PETUGAS NAMA MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JMLH PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: HW: 40- 20-30’ 60’ DOKTER PERAWAT/BIDAN NAKES LAIN MAHASISWA
Keterangan : 1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) LIMA MOMENT CUCI TANGAN : 2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol 1. Sebelum Kontak dengan Pasien maka waktunya 20-30’ 2. Sebelum melakukan tindakan tindakan aseptic 3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien maka waktunya 40-60’ 4. Sesudah Kontak dengan Pasien 4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien Cuci tangan X 100 % Jumlah Item TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) PUSKESMAS KALASAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :
PETUGAS NAMA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
PETUGAS MASKER HANDSCOON CELEMEK/ APRON ALAS KAKI KHUSUS GOOGLE TOPI DOKTER PERAWAT/BIDAN NAKES LAIN MAHASISWA
Keterangan : 1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) 2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya Cuci tangan X 100 % Jumlah Item
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas
