Sumber :

http://hermankampus.blogspot.com/2013/04/daftar-diagnosa-keperawatan-nanda-noc.html

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 ……l/mnt,
Respiratory status : metode………
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
Aspiration Control dan napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
…………..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk
Mendemonstrasika atau
n batuk efektif dan suction
suara nafas yang bersih, Auskultasi suara nafas, catat
tidak ada sianosis dan adanya suara
dyspneu (mampu tambahan
mengeluarkan sputum, Berikan bronkodilator :
bernafas dengan - ………………………
mudah, tidak ada pursed - ……………………….
lips) - ………………………
Monitor status hemodinamik
Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa
nafas yang paten (klien basah NaCl
tidak merasa tercekik, Lembab
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
NIC:
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa
basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ventilation Keluarkan sekret dengan batuk
atau
Vital Sign Status suction
Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat
keperawatan selama …. adanya
Gangguan pertukaran suara tambahan
pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ;
kriteria hasi: -………………….
Mendemo -………………….
Barikan pelembab udara
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi Atur intake untuk cairan
yang adekuat mengoptimalkan
Memeliha keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
ra kebersihan paru paru
Catat pergerakan dada,amati
dan bebas dari tanda
tanda distress kesimetrisan, penggunaan otot
pernafasan tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
Mendemonstrasikan intercostal
batuk efektif dan suara Monitor suara nafas, seperti
nafas yang bersih, tidak dengkur
ada sianosis dan Monitor pola nafas : bradipena,
dyspneu (mampu takipenia,
mengeluarkan sputum, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
mampu bernafas dengan stokes,
mudah, tidak ada pursed biot
lips) Auskultasi suara nafas, catat area
Tanda tanda vital penurunan / tidak adanya ventilasi
dalam rentang normal dan
suara tambahan
AGD dalam batas
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
normal ststus
Status neurologis mental
dalam batas normal Observasi sianosis khususnya
membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
NOC: NIC :
Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan
process
keluarga
Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari
Behavior penyakit dan
Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
keperawatan selama …. dengan
pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pengetahuan tentang yang
proses penyakit dengan tepat.
kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
yang tepat

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
pemahaman tentang Gambarkan proses penyakit,
penyakit, kondisi, dengan
prognosis dan program cara yang tepat
pengobatan Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga Sediakan bagi keluarga informasi
mampu menjelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara
kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim Diskusikan pilihan terapi atau
kesehatan lainnya penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
Ventilation batuk
Aspiration control dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Swallowing Status
Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
pasien tidak mengalami
Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
Klien Hindari makan kalau residu masih
dapat bernafas dengan banyak
mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
frekuensi pernafasan
Haluskan obat sebelumpemberian
normal
Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien
setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NOC: NIC :
Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
selama………..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
menunjukkan :
RR
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
hasil: kesadaran
Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang – 37C Monitor intake dan output
normal Nadi dan
serangan atau Berikan anti piretik:
RR dalam rentang
konvulsi (kejang) Kelola
normal
kulit kemerahan Antibiotik:………………………..
pertambahan RR Tidak ada
takikardi perubahan warna kulit Selimuti pasien
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan
mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang
tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator:
konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Pre albumin serum membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang
capacity Monitor lingkungan selama
berlebih
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat
tindakan tidak
- Denyut nadi lemah
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi

Defisit Volume Cairan NOC:
Berhubungan dengan: Fluid balance
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme
Nutritional Status : Food
pengaturan
and Fluid Intake
DS :
Setelah dilakukan tindakan
- Haus
keperawatan selama…..
DO:
- Penurunan turgor
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
kulit/lidah
hasil:
- Membran mukosa/kulit
kering Mempertahankan urine
- Peningkatan denyut nadi, output sesuai dengan
penurunan tekanan darah, usia dan BB, BJ urine
penurunan normal,
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
Tekanan darah, nadi,
- Perubahan status mental
suhu tubuh dalam batas
normal
- Konsentrasi urine
Tidak ada tanda tanda
meningkat
- Temperatur tubuh dehidrasi, Elastisitas
meningkat turgor kulit baik,
- Kehilangan berat badan membran mukosa
secara tiba-tiba lembab, tidak ada rasa
- Penurunan urine output haus yang berlebihan
- HMT meningkat Orientasi terhadap
- Kelemahan
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC :
Berhubungan dengan : Electrolit
- Mekanisme
and acid base
pengaturan melemah
- Asupan cairan
balance
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi (
kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit
–1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Fluid Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
balance
osmolalitas urin )
Hydration
Setelah dilakukan tindakan Monitor vital sign
keperawatan selama …. Monitor indikasi retensi /
Kelebihan volume cairan kelebihan
teratasi dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Terbebas vena leher, asites)
dari edema, efusi, Kaji lokasi dan luas edema
anaskara Monitor masukan makanan /
Bunyi nafas cairan
bersih, tidak ada Monitor status nutrisi
dyspneu/ortopneu Berikan diuretik sesuai interuksi
Terbebas Kolaborasi pemberian obat:
....................................
dari distensi vena
jugularis, Monitor berat badan
Memelihara Monitor elektrolit
tekanan vena sentral, Monitor tanda dan gejala dari
tekanan kapiler paru, Odema
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
control Cuci tangan setiap sebelum dan
Risk control sesudah
tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
sebagai
pasien tidak mengalami
alat pelindung
infeksi dengan kriteria
hasil: Ganti letak IV perifer dan
Klien bebas dari tanda dressing sesuai
dengan petunjuk umum
dan gejala infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan
menurunkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk
mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
infeksi Berikan terapi
antibiotik:.................................
Jumlah leukosit dalam
Monitor tanda dan gejala infeksi
batas normal
sistemik
Menunjukkan perilaku dan lokal
hidup sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
Status imun, Inspeksi kulit dan membran
gastrointestinal, mukosa
genitourinaria dalam terhadap kemerahan, panas, drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama ….
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Berpartisipa
verbal adanya kelelahan disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
sesak nafas, diaporesis, pucat,
tanpa disertai
Adanya dyspneu peningkatan tekanan
perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah, nadi dan RR
saat beraktivitas.
Mampu tidur/istirahat pasien
DO :
Respon abnormal melakukan aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) secaramandiri Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas Keseimbang merencanakan progran terapi yang
Perubahan ECG : an aktivitas dan istirahat
tepat.
aritmia, iskemia Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes
menggunakan
Wound Healing : primer dan
pakaian yang longgar
sekunder
Setelah dilakukan tindakan Hindari kerutan pada tempat tidur
keperawatan selama….. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kerusakan integritas kulit
bersih
pasien teratasi dengan
dan kering
kriteria hasil:
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas
pasien)
kulit yang baik bisa
setiap dua jam sekali
dipertahankan
Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, kemerahan
pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby
Tidak ada oil pada
luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
Perfusi Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan baik pasien
Menunjukka Monitor status nutrisi pasien
n pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
proses perbaikan kulit
dan air
dan mencegah
hangat
terjadinya sedera
berulang Kaji lingkungan dan peralatan
Mampu yang
menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
mempertahankan
kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjukka tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
n terjadinya proses penyembuhan
luka Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan
Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi
yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien
Tidak ada edema paru,
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
perifer, dan tidak ada
tekipneu dan ortopneu
asites
Anjurkan untuk menurunkan
Tidak ada penurunan
stress
kesadaran
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
AGD dalam batas
normal Monitor VS saat pasien berbaring,
Tidak ada distensi vena duduk,
atau berdiri
leher
Auskultasi TD pada kedua lengan
Warna kulit normal
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
NOC : NIC :
Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Circulation status presipitasi)
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
cardiac, periferal Auskultasi suara jantung dan paru
Vital Sign Statusl
Monitor irama dan jumlah denyut
Setelah dilakukan asuhan
jantung
selama………
ketidakefektifan perfusi Monitor angka PT, PTT dan AT
jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
teratasi dengan kriteria
magnesium)
hasil:
Monitor status cairan
Tekana
Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
dalam rentang yang denyut
diharapkan nadi
CVP Monitor peningkatan kelelahan
dalam batas normal dan
Nadi kecemasan
perifer kuat dan Instruksikan pada pasien untuk
simetris tidak mengejan selama BAB
Tidak Jelaskan pembatasan intake
ada oedem perifer dan kafein,
asites sodium, kolesterol dan lemak
Denyut Kelola pemberian obat-obat:
jantung, AGD, ejeksi analgesik, anti koagulan,
fraksi dalam batas nitrogliserin,
normal vasodilator dan diuretik.
Bunyi Tingkatkan istirahat (batasi
jantung abnormal pengunjung, kontrol stimulasi
tidak ada lingkungan)
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
cerebral
Setelah dilakukan asuhan pandangan
selama……… kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi
orientasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Tekana
n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
dalam rentang yang respon nerologis
diharapkan Catat perubahan pasien dalam
Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
 Komuni hemodinamik
kasi jelas Tinggikan kepala 0-
Menunj 45o tergantung
ukkan konsentrasi dan pada konsisi pasien dan order medis
orientasi
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan Circulation status Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan
Base Balance Catat intake dan output secara
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena Fluid Balance akurat
DS: Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
- Nyeri
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
- perut
(membran mukosa kering, sianosis,
- Mual :abdominal organs
jaundice)
DO Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal selama……… Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi
teratasi dengan kriteria
jumlah
hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
Jumlah, dibutuhkan
warna, konsistensi dan Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
nadi)
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena Hidration total
DO Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
- Penigkatan rasio ureum Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin Urinari elimination
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan
oedem, distensi vena leher dan asites)
- Oliguria/ anuria selama………
- Warna kulit pucat ketidakefektifan perfusi Pertahankan intake dan output
- Pulsasi arterial tidak teraba jaringan renal teratasi secara akurat
dengan kriteria hasil: Monitor TTV
Tekana Pasien Hemodialisis:
n systole dan diastole Observasi terhadap dehidrasi,
dalam batas normal
kram
Tidak otot dan aktivitas kejang
ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi
orientasi kognitif dan
kekuatan otot Monitor TD
Na, K, Monitor BUN, Creat, HMT dan
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat elektrolit
dan Biknat dalam Timbang BB sebelum dan sesudah
batas normal
prosedur
Tidak
Kaji status mental
ada distensi vena
leher Monitor CT
Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada bunyi paru Kaji temperatur, TD, denyut
tambahan perifer,
Intake RR dan BB
output seimbang Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Tidak elektrolit
selama prosedur
ada oedem perifer dan
asites Monitor adanya respiratory
Tdak distress
ada rasa haus yang Monitor banyaknya dan
abnormal penampakan cairan
Membra Monitor tanda-tanda infeksi
n mukosa lembab
Hemato

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang
Memandikan pasien dengan sabun
Mampu melindungi kulit
dan air
dan mempertahankan
hangat
kelembaban kulit dan
Gunakan pengkajian risiko untuk
perawatan alami
Status nutrisi adekuat memonitor faktor risiko pasien
(Braden
Sensasi dan warna kulit Scale, Skala Norton)
normal Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
Nutritiona Weight Management
Diskusikan bersama pasien
l Status : food and
Fluid Intake mengenai
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
l Status : nutrient
penurunan
Intake
BB
Weight
Diskusikan bersama pasien
control
mengani
Setelah dilakukan tindakan
kondisi medis yang dapat
keperawatan selama ….
mempengaruhi
Ketidak seimbangan nutrisi
BB
lebih teratasi dengan
Diskusikan bersama pasien
kriteria hasil:
Mengerti mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
factor yang
herediter yang dapat mempengaruhi
meningkatkan berat
BB
badan
Diskusikan bersama pasien
Mengiden
mengenai
tfifikasi tingkah laku
risiko yang berhubungan dengan BB
dibawah kontrol klien
berlebih dan penurunan BB
Memodifi
Dorong pasien untuk merubah
kasi diet dalam
kebiasaan
waktu yang lama
makan
untuk mengontrol
berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
Penuruna Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
n berat badan 1-2
pounds/mgg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
akan energy untuk
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
diaphoresis, perubahan tekanan normal hangat/ dingin
darah, perubahan Tidak mengalami Berikan analgetik untuk
nafas, nadi dan dilatasi gangguan tidur
mengurangi nyeri:
pupil)
……...
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin Tingkatkan istirahat
dalam rentang dari lemah Berikan informasi tentang nyeri
ke kaku)
seperti
- Tingkah laku ekspresif
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
(contoh : gelisah, merintih,
akan
menangis, waspada,
berkurang dan antisipasi
iritabel, nafas
ketidaknyamanan
panjang/berkeluh kesah)
dari prosedur
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri Pain control manajemen nyeri
neurologis, artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
DS: adekuat
Setelah dilakukan tindakan
- Kelelahan - Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama ….
- Takut untuk injuri ulang - Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri kronis pasien
DO: nyeri
berkurang dengan kriteria
- Atropi otot - Lakukan tehnik nonfarmakologis
hasil:
- Gangguan aktifitas (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur tidur
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi
konsentrasi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan) Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama….gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan
dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam
- Intoleransi sesuai
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
meningkatkan kemampuan
kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan berpindah
mobilisasi dan bantu penuhi
Memperagakan kebutuhan
penggunaan alat Bantu ADLs ps.
untuk mobilisasi Berikan alat Bantu jika klien
(walker)
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior : Fall untuk
Prevention pasien
Safety Behavior : Fall
occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
Safety Behavior : pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Tissue Integrity: Skin fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama….klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan
mengalami trauma dengan perabotan)
kriteria hasil:
Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari
trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
 kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Eksternal Immune status Sediakan lingkungan yang aman
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior
untuk
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan
pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama….
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
transpor atau cara injury dengan kriterian pasien,
perpindahan; Manusia atau hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari fungsi
- Biologikal ( contoh : tingkat kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
imunisasi dalam terdahulu pasien
masyarakat, Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
mikroorganisme) menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
- Kimia (obat-obatan:agen untukmencegah
perabotan)
farmasi, alkohol, kafein, injury/cedera
nikotin, bahan pengawet, Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu
kosmetik; nutrien: vitamin, Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor risiko
jenis makanan; racun;
dari lingkungan/perilaku nyaman
polutan)
personal dan bersih
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif) Mampumemodifikasi Menempatkan saklar lampu
- Mal nutrisi gaya hidup ditempat
- Bentuk darah abnormal, untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
contoh : Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
leukositosis/leukopenia
kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang
- Perubahan faktor
pembekuan, Mampu mengenali cukup
- Trombositopeni perubahan status Menganjurkan keluarga untuk
- Sickle cell kesehatan
menemani
- Thalassemia,
pasien.
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi. kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-barang
(contoh : tidak berfungsinya
yang dapat
sensoris)
membahayakan
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan dan
- Perkembangan usia keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial) perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
keperawatan selama ….
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
mual pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam batas
normaL
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. konstipasi
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Pola BAB dalam
batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal
terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet
yang tepat
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter
tentang
peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
elektrolit, hemoroid, gangguan Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
neurologis, obesitas, obstruksi yang lama
pasca bedah, abses rektum, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tumor tinggi
o Fisiologis: perubahan pola serat dan cairan
makan dan jenis makanan, - Dorong peningkatan aktivitas yang
penurunan motilitas optimal
gastrointestnal, dehidrasi, - Sediakan privacy dan keamanan
intake serat dan cairan selama BAB
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, adekuat
kesendirian. Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi - Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
(depresan,
Setelah dilakukan
stimulan),kebisingan.
tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
selama …. gangguan
urgensi urin.
pola tidur pasien teratasi
DS:
dengan kriteria hasil:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat Jumlah jam tidur
- Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh Pola tidur,kualitas
sesudah tidur
dalam batas normal
DO :
- Penurunan kemempuan Perasaan fresh
fungsi sesudah
- Penurunan proporsi tidur tidur/istirahat
REM Mampu
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
pasien teratasi dengan keluarga
kriteria hasil: untuk mencatat output urine
Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
kompres dingin pada abdomen.
Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
>100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
Wound care
and mucous
- Anjurkan pasien untuk
membranes
menggunakan
Wound healing : pakaian yang longgar
primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
intention kering
Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
keperawatan selama …. pasien)
kerusakan integritas setiap dua jam sekali
jaringan - Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi dengan kemerahan
kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
 - Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor
mencatat tandatanda
risiko perkembangan
perubahan
penyakit atau skuelle
status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
kebisingan, suhu Energy hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Situasi: Kejadian hidup Setelah dilakukan - Monitor dan catat pola dan jumlah
yang negatif, tindakan keperawatan tidur
- Psikologis: Anemia, selama …. kelelahan pasien
status penyakit, pasien teratasi dengan - Monitor lokasi ketidaknyamanan
malnutrisi, kondisi fisik kriteria hasil: atau
yang buruk, gangguan Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
tidur. - Monitor intake nutrisi
adekuat
DS: - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi Mempertahankan samping
- Tidak tertarik pada nutrisi adekuat obat depresi
lingkungan Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
- Meningkatnya komplain mencatat
aktivitas dan istirahat
fisik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan Menggunakan tehnik - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Secara verbal menyatakan kurang energi konservasi aktivitas
energi Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
DO: - Jelaskan pada pasien hubungan
interaksi sosial
- Penurunan kemampuan kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan Mengidentifikasi faktor-faktor - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
mempertahankan rutinitas fisik dan cara
- Ketidakmampuan psikologis yang meningkatkan intake makanan tinggi
mendapatkan energi sesudah menyebabkan energi
tidur kelelahan - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk
mempertahankan aktivitas meningkatkan
konsentrasi
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Sumber :

http://hermankampus.blogspot.com/2013/04/daftar-diagnosa-keperawatan-nanda-noc.html