rekam

5
mencatat hasilnya pada rekam medis Rekam medis 3 Menit medis

Terkait SOP Cara

6 Mencuci tangan 3 Menit Mencuci Tangan

Mempersiapkan alat dasar untuk

7 3 Menit
pemeriksaan

Melakukan pemeriksaan fisik kepada

8 pasien dan mencatat hasilnya pada rekam
Rekam
Rekam medis 5 menit medis
medis

Mendiagnosa dan mempertimbangkan

9 1 Menit
rencana perawatan

10 Merujuk ke pelayanan yang lebih tinggi . 1 Menit

YA
11 Membuat Surat Rujukan
T Surat
I Blangko rujukan 1 Menit rujukan
D
Menjelaskan tindakan perawatan yang A
K
12 akan dilakukan pada pasien/ keluarga 3 Menit
pasien
TIDAK
T
I
D
A
K
 T
Memberikan surat persetujuan tindakan I
13 kepada pasien/ keluarga pasien (informed D 1 Menit
consent) A
YA K

1 2

Mempersiapkan alat-alat sesuai perawatan

14 3 Menit
yang akan dilakukan

Terkait SOP Pencabutan gig

sulung, pencabutan gigi
15 Melakukan tindakan perawatan 30 Menit tetap, pembersihan karang
gigi

16 Membereskan alat-alat yang digunakan 3 Menit

17 Mencuci tangan Terkait SOP Cara

3 menit Mencuci Tangan

Menulis tindakan perawatan yang Rekam

18
dilakukan pada rekam medis Rekam medis 1 Menit medis

19 Mencatat pada buku register Poliklinik Gigi

Buku register Poli. Buku
Gigi 3 menit register

20 Menulis resep obat untuk pasien Blanko resep 1 Menit Resep obat
YA
TIDAK
21 Menyerahkan resep obat kepada pasien Resep obat 1 Menit Resep obat

Terkait SOP
22 Mengambil obat di apotek Resep obat 10 Menit Obat Pengambilan obat

23 Meninggalkan Puskesmas 1 Menit

 Menyiapkan alat
dasar dan bahan

YA
TIDAK
.
TIDAK
YA

2
1 2

YA TIDAK
 Cuci tangan, pakai
Menyiapkan alat
handscoon dan
dasar dan bahan
masker Pasien pulang

Memeriksa kondisi
pasien untuk anastesi

Mengukur tekanan
darah

Menjelaskan tindakan yang

akan dilakukan

Menandatangani
informed consent

Menyiapkan obat
anastesi

Menganastesi

Tidak parastesi

Tes

Parastesi

Pemisahan gigi dari

soket dengan bein

Pencabutan gigi dengan

tang

Memeriksa kelengkapan
struktur gigi

Instruksi pasca pencabutan

Melepas handscoon
Membereskan alat
dan cuci tangan
 Melepas handscoon
Membereskan alat
dan cuci tangan

Resep obat

Mencatat di rekam
medis dan buku
register

Pasien pulang
 Menjelaskan keadaan Cuci tangan, pak
Menyiapkan alat
Cuci tangan, pakai pasien, tidakan yanag handscoon dan
dan bahan
handscoon dan akan dilakukan serta masker
masker resiko pada orang tua /
pengantar
Memeriksa kondi
pasien untuk anast

Menandatangani
informed consent

Menjelaskan tinda
yanag akan dilaku
Menganastesi serta resiko pada pa

Pencabutan gigi dengan

tang Menandatangan
informed consen

Memeriksa kelengkapan
struktur gigi
Menyiapkan obat an
lokal

Instruksi pasca pencabutan

Menusukan jarum
daerah submukosa
yang akan dicab

Membereskan alat

Aspirasi
Melepas handscoon
dan cuci tangan

Mendeponir ob
Mencatat di rekam anastesi
medis dan buku
register

Menyiapkan alat Observasi

dasar dan bahan kondisi
pasien
 Observasi
kondisi
pasien

Tidak
Komplikasi

Melanjutkan
pencabutan gi
pasien
 Cuci tangan, pakai Cuci tangan, pakai
Menyiapkan alat
handscoon dan handscoon dan
dan bahan
masker masker

Memeriksa kondisi
pasien untuk anastesi Menjelaskan tindakan
Memeriksa kondisi
yanag akan dilakukan
pasien untuk anastesi
serta resiko pada pasien

Menjelaskan tindakan
yanag akan dilakukan
serta resiko pada pasien
Menandatangani Menyiapkan obat anastesi
informed consent lokal

Menandatangani Menusukan jarum pada

informed consent daerah submukosa gigi
yang akan dicabut.

Menyiapkan obat anastesi

lokal
menusukkan jarum pada daerah retromola
linea oblique, posisi syringe menyilang dia
premolar sisi rahang berlawanan

Menusukan jarum pada

daerah submukosa gigi
yang akan dicabut.
Syringe digeser sejajar
oklusal dan dilakukan
penetrasi

Aspirasi
Posisi syringe digeser menyilang sepe
posisi awal, dan dilakukan penetras
hingga menyentuh tulang

Mendeponir obat
anastesi aspirasi syringe

Deponir obat anastesi ± 1 cc

Komplikasi Pasien baring
Observasi denganposisi
kondisi
pasien semisupain/ kaki Menarik jarum hingga tersisa ujung jar
lebih tinggi dari ± 1 cm dan melakukan aspirasi
kepala
 Pasien baring
Observasi denganposisi
kondisi
pasien semisupain/ kaki
lebih tinggi dari
kepala

Tidak Deponir obat anastesi ± 0,5 cc

Komplikasi

Melanjutkan
pencabutan gigi
pasien Observasi
kondisi
pasien?

Tidak
Komplikasi

Melanjutkan
pencabutan gigi
pasien
 uci tangan, pakai Dokter gigi memanggil,
handscoon dan Pasien menunggu di menyapa dan
masker ruang tunggu mempersilahkan pasien
duduk

Memeriksa kondisi
sien untuk anastesi Menyiapkan alat dasar

Pemeriksaan fisik
enyiapkan obat anastesi
lokal

Diagnosa
Menusukan jarum pada
aerah submukosa gigi
yang akan dicabut.

Rencana
perawatan

um pada daerah retromolar pad dan

osisi syringe menyilang diantara gigi
lar sisi rahang berlawanan
Menjelaskan rencana
perawatan

Syringe digeser sejajar

oklusal dan dilakukan
penetrasi Informed Consent

nge digeser menyilang seperti Mempersiapkan alat-alat

wal, dan dilakukan penetrasi sesuai perawatan
ngga menyentuh tulang

aspirasi syringe Tindakan perawatan

obat anastesi ± 1 cc Tindakan perawatan

rum hingga tersisa ujung jarum

Membereskan alat-alat
melakukan aspirasi
bat anastesi ± 0,5 cc Melepas handscoo
dan cuci tangan

Komplikasi
Observasi Pasien baring Resep obat
kondisi denganposisi
pasien? semisupain/ kaki
lebih tinggi dari
kepala Mencatat di rek
medis dan buk
register

Melanjutkan
pencabutan gigi Pasien pulan
pasien
Dokter gigi memanggil,
menyapa dan
Menganamnesa pasien
mempersilahkan pasien
duduk

Cuci tangan, pakai

Menyiapkan alat dasar
handscoon dan masker

Pemeriksaan fisik

Diagnosa

Rencana Membuat surat

perawatan rujukan

Pasien pulang
Menjelaskan rencana
perawatan

Informed Consent

Mempersiapkan alat-alat
sesuai perawatan

Tindakan perawatan

Tindakan perawatan

Membereskan alat-alat
Melepas handscoon
dan cuci tangan

Resep obat

Mencatat di rekam
medis dan buku
register

Pasien pulang