LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di tempat -
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Program Studi D3 Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda, yaitu :

Nama : Veny Anriany Marbun

NIM : 17 100 53 209
Akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Tingkat Pengetahuan siswi SMA

Tentang Dampak Negatif Penggunaan Kontak Lensa Bagi Mata di SMA Negeri 2 Samarinda”

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat merugikan bagi responden. Kerahasiaan semua

informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, apabila

Ibu tidak bersedia menjadi responden maka peneliti tidak akan memaksa dan menghargai

keputusan Ibu dan apabila Ibu menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani lembar

persetujuan dan menjawab seluruh pertanyaan yang telah tersedia. Atas kesediaan Ibu dalam

membantu kelancaran penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Veny Anriany Marbun)

NIM. 17 100 53 209
 INFORMED CONSENT

(Surat Persetujuan Setelah Penjelasan)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan serta menyadari manfaat dari penelitian dengan judul

“Gambaran Tingkat Pengetahuan siswi SMA Tentang Dampak Negatif Penggunaan Kontak

Lensa Bagi Mata di SMA Negeri 2 Samarinda” menyatakan

(BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*)

Ikut serta sebagai responden, dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam

bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa yang saya informasikan

dijamin kerahasiaanya.

(*)coret yang tidak perlu

Samarinda, ……………….. 2018

Peneliti Responden

Veny Anriany Marbun

NIM 17 100 53 209

H. Etika Penelitian
Secara umum prinsip etika dalam penelitian/pengumpulan data dapat dibedakan

menjadi tiga bagian, yaitu prinsip manfaat, prinsip menghargai hak-hak responden, dan

prinsip keadilan (Nursalam, 2008 dalam Yusuf, 2015).

a. Prinsip manfaat (beneficience)
Penelitian harus dilaksanakan tanpa mengakibatkan penderitaan pada

responden. Partisipasi responden dalam penelitian harus dihindarkan dari keadaan

yang tidak menguntungkan. Responden harus diyakinkan bahwa partisipasinya

dalam penelitian atau informasi yang telah diberikan, tidak dipergunakan dalam hal

yang dapat merugikan responden dalam hal apapun.

b. Prinsip menghargai hak asasi manusia (respect human dignity)
Hak untuk ikut/tidak menjadi responden yaitu hak untuk mendapatkan jaminan

dari perlakuan yang diberikan, serta hak untuk mendapatkan informasi secara

lengkap tentang tujuan penelitian yang dilaksanakan, mempunyai hak untuk bebas

berpartisipasi atau menolak menjadi responden (informed consent).

c. Prinsip keadilan (right to justice)
Hak untuk mendapatkan pengobatan yang adil (right in fair treatment) dan hak

dijaga kerahasiaannya (right to privacy). Responden mempunyai hak untuk meminta

agar data yang diberikan harus dirahasiakan.

d. Informed concent
Penjelasan pada responden tentang penelitian yang akan di lakukan serta

memberikan hak kepada responden untuk menolak jika tidak bersedia menjadi

responden.
e. Anonymity (tanpa nama)
Untuk tetap menjaga kerahasian responden, peneliti tidak akan mencantumkan

nama responden, tapi peneliti menggunakan kode tertentu untuk masing-masing

responden.
f. Confidentially (kerahasiaan)
 Kerahasiaan informasi yang telah dikumpulkan dari responden dijamin oleh

peneliti. Data tersebut hanya akan disajikan atau dilaporkan pada pihak yang terkait

dengan penelitian.