LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas
Hari / Tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
PENUNJ

DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX
ANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PETUGAS

18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 27 Desember 2016

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 La Ode Salatu 51 Thn Umum I.10 √ √
2 Melisa 6,6 Thn Umum J03.9 √ √
3 Zulfikril 14 Thn Umum Rujuk
4 Ny. Nasramu 49 Thn Umum E14 √ √
5 Ny. Sadariah 51 Thn Umum √ √
6 Tn. La Ndole 73 thn Umum I.10 √ √
7 Ny. Razia 58 Thn Umum K.29 √ √
8 Putri Abdul 23 Thn Umum √ √
9 Alan Noval 24 Thn Umum √ √
10 Risnu 15 Thn Umum √ √
11 Khomaria 19 Thn Umum √ √
12 Tn. Nuriadin 34 Thn Umum √ √
13 Fikri 3,8 Thn MTBS R.05 √ √
14 Harsia 46 Thn Umum R.05 √ √
15 Yasmin 20 Bln MTBS R.05 √ √
16 Fibrian 13 Bln MTBS √ √
17 Zaky 4,8 Thn MTBS R.05 √ √
18 Zulkevin 5 Tahun MTBS R.05 √ √
19 Tn. Hayari 60 Thn Umum Rujuk
20 Mahesa 83 Thn Umum Sesak √ √
21 Ld. Asran 57 Thn Umum Rujuk
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 28 Desember 2016

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 LM. Fadil 10 Thn Umum H.64.9 √ √
2 Aril 2 Thn MTBS J.00 √ √
3 Ny. Zamna 54 Thn Umum L.30.9 √ √
4 Tn. La Amani 57 Thn Umum R.05 √ √
5 Ny. Haslia 35 Thn Umum √ √
6 Tn. La Uli 50 Thn Umum √ √
7 Siva Aulia 30 Thn Umum A.09 √ √
8 Tn. La Hamidin 50 Thn Umum √ √
9 Novianti 11 Thn Umum √ √
10 Ny. Liyna 59 Thn Umum √ √
11 Farsya 10 Thn Umum √ √
12 Tn. Suddin 50 Thn Umum √ √
13 Lulu Nafisa 1,8 Thn Umum Rujuk
14 Tn. Harun 54 Thn Umum Rujuk
15 Suciani 36 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 29 Desember 2016

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ny. Zunaena 70 Thn Umum I.10 √ √
2 Ny. Sitiani 51 Thn Umum I.10 √ √
3 Tn. Sahrullah 28 Thn Umum K.25 √ √
4 Ny. Saiba 62 Thn Umum √ √
5 Wd. Zida 65 Thn Umum I.10 √ √
6 M. Firga 1 Tahun MTBS √ √
7 Safaruddin 10 Thn Gigi √ √
8 Ny. Ninang 28 Thn Umum L.30.9 √ √
9 Fadli 7 Bulan MTBS R.05 √ √
10 Ny. Zana 48 Thn Umum J11.1 √ √
11 Aldo 24 Thn Umum √ √
12 Ny. Nuraini 52 Thn Umum R.05 √ √
13 Tn. La Afard 58 Thn Umum R.05 √ √
14 Firdha 9 Thn Umum R.05 √ √
15 Ld. Arkan 9 Bulan Umum √ √
16 Ny. Mey 26 Thn KIA Bumil √ √
17 Butet 34 Thn KIA Bumil √ √
18 Ny. Sarawati 21 Thn KIA Bumil √ √
19 Azka 22 Bln MTBS L.98 √ √
20 Rayhan 9 Bln MTBS √ √
21 Asifa 3,5 Thn MTBS J06.9 √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 30 Desember 2016

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ny. Wa Zuri 50 Thn Umum J11.1 √ √
2 Muhadir 14 Thn Umum √ √
3 Nurfitria 16 Thn Umum √ √
4 Hasmawati 54 Thn Umum M79.1 √ √
5 Fazil 7 Thn Umum R.05 √ √
6 Fikri 3,8 Thn MTBS J06.9 √ √
7 Amelia 5 Tahun MTBS J06.9 √ √
8 Fatmawati 24 Thn Umum K.25 √ √
9 Wd. Yusria 41 Thn Umum √ √
10 Wa Noni 36 Thn Umum K.25 √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 31 Desember 2016

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Fahrunissa 14 Thn Umum √ √
2 Gibran 7 Bulan MTBS √ √
3 Ica Zainuddin 22 Thn Umum √ √
4 Ld. Arif 1 Tahun MTBS A.09 √ √
5 Afika 3,6 Thn MTBS L.30.9 √ √
6 Andisar 1 Tahun MTBS R.05 √ √
7 Alif 3 Tahun MTBS R.05 √ √
8 Rizki 6,6 Thn Umum J11.1 √ √
9 Tn. La Wadi 54 Thn Umum I.10 √ √
10 Ny. Tuti 41 Thn Umum K.25 √ √
11 Tn. Ramli 61 Thn Umum M79.1 √ √
12 Ny. Wa Sama 34 Thn Umum K.25 √ √
13 Sudin 50 Thn Umum R.05 √ √
14 Edi 28 Thn Umum R50 √ √
15 Ny. Yuli 41 Thn Umum √ √
16 Aldo 24 Thn Umum GV √ √
17 Abai Darwis 62 Thn Umum M79.1 √ √
18 Salim Haksi 66 Thn Umum I.10 √ √
19 Safaruddin 10 Thn Gigi K.047 √ √
20 Widya 8 Thn Gigi K.047 √ √
21 Sri Dewi 23 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 03 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 M. Alfiansyah 9 Thn Umum √ √
2 Ld. Herdiansah 23 Thn Umum M79.1 √ √
3 Tn. Abd Manan 59 Thn Umum I.10 √ √
4 Ny. Musnia 39 Thn Umum √ √
5 Aan Fanzelem 35 Thn Umum √ √
6 Ld. Nurdin 10 Thn Umum R.05 √ √
7 Aldo Noval 24 Thn Umum Z03.6 √ √
8 Ny. Novia 48 Thn Umum F.20.9 √ √
9 Rian 1,6 Thn MTBS R.05 √ √
10 Boru Siahaan 62 Thn Umum I.10 √ √
11 Bambang 12 Thn Umum R.05 √ √
12 Ikbal 3,1 Thn MTBS A.09 √ √
13 Fahri 6,5 Thn Umum R.05 √ √
14 Asraf 7 Thn Umum L.30.9 √ √
15 Safira 8 Thn Umum R.05 √ √
16 Ny. Bunga Ade 40 Thn Umum R.05 √ √
17 Ny. Marliati 26 Thn KIA Bumil √ √
18 Ahmad 7 Thn Umum Rujuk
19 Nur Fauzia 6 Thn Umum Rujuk
20 Ny. Nafia 48 Thn Umum Rujuk
21 Ny. Nursina 52 Thn Umum Rujuk
22 La Sudianto 30 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 04 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Nur Wahyuni 31 Thn Umum √ √
2 Samida 66 Thn Umum DM 2 √ √
3 Ny. Hariati 42 Thn Umum K29.7 √ √
4 Ny. Yerni Use 37 Thn Umum R05 √ √
5 Wd. Siraya 27 Thn Umum M10 √ √
6 Tn. Harmoko 32 Thn Umum √ √
7 Widya 8 Tahun Umum √ √
8 Zunaya 33 Thn Umum √ √
9 Hasrianah 42 Thn Umum √ √
10 Novi Angriani 9 Thn Umum A.09 √ √
11 Zulfikril 14 Thn Umum √ √
12 Indra 6,5 Thn Umum √ √
13 Fahri 2,5 Thn MTBS A.09 √ √
14 Fatih Raihan 5,5 Thn Umum √ √
15 Rahmatia 8,5 Bln Umum R05 √ √
16 Asifah 3,5 Thn MTBS Tonsil √ √
17 Naaziyran 25 Thn Umum Rujuk
18 Ny. Samnah 65 Thn Umum Rujuk
19 Ny. Hasnah 22 Thn Umum K25 √ √
20 Ny. Safina 52 Thn Umum R51 √ √
21 Nur Sarah 24 Thn KIA Bumil √ √
22 Yeni 22 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 05 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Wd. Samnidia 56 Thn Umum I.10 √ √
2 Ny. Zania 49 Thn Umum R05 √ √
3 Ramlan 24 Thn Umum R05 √ √
4 Ny. Ainde 50 Thn Umum R05 √ √
5 Irham 60 Thn Umum L.30.9 √ √
6 Nurhamida 30 Thn Umum √ √
7 Tn. Basri 66 Thn Umum K.29.7 √ √
8 Nina 11 Thn Umum √ √
9 Elita 1,9 Thn MTBS √ √
10 Harsia H 46 Thn Umum √ √
11 Wa Kuru 50 Thn Umum √ √
12 Tn. Amir 30 Thn Umum √ √
13 Tiara 1,2 Thn MTBS K29.7 √ √
14 Sulfian 13 Thn Umum K29 √ √
15 Ny. Yanti 35 Thn KIA Bumil √ √
16 St Rahmawati 29 Thn KIA Bumil √ √
17 Hunaya 60 Thn Umum √ √
18 Munsifa 35 Thn Umum R05 √ √
19 Ny. Zaiyana 56 Thn Umum Rujuk
20 Aldo 24 Thn Umum GV
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 06 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ld. Naufal 1,3 Thn MTBS J00 √ √
2 Ld. Dahlan 54 Thn Umum R05 √ √
3 Djunaidin K. 63 Thn Umum I.10 √ √
4 Nurfina 8 Tahun Umum √ √
5 Aviliani 8 Tahun Umum R05 √ √
6 Hisyam 1,4 Thn MTBS R05 √ √
7 Ny. Rahmi 47 Thn Umum √ √
8 Muh. Raihan 5 Tahun MTBS J00 √ √
9 Ny. Juda 60 Thn Umum √ √
10 Melsi 7 Tahun Umum A.09 √ √
11 Ny. Royani 29 Thn KIA Bumil √ √
12 Ny. Asmita 32 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 07 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Hasnito 21 Thn KIA Bumil √ √
2 Waton Sunarya 16 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 09 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tn. Mane Rusli 75 Thn Umum I.10 √ √
2 Ny. Alifa 64 Thn Umum √ √
3 Tn. Samudin 65 Thn Umum R.05 √ √
4 Armin 42 Thn Umum I.78 √ √
5 Ny. Zanaria 56 Thn Umum DM II √ √
6 Suprianti 17 Thn Umum R.05 √ √
7 Ny. Samnah 50 Thn Umum I.10 √ √
8 Yuslita 29 Thn Umum R.05 √ √
9 Ny. Yurni 32 Thn Umum Abses √ √
10 Nursina 43 Thn Umum L.30.9 √ √
11 Hermanto 15 Thn Umum J11.1 √ √
12 Ny. Zamlan 54 Thn Umum M79.1 √ √
13 Fauzan 10 Thn Umum R.05 √ √
14 Rahmat 14 Thn Umum Abses √ √
15 Waton 16 Thn Umum Vulnus √ √
16 Julia 12 Thn Umum √ √
17 Rafa 6,5 Thn Umum J00 √ √
18 Nuraini 2,3 Thn MTBS J00 √ √
19 Arista Dinda 4 Bulan MTBS J03.9 √ √
20 Aira 7 Thn Umum L.30.9 √ √
21 Br. Siahaan 62 Thn Umum I.10 √ √
22 Ny. Israwati 26 Thn KIA Bumil √ √
23 Ny. Emi 21 Thn KIA Bumil √ √
24 Dwi Mulyani 13 Thn Gigi √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 10 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ny. Ziana 62 Thn Umum K.29.7 √ √
2 Zulkarnain 44 Thn Umum K.29.7 √ √
3 M. Tarsyid 52 Thn Umum K.29.7 √ √
4 Nurdin Hasan 30 Thn Umum √ √
5 Tn Hamzah 67 Thn Umum R.05 √ √
6 Ld. Salatu 51 Thn Umum K.29.7 √ √
7 Andis Liliyanto 22 Thn Umum R.05 √ √
8 Zulkevin 5,8 Thn MTBS A.09 √ √
9 Rino Sanjaya 6 Tahun Umum R.05 √ √
10 Wais 1 Tahun MTBS R.05 √ √
11 Ny. Yuni Marlita 29 Thn Umum R.05 √ √
12 Rahmawati 12 Thn Umum √ √
13 M. Akvizal 5,5 Thn MTBS Rujuk √ √
14 Putri Abdul 23 Thn Umum Rujuk √ √
15 Fia Dwi Astina 19 Thn Umum L.30.9 √ √
16 Harsia Hamzah 46 Thn Umum L.30.9 √ √
17 LM. Fayyadh 1,5 Bln MTBS J11.1 √ √
18 Ny. Asiyma 51 Thn Umum K.29 √ √
19 Nur 2,1 Thn MTBS R50 √ √
20 M. Anugrah 4,6 Thn MTBS R50 √ √
21 Robi 3 Tahun MTBS J06.9 √ √
22 Tias 6 Tahun Umum J06.9 √ √
23 Wd.Hasmawati 24 Thn KIA Bumil √ √
24 Nurhayati 37 Thn KIA Bumil √ √
25 Gina Paulina 27 Thn KIA Bumil √ √
26 Lismawati 31 Thn KIA Bumil √ √
27 Hj. Muhdalia 49 Thn Umum √ √
28 Abdul Hamid 54 Thn Umum R51 √ √
29 Wd. Murnifa 21 Thn Umum √ √
30 Erni 27 Thn Umum I.10 √ √
31 Fatin 10 Thn Umum Alergi √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 11 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Celsi 4,6 Thn MTBS R.05 √ √
2 Yunita 4,6 Thn MTBS L.30.9 √ √
3 Najma 5 Thn MTBS J.00 √ √
4 Alif Abiyu 3 Thn MTBS R.05 √ √
5 Gibran 15 Bln MTBS J.00 √ √
6 Akila 9 Bulan MTBS R.05 √ √
7 Wd. Sitti 5 Thn MTBS L.30.9 √ √
8 Aril 2 Thn MTBS √ √
9 Rahmat 14 Thn Umum Abses √ √
10 Ny. Wa Poa 70 Thn Umum K.29.7 √ √
11 Afifa 18 Bln MTBS A.09 √ √
12 Waton Sunaryo 16 Thn Umum √ √
13 Ny. Sunarya 16 Thn Umum √ √
14 Ny. Risnawati 31 Thn Umum R.05 √ √
15 Ny. Yurni 32 Thn Umum GV √ √
16 Tn. Nurdin E. 53 Thn Umum Rujuk √ √
17 H. Sarlan Awi 62 Thn Umum Rujuk √ √
18 Wd. Sunarya 47 Thn Umum M.79.0 √ √
19 Ny. Salwiah 63 Thn Umum L.30.9 √ √
20 Wa Noni 36 Thn Umum R.50 √ √
21 Lani 38 Thn Umum √ √
22 Agung 55 Thn Umum K.25 √ √
23 Ny. Tanti 22 Thn KIA Bumil √ √
24 Sri Yanti 28 Thn KIA Bumil √ √
25 Surahmi 27 Thn KIA Bumil √ √
26 Ny. Rusnia 21 Thn KIA Bumil √ √
27 Putri Fatmawati 21 Thn Gigi √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 12 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Ny. Bahriya 51 Thn Umum R.05 √ √

2 Muh. Tajri 14 Thn Umum R.05 √ √

3 Tn. Zahinu 76 Thn Umum R.05 √ √

4 Ny. Nafia 49 Thn Umum J45 √ √

5 Amil 8 Tahun Umum √ √

6 Ismail 8 Tahun Umum √ √

7 Ramli Haris 62 Thn Umum R.51 √ √
8 Rafi Aditya 6 Tahun Umum R.05 √ √
9 Nurfina 9 Tahun Umum √ √
10 Muh. Risky 6 Tahun Umum √ √
11 Ny. Maria 49 Thn Umum L.30.9 √ √
12 Ny. Wa Mpoy 72 Thn Umum I.10 √ √
13 Ny. Alifa 1,6 Thn MTBS R.50 √ √
14 Ny. Nursana 52 Thn Umum √ √
15 Ny. Yulisia 24 Thn Umum R.05 √ √
16 Afrianti 31 Thn Umum √ √
17 Putri Rahma 23 Thn Umum Rujuk
18 M. Risky 15 Thn Umum √ √
19 Ny. Nurmiati 32 Thn Umum OE √ √
20 Cahya 2,3 Thn MTBS √ √
21 Fitran 11 Thn Umum Abses √ √
22 Ny. Hesti 26 Thn Gigi √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 13 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Ny. Dania 21 Thn Umum L.30.9 √ √

2 Hasrul 23 Thn Umum K.29.7 √ √

3 Aril 2 Tahun MTBS R.05 √ √

4 Dafa 5 Bulan MTBS J06 √ √

5 M. Alif 5 Tahun MTBS A.09 √ √

6 St. Sudiawarni 43 Thn Umum √ √

7 Ny. Yurni 32 Thn Umum R.05 √ √
8 Ny. Daulina 36 Thn Umum K.29.7 √ √
9 Ny. Yani 37 Thn Umum √ √
10 Fera Yunian 10 thn Umum J.00 √ √
11 Muh. Anwar 2 Tahun MTBS A.09 √ √
12 Wd. Nurnaini 67 Thn Umum K.29.7 √ √
13 Rifki 2 Tahun MTBS L.30.9 √ √
14 Ny. Muhifa 57 Thn Umum J.00 √ √
15 Akila 2 Tahun MTBS J.00 √ √
16 Ny. Yurni 23 Thn KIA Bumil √ √
17 Ny. Herfianti 29 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ny. Salfia 44 Thn Umum K.29.7 √ √
2 Ny. Zamla 54 Thn Umum √ √
3 Nurlela 9 Tahun Umum √ √
4 Tn. Furi 53 Thn Umum R.05 √ √
5 Hasna 48 Thn Umum M79.1 √ √
6 Asraf 4,6 Thn MTBS R.05 √ √
7 Kiran 7,5 Thn Umum J.00 √ √
8 Muslimin 42 Thn Umum √ √
9 Fariel 3,3 Thn MTBS √ √
10 Ny. Halima 49 Thn Umum R.51 √ √
11 Ny. Suci 19 Thn Umum R.05 √ √
12 Ny. Samna 50 Thn Umum M.10 √ √
13 Rifki 12 Thn Umum √ √
14 Ny. Asina 55 Thn Umum J.00 √ √
15 Risal 39 Thn Umum R.05 √ √
√ √
√ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 16 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ridwan 9 Tahun Umum J.00 √ √
2 Jeny R. 18 Thn Umum R.05 √ √
3 Hartati 34 Thn Umum √ √
4 Keyza 4 Tahun MTBS J.00 √ √
5 Alifa 7 Bulan MTBS J.00 √ √
6 Wahyu 11 Thn Umum J.00 √ √
7 Ny. Maryati 31 Thn Umum K.29.7 √ √
8 Farid Adinata 1 Tahun MTBS J.00 √ √
9 Ny. Wa Sida 56 Thn Umum E.14 √ √
10 Wd. Nudia 80 Thn Umum M.79.1 √ √
11 Fardan 7 Bulan MTBS R.05 √ √
12 Ny. Lyma 70 Thn Umum R.05 √ √
13 Ny. Yuni 31 Thn Umum √ √
14 Tn. La Bae 67 Thn Umum M.10 √ √
15 Ny. Wa Ifa 54 Thn Umum I.10 √ √
16 Winda Pratiwi 17 Thn Umum √ √
17 Aznia 38 Thn Umum M.10 √ √
18 Harsia Hamzah 46 Thn Umum M.10 √ √
19 Arkaan 3 Bulan MTBS R.05 √ √
20 Fadil 5 Tahun MTBS J03.9 √ √
21 Ny. Wa Imbu 52 Thn Umum I.10 √ √
22 Ny. Niar 28 Thn Umum R.50 √ √
23 Ld. Sahrin 37 Thn Umum A.30 √ √
24 Melati 7 Tahun Umum R.05 √ √
25 Tn. Muhfin 41 Thn Umum √ √
26 Faisal 36 Thn Umum L.02.9 √ √
27 Yerti 38 Thn Umum R.50 √ √
28 Marwiya. M 43 Thn Umum M.13 √ √
29 Tn. Aidi 67 Thn Umum M.79.1 √ √
30 Eliyanti 17 Thn Umum K29 √ √
31 Ny. Rostina 28 Thn Umum √ √
32 Ny. Farisa 54 Thn Umum K.25 √ √
33 Mustakim 34 Thn √ √
34 La Zau 60 Thn Umum √ √
35 Risky 13 Thn Umum L.30.9 √ √
36 Ny. Sari 27 Thn KIA Bumil √ √
37 Ny. Nurliana 20 Thn KIA Bumil √ √
38 Wd. Rahma 69 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 17 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kifli 61 Thn Umum J03.9 √ √
2 Filza 3,3 Thn MTBS J00 √ √
3 Sahiba 62 Thn Umum I.10 √ √
4 Wd. Murnifa 21 Thn Umum R05 √ √
5 Muh. Farel 9 Tahun Umum OE √ √
6 Nursina 43 Thn Umum M79.1 √ √
7 Ny. Suufa 53 Thn Umum I.10 √ √
8 Ny. Asriani 33 Thn Umum K29.7 √ √
9 Afika 3,7 Thn MTBS R50 √ √
10 St. Nurfitriani 27 Thn Umum R51 √ √
11 Hasma 22 Thn Umum R05 √ √
12 Hasmawati 54 Thn Umum L30.9 √ √
13 Fadil 5 Tahun Umum √ √
14 Ny. Rinayani 31 Thn KIA Bumil √ √
15 Wd. Yusria 42 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 18 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ny. Asiyana 61 Thn Umum R05 √ √
2 Tn Amiluddin 29 Thn Umum K29.7 √ √
3 Hastianah 42 Thn Umum L.30.9 √ √
4 Marwiya 42 Thn Umum M10 √ √
5 Ny. Sartina 26 Thn Umum R05 √ √
6 Wa Ifa 54 Thn Umum √ √
7 Ny. Hari 40 Thn Umum J03.9 √ √
8 Ny. Razia 59 Thn Umum M10 √ √
9 Hj. St Hajar 68 Thn Umum I.10 √ √
10 Basni 50 Thn Umum K25 √ √
11 Tn. Muslimin 42 Thn Umum Rujuk √ √
12 Abai Darwin 60 Thn Umum M79.1 √ √
13 Ny. Yurni 32 Thn Umum Abses √ √
14 LM. Surya 10 Thn Umum √ √
15 Ny. Sarina 43 Thn Umum R05 √ √
16 Ny. Yusni 38 Thn Umum K29.7 √ √
17 Ny. Wa Resi 65 Thn Umum M10 √ √
18 Ny. Taty 28 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Kamis, 19 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ld. Dahlan 56 Thn Umum √ √
2 Kaysan Radika 3 Tahun MTBS A.09 √ √
3 Firda Nurul 9 Tahun Umum R05 √ √
4 Wd. Fatmawati 24 Thn Umum Anemi √ √
5 Darlin 28 Thn Umum R05 √ √
6 Wd. Nafsiah 4,6 Thn MTBS √ √
7 Ny. Salwiah 63 Thn Umum M79.1 √ √
8 Gilang 7 Tahun Umum R05 √ √
9 Tn. Hasirun 55 Thn Umum √ √
10 Wd. Syakila 1,2 Thn Umum √ √
11 Rizki Aulia 5,9 Thn MTBS R05 √ √
12 Tn. Hamzah 43 Thn Umum √ √
13 Dirga 3 Tahun MTBS R05 √ √
14 M. Zubair 4,6 Thn MTBS J11.1 √ √
15 Ny. Ariani 22 Thn KIA Bumil √ √
16 Ny. Simina 28 Thn KIA Bumil √ √
17 Zulkifli Rante 23 Thn Gigi √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Jumat, 20 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Zahra 6 Tahun Umum √ √
2 Tn. Hasidin 43 Thn Umum S.Mata √ √
3 Safal 10 Thn Umum Alergi √ √
4 Ld. Nahafa 67 Thn Umum I.10 √ √
5 Brian 10 Thn Umum R05 √ √
6 Raihan 9 Bulan MTBS J11.1 √ √
7 Ny. Suufa 53 Thn Umum M.10 √ √
8 Ny. Mahiri 68 Thn Umum I.10 √ √
9 Fitrah 9 Tahun Umum R05 √ √
10 Al 10 BulanMTBS √ √
11 Indri 24 Thn Umum Abses √ √
12 Tn. Armin 43 Thn Umum √ √
13 Melati 6 Tahun Umum Luka √ √
14 Erni 27 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 21 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 LM. Yazar 1,2 Thn MTBS A09 √ √
2 Azril Ilham 6,6 Thn Umum J00 √ √
3 Rini Rismayanti 13 Thn Umum R05 √ √
4 Desi 17 Thn Umum √ √
5 Ny. Bahria 51 Thn Umum M.10 √ √
6 Asdianto 22 Thn Umum √ √
7 Ny. Safiah 70 Thn Umum R05 √ √
8 Nur Nailah 10 Bln MTBS √ √
9 Rizki 1 Tahun MTBS √ √
10 Ny. Fita 33 Thn Umum √ √
11 Riski 13 Thn Umum √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Senin, 23 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Wd. Arfan 1,6 Thn Umum √ √
2 Ny. Rasiah 61 Thn Umum R05 √ √
3 Ny. Hadijah 29 Thn Umum R05 √ √
4 Busroh Izzat 4 Tahun MTBS Tons √ √
5 Sofi 16 Thn Umum √ √
6 Wd. Wati 42 Thn Umum √ √
7 Ny. Ziifa 60 Thn Umum R05 √ √
8 Ny. Zuhuria 65 Thn Umum E14 √ √
9 Mahudin 47 Thn Umum √ √
10 Wd. Samni 52 Thn Umum M10 √ √
11 Wa Ifa 54 Thn Umum R05 √ √
12 Razia 59 Thn Umum K29.7 √ √
13 Ny. Nafia 49 Thn Umum F20 √ √
14 LM. Fayyadh 17 Bln MTBS R05 √ √
15 La Ode Eka 30 Thn Umum √ √
16 Aswanto 22 Thn Umum √ √
17 Yulianti 33 Thn Umum L.30.9 √ √
18 Muzalifa 22 Thn Umum Alergi √ √
19 Jeni 18 Thn Umum R05 √ √
20 Riski Aulia 5,9 Thn MTBS R05 √ √
21 Tn. Heri 30 Thn Umum √ √
22 Ny. Rostina 38 Thn Umum K29.7 √ √
23 Nur Aufa 5 Tahun MTBS R05 √ √
24 Hilja Saputra 21 Thn Umum R05 √ √
25 LM. Mukail 9 Tahun Umum √ √
26 Ny. Alifsa 68 Thn Umum M10 √ √
27 Wd. Zamnia 71 Thn Umum M79.1 √ √
28 Ny. Mahesa 78 Thn Umum K.25 √ √
29 Aril 2 Tahun MTBS R.50 √ √
30 Aril 6 Tahun Umum J11.1 √ √
31 Nukran 8 Tahun Umum √ √
32 Rifki 2 Tahun MTBS √ √
33 Tn. Nurdin 31 Thn Umum H10.9 √ √
34 Enny 31 Thn Umum M79.0 √ √
35 Sutria 22 Thn Umum R05 √ √
36 Mustakim 34 Thn Umum √ √
37 Ny. Yuli 41 Thn KIA Bumil √ √
38 Sri Fatmawati 25 Thn KIA Bumil √ √
39 Ny. Popi 24 Thn KIA Bumil √ √
40 Ny. Yani 37 Thn KIA Bumil √ √
41 Marsha 10 Thn Gigi S.Gigi √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Selasa, 24 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 St. Halija 51 Thn Umum M10 √ √
2 Lia 18 Thn Umum K29.7 √ √
3 Tn. Rahim 76 Thn Umum K29.7 √ √
4 Satria 38 Thn Umum √ √
5 Farhan Dila 11 Thn Umum √ √
6 Nurdia 47 Thn Umum R05 √ √
7 Fauzia 19 Thn Umum √ √
8 Nur Aulia 15 Thn Umum K29.7 √ √
9 Wd. Citrawati 23 Thn Umum √ √
10 Ny. Masira 49 Thn Umum E78 √ √
11 Harlan 4,5 Thn MTBS R05 √ √
12 Nuriati 64 Thn Umum M10 √ √
13 Suadaya 49 Thn Umum M10 √ √
14 Reka 17 Thn Umum K29.7 √ √
15 Wd. Syifa 14 Bln MTBS R05 √ √
16 Abil 10 Thn Umum K.25 √ √
17 Nur 21 Bln MTBS J06.9 √ √
18 Azra Ramadani 19 Bln MTBS J06.9 √ √
19 Yasmin 21 Bln MTBS J06.9 √ √
20 Hasniar 30 Thn Umum R05 √ √
21 Faradila 15 Thn Umum R05 √ √
22 Aqila 9 Bulan MTBS J06.9 √ √
23 Tari 7,6 Thn Umum K.25 √ √
24 Nela 14 Thn Umum √ √
25 Wd. Hasna 32 Thn Umum M10 √ √
26 Musnia 56 Thn Umum K29 √ √
27 Irmawati 36 Thn Umum H.66.4 √ √
28 St. Rahmawati 29 Thn KIA Bumil √ √
29 Israwati 26 Thn KIA Bumil √ √
30 Ny. Isra 34 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Rabu, 25 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ahyar 8 Tahun Umum L.30.9 √ √
2 St. Jufri 54 Thn Umum √ √
3 Andhika 28 Thn Umum √ √
4 Fahira 19 Thn Umum √ √
5 Aswita 22 Thn Umum Alergi √ √
6 Irham 6 Tahun Gigi S.Gigi √ √
7 Neny 6 Tahun Umum R05 √ √
8 Ny. Samsia 47 Thn Umum E10 √ √
9 Tito 1,8 Thn MTBS L98 √ √
10 Raihan 9 Bulan MTBS R05 √ √
11 Ny. Aswita 32 Thn KIA Bumil √ √
N

DIBERIKAN
INTERAKSI
LAIN-LAIN

PETUGAS

16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE 2017

Puskesmas : Betoambari
Hari / Tgl : Sabtu, 14 Januari 2017

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAKINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ERIKAN
LAIN-LAIN

PETUGAS

17 18