Anda di halaman 1dari 2

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

PUSKESMAS KALASAN

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JMLH
PETUGAS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: HW: 40-
20-30’ 60’
DOKTER
PERAWAT/BIDAN
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol 1. Sebelum Kontak dengan Pasien
maka waktunya 20-30’ 2. Sebelum melakukan tindakan tindakan aseptic
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun
3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien
maka waktunya 40-60’
4. Sesudah Kontak dengan Pasien
4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
PUSKESMAS KALASAN

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )


PETUGAS MASKER HANDSCOON CELEMEK/ APRON ALAS KAKI KHUSUS GOOGLE TOPI
DOKTER
PERAWAT/BIDAN
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item

3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas