Anda di halaman 1dari 1

HIMPUNAN MAHASISWA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PEKANBARU MEDICAL CENTER
. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru Riau
Telp. ()761) 848100 / 859510

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA SANGGAR SENI PRODI


KEPERAWATAN STIKes PMC

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
NIM :
Angkatan :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Hp :
Hobi :
Bidang Seni yang dipilih :
 Seni Tari
 Seni Musik
 Seni vocal
Pengalaman dibidang seni :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Alasan masuk sanggar seni :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pekanbaru,………………., 2017

(………………………………..)