Anda di halaman 1dari 152

Vital

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, dapat mencetak dan mendistribusikan Buku
Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala. Petunjuk Teknis
Penjaringan Kesehatan sebelumnya terbit pada tahun 2008 untuk sekolah dasar dan
tahun 2010 untuk sekolah lanjutan, selanjutnya pada tahun 2015 telah dilakukan revisi
untuk mengakomodir perkembangan kebijakan dari lintas program.

Diharapkan dengan adanya buku ini maka pihak sekolah, puskesmas dan Dinas
Kesehatan, Dinas Pendidikan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, dan Kanwil Kementerian
Hukum dan HAM dapat menyelenggarakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan serangkaian
kegiatan pemeriksaan kesehatan yang bertujuan untuk mengetahui secara dini masalah-
masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja untuk mendapat penanganan
secepatnya sehingga terhindar dari keadaan yang mengganggu proses belajar dan
tumbuh kembangnya. Hasil penjaringan kesehatan akan memberikan data pertumbuhan
dan perkembangan kesehatan anak untuk dijadikan pertimbangan dalam menyusun
perencanaan, pemantauan dan evaluasi kegiatan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR) dan Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah (UKS/M). Penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala untuk dilakukan pada peserta didik SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs
dan SMA/ MA/SMALB/SMK serta anak yang berada di panti/LKSA, dan di Lembaga
Pemasyarakatan/Lembaga Pembinaan Khusus Anak yang memiliki anak binaan berusia
dibawah atau sama dengan 18 tahun.

Terima kasih atas kerjasama dari lintas program di lingkungan Kementerian Kesehatan
maupun lintas sektor dalam melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala. Saran dan masukan dari berbagai pihak akan selalu ditunggu demi perbaikan
buku ini di masa mendatang.

Jakarta, Januari 2018


Direktur Kesehatan Keluarga

dr. Eni Gustina, MPH

2
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
3
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. 4
PENDAHULUAN......................................................................................................................................... 7
A. LATAR BELAKANG .................................................................................................................... 7
B. TUJUAN ..................................................................................................................................... 8
C. LANDASAN HUKUM .................................................................................................................. 8
BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI OPERASIONAL .............................................................................. 9
A. SASARAN................................................................................................................................... 9
B. KEBIJAKAN PELAKSANAAN..................................................................................................... 9
C. STRATEGI PELAKSANAAN....................................................................................................... 10
BAB III PERSIAPAN.................................................................................................................................... 11
A. TIM PELAKSANA........................................................................................................................ 11
B. SASARAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA.............................. 13
C. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN..................................................................................... 13
D. SARANA DAN PRA SARANA...................................................................................................... 13
E. LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)................................................................. 14
BAB IV PELAKSANAAN............................................................................................................................. 16
1. PENILAIAN KESEHATAN MENGGUNAKAN KUESIONER................................................................ 18
A. PENILAIN RIWAYAT KESEHATAN ANAK................................................................................... 18
1. Pengertian........................................................................................................................... 18
2. Tujuan.................................................................................................................................. 18
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 19
B. PENILAIAN STATUS IMUNISASI........................................................................................................ 20
1. Pengertian........................................................................................................................... 20
2. Tujuan.................................................................................................................................. 20
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 20
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA........................................................................................... 21
1. Pengertian........................................................................................................................... 21
2. Tujuan.................................................................................................................................. 21
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 21
D. PENILAIAN PERILAKU BERISIKO............................................................................................. 23
1. Pengertian........................................................................................................................... 23
2. Tujuan.................................................................................................................................. 23
3. Cara penilaian..................................................................................................................... 23
E. PENILAIAN KESEHATAN REPRODUKSI.................................................................................. 25
1. Pengertian........................................................................................................................... 25
2. Tujuan.................................................................................................................................. 25
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 25
F. PENILAIANAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL................................................................. 28
1. Pengertian........................................................................................................................... 28
2. Tujuan.................................................................................................................................. 28
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 29
G. PEMERIKSAAN KESEHATAN INTELIGENSIA........................................................................... 36
1. Pengertian........................................................................................................................... 36
2. Tujuan.................................................................................................................................. 36
3. Cara Penilaian..................................................................................................................... 37
2. PEMERIKSAAN FISIK ........................................................................................................................ 44
A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL .................................................................................................. 43
1. Pengertian .......................................................................................................................... 43
2. Tujuan.................................................................................................................................. 43
3. Cara Pemeriksaan............................................................................................................... 43
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI.................................................................................................... 45
1. Pengertian........................................................................................................................... 45
2. Tujuan.................................................................................................................................. 45
3. Cara Pemeriksaan............................................................................................................... 46
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI.............................................................................................. 68
1. Pengertian........................................................................................................................... 68

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


4 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
7
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/52/2015 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


8 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB II
KEBIJAKAN DAN STRATEGI OPERASIONAL

Merujuk pada Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden dan Peraturan Menteri
sebagaimana tersebut dalam Bab I, merupakan tanggung jawab bersama pemerintah dan
pemerintah daerah dalam memberikan pelayanan penjaringan kesehatan untuk menjangkau
seluruh anak usia sekolah dan remaja.

A. SASARAN
Petunjuk teknis ini diterbitkan untuk dipedomani oleh penanggungjawab program kesehatan
anak usia sekolah dan remaja di :
1. Dinas Kesehatan Provinsi/ Kab/Kota,
2. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi/Kab/Kota,
3. Kanwil Agama Provinsi/Kab/Kota,
4. Dinas Sosial Provinsi/Kab/Kota,
5. Kanwil KumHAM Provinsi/Kab/Kota,
6. Puskesmas,
7. Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA

Selain itu petunjuk teknis ini dapat pula digunakan oleh institusi pendidikan kesehatan,
organisasi profesi atau mitra potensial bidang kesehatan lainnya.

B. KEBIJAKAN PELAKSANAAN
1. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia sekolah dan remaja merupakan
salah satu indikator standar pelayanan minimal bidang kesehatan yang menjadi urusan
wajib pemerintah daerah.
2. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala merupakan pemeriksaan kesehatan yang
terdiri dari penilaian riwayat kesehatan, penilaian status imunisasi, riwayat kesehatan
keluarga, penilaian perilaku berisiko, penilaian kesehatan reproduksi, kesehatan mental,
kesehatan inteligensia, pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan status gizi, pemeriksaan
kebersihan diri, pemeriksaan kesehatan indera penglihatan, pemeriksaan kesehatan indera
pendengaran, pemeriksaan gigi dan mulut, pemeriksaan kebugaran jasmani.
3. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan sedikitnya 1 tahun sekali.
4. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan di
sekolah/madrasah melalui wadah Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dan di luar
sekolah melalui pondok pesantren, Panti/LKSA, Lapas Anak/LPKA yang dilaksanakan
berdasarkan wilayah kerja puskesmas.
5. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan oleh puskesmas atau
institusi kesehatan dibawah koordinasi puskesmas.
6. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilaksanakan terhadap seluruh peserta
didik SD/SDLB /MI, SMP/SMPLB /MTs, dan SMA/SMK/SMALB/MA negeri dan swasta serta
anak di luar sekolah (pondok pesantren, panti/ LKSA/Lapas/LPKA).
7. Pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala didukung oleh sekolah/
sekolah luar biasa/ madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA.
8. Pendanaan kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala menggunakan
APBD, swasta, mandiri atau sumber dana lain sesuai peraturan yang berlaku.

9
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
9
C. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota secara berjenjang berkoordinasi dengan lintas
sektoral terkait (Dinas Pendidikan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, Kanwil Hukum dan HAM,
TP UKS/M dan instansi terkait lainnya) dalam hal:
a. Informasi pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia
sekolah dan remaja.
b. Penggerakan jajaran masing-masing
c. Penyediaan sarana dan pra sarana
d. Identifikasi sasaran: sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA,
anak usia sekolah dan remaja serta anak terlantar/ anak jalanan yang berada dibawah
institusi dan anak yang berhadapan dengan hukum.
e. Inventarisasi sumber daya: tenaga pemeriksa, sarana pemeriksaan, dana operasional
f. Sosialisasi kepada anak usia sekolah dan remaja serta orang tua/ pendamping/ kepala
Lapas/Kepala Panti.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menugaskan Puskesmas untuk melaksanakan kegiatan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala anak usia sekolah dan remaja di wilayah
kerjanya.
3. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kanwil Agama, Dinas Sosial, Kanwil Hukum dan HAM
menugaskan kepada sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/Lapas/ LPKA
untuk bekerjasama dengan Puskesmas melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala.
4. Puskesmas sebagai organisasi fungsional kesehatan di tingkat pelayanan dasar
bertanggung jawab dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerjanya.
5. Pimpinan Puskesmas bersama TP UKS/ kepala sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/
panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA, instansi terkait lainnya untuk menyiapkan pelaksanaan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala meliputi jumlah sasaran sekolah/
madrasah/pondok pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA, dan jumlah anak usia sekolah dan
remaja di tiap wilayah kerja Puskesmas, dan kesiapan sumber daya yang dibutuhkan.
6. Puskesmas memberikan orientasi teknis tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan
kepada guru/ pendamping dan kader kesehatan (dokter kecil/kader kesehatan remaja).
7. Sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/ LKSA/ Lapas/ LPKA melaksanakan
sosialisasi pelaksanaan penjaringan kesehatan kepada guru/pendamping, komite
sekolah/madrasah, orangtua/wali dan anak usia sekolah dan remaja
8. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan oleh :
a. Puskesmas atau institusi kesehatan lain dibawah koordinasi puskesmas
b. Tim penjaringan kesehatan dibawah koordinasi puskesmas terdiri dari tenaga dokter,
perawat dan tenaga kesehatan gigi.
c. Tim penjaringan kesehatan dibantu oleh guru/ pendamping dan kader kesehatan
(dokter kecil/kader kesehatan remaja)

10

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


10 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB III
PERSIAPAN

Kepala puskesmas berkoordinasi dengan seluruh sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/
LKSA/ Lapas/ LPKA, institusi lain di wilayah kerja untuk menentukan waktu dan tempat
pelaksanaan pemeriksaan serta pembagian tugas tim pelaksana.

A. TIM PELAKSANA
Dalam melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala, petugas kesehatan
dibantu oleh guru/ pendamping dan kader kesehatan sekolah/madrasah/pondok
pesantren/panti/LKSA/ petugas klinik atau pendamping lapas/ LPKA (dokter kecil/ kader
kesehatan remaja). Dalam rangka mengatasi keterbatasan sumber daya kesehatan, kepala
puskesmas dapat meminta bantuan dinas kesehatan, institusi pendidikan, organisasi
profesi atau mitra potensial bidang kesehatan lainnya. Sebelum melaksanakan
penjaringan/pemeriksaan berkala, pihak puskesmas dan pihak sekolah/ madrasah/pondok
pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA berkoordinasi untuk mengidentifikasi kegiatan,
pembagian tugas dan tanggung jawab. Berikut pembagian tugas tim pelaksana seperti
digambarkan pada tabel di bawah ini:

Tabel 1. Pembagian Tugas Tim Pelaksana Penjaringan Kesehatan


Berdasarkan Kegiatan
Pelaksana
Kepala
sekolah
/
madras Dokter
ah/pon Guru/ kecil/
Kepala Tim Penanggung
No Kegiatan dok pend Kader Orang
puskes tenaga Jawab
pesantr ampi Kesehat tua/wali
mas kesehatan
en/pant ng an
i/ Remaja
LKSA/
Lapas/
LPKA
1. Data anak usia sekolah √ √ Sekolah/
dan remaja - √ - √ - - madrasah/
- pondok
pesantren/p
anti/LKSA/
Lapas/
LPKA
2. Penyediaan tim pemeriksa √ √ √ √ √ Puskesmas
dan
√ √ √ √ √ - Sekolah/
madrasah/
pondok
pesantren
/panti/LKSA
/Lapas/
LPKA
3. Penyediaan tempat dan √ √ √ √ √ Sekolah/
waktu pelaksanaan √ √ √ √ √ - madrasah/p
ondok
pesantren/

11
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
11
√ - - - - -

- √ - - - -

√ √ - - - -

√ √ - - - -

√ - √ √ √ -

- √ - √ - √

- - √ √ √ -

√ - √ - - -

- √ - √ - √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


12 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
13
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
14 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Sasaran penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala adalah anak usia sekolah dan
remaja yang berada dalam kuasa asuh dari orang tua/wali, maka informasi penjaringan
kesehatan/pemeriksaan berkala perlu diberikan untuk orangtua/wali.

Dalam memberikan informasi tentang pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan


berkala, puskesmas dibantu oleh Sekolah/Madrasah yang dapat dilakukan pada saat
pertemuan yang melibatkan orang tua/wali misalnya saat pendaftaran, masa orientasi
siswa, rapat komite, dan lain-lain. Bagi anak diluar sekolah maka penjelasan diberikan
kepada walinya yaitu kepala panti/LKSA, kepala lapas/LPKA.

Bagi orang tua/wali yang menolak penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala, dianjurkan


untuk melampirkan hasil pemeriksaan yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan yang
disahkan oleh fasilitas kesehatan sesuai standar pemeriksaan penjaringan
kesehatan/pemeriksaan kesehatan.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


15
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
15
BAB IV
PELAKSANAAN

Pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala pada anak usia sekolah dan remaja
dilakukan di dalam sekolah yaitu satuan pendidikan dasar dan menengah termasuk Sekolah Luar Biasa
(SLB), dan di luar sekolah yaitu panti/LKSA/Lapas/LPKA, pondok pesantren dan tempat lainnya sesuai
kondisi di wilayah kerja. Jika dari penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala ditemukan adanya
gangguan atau kelainan yang memerlukan penanganan lebih lanjut agar dilakukan rujukan ke
puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala terdiri dari:


1. Pengisian kuesioner yang diisi oleh anak/orang tua/pendamping, yang terdiri dari :
a. Riwayat kesehatan
b. Riwayat imunisasi
c. Perilaku berisiko (sarapan, jajan, merokok dan minum minuman beralkohol)
d. Kesehatan inteligensia
e. Kesehatan mental
f. Kesehatan reproduksi

2. Pemeriksaan kesehatan yang terdiri dari:


a. Status gizi
b. Tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu)
c. Kebersihan diri
d. Gangguan penglihatan
e. Gangguan pendengaran
f. Kesehatan gigi dan mulut
g. Kebugaran jasmani

Dalam melakukan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala diperlukan persiapan dan
dilanjutkan dengan tahapan proses pelaksanaan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala.
Persiapan penjaringan dapat dilakukan minimal satu minggu sebelum pelaksanaan penjaringan dan
pemeriksaan berkala. Berikut digambarkan dalam bagan alur dibawah ini:

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


16 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
16
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
17
1. PENILAIAN KESEHATAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A. PENILAIAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK


1. Pengertian
Pemeriksaan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja meliputi pengisian kuesioner
terkait jenis gejala/kejadian terkait kesehatan yang pernah diderita oleh anak usia sekolah
dan remaja seperti alergi makanan tertentu, alergi obat tertentu, cedera serius akibat
kecelakaan, kejang berulang, pingsan, tranfusi darah berulang dan ataupun penyakit
lainnya.

Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki riwayat kesehatan tertentu kemungkinan
memiliki penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kondisi kesehatan anak usia sekolah
dan remaja, mengakibatkan kesakitan dan mengganggu proses belajar pada masa yang
akan datang.

Keterangan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja dapat digunakan oleh petugas
kesehatan untuk membantu petugas kesehatan dalam menentukan diagnose penyakit
maupun pengobatan bagi anak usia sekolah dan remaja.

Pemeriksaan riwayat kesehatan anak usia sekolah dan remaja dilakukan pada peserta didik
SD/MI , SMP/MTs, SMA/SMK/MA dan sederajat termasuk Sekolah Luar Biasa (SLB),
pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA.

2. Tujuan
Untuk mendeteksi risiko masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja berdasarkan
gejala/kejadian terkait kesehatan yang pernah dialami.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


18 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 18
3. Cara Penilaian

PELAKSANA Kesimpulan
No
Jenis Penilaian Cara Penilaian Dokcil Guru Nakes Hasil Tindak Lanjut
/kader Penilaian
1. Riwayat kesehatan Pengisian kuesioner V V  Alergi Pemantauan
 Riwayat alergi: makanan orang tua/wali
- Makanan tertentu dan atau dan
- Obat tertentu obat guru/pendamp
 Riwayat kecelakaan tertentu ing terhadap
peserta didik (Gegar anak usia
otak/ patah tulang/ dll  Risiko sekolah dan
 Riwayat pingsan epilepsi remaja yang
 Riwayat tranfusi darah alergi atau
berulang  Risiko memiliki
 Riwayat kejang anemia, riwayat
berulang penyakit kecelakaan
 Riwayat pernah dirawat terkait
di RS kelainan Penyuluhan
 Riwayat penyakit darah/peny gizi
lainnya akit kronis
lainnya jika Rujukan ke
Pengisian kuesioner ada riwayat Puskesmas
dilakukan oleh : pingsan/tra pada risiko
- Anak usia sekolah dan nfusi darah epilepsi, risiko
remaja yang berusia 10 berulang anemia, risiko
tahun ke atas. kelainan
- Orang darah/penyakit
tua/wali/guru/pendampin kronis lainnya
g membantu anak usia untuk
dibawah 10 tahun pemeriksaan
lebih lanjut

19
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
19
B. PENILAIAN STATUS IMUNISASI

1. Pengertian
Penilaian status imunisasi meliputi jenis imunisasi yang diberikan melalui program imunisasi
dasar dan lanjutan. Pemeriksaan status imunisasi meliputi riwayat imunisasi sebagai
berikut:
Usia 0-24 jam : Hepatitis B
Usia 1 bulan : BCG, Polio 1
Usia 2 bulan : DPT - HB - Hib1, Polio 2
Usia 3 bulan : DPT - HB - Hib2, Polio 3
Usia 4 bulan : DPT - HB - Hib3, Polio 4, IPV
Usia 9 bulan : Campak/MR
Usia 18 - 24 bulan : DPT - HB – Hib, Campak/MR
Kelas 1 SD : Campak/MR, DT
Kelas 2 SD : Td
Kelas 5 SD : Td

Pemeriksaan riwayat imunisasi dasar lengkap dan lanjutan baduta dilakukan pada peserta
didik kelas 1, sedangkan riwayat imunisasi lanjutan anak sekolah (BIAS) dilakukan pada
kelas 2, 3, 5 dan 6. Bagi anak di pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA, pemeriksaan
imunisasi dasar lengkap dan lanjutan baduta dilakukan kepada anak yang baru pertama
masuk ke pondok pesantren, Panti/LKSA dan lapas/LPKA, sedangkan riwayat imunisasi
lanjutan (BIAS) dilakukan kepada semua anak binaan yang tinggal di pondok pesantren,
Panti/LKSA dan lapas/LPKA.

2. Tujuan
Untuk mengetahui status imunisasi lengkap

3. Cara Penilaian

Pelaksana
Jenis Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Nake Tindak Lanjut
Pemeriksaan Guru Pemeriksaan
Kader s
1 2 3 4 5 6 7 8
V V
Status imunisasi: Rujuk ke
- Lengkap Puskesmas /
Status Check isian kuesioner: - Tidak Lengkap: Fasilitas
1. kesehatan lainnya
imunisasi  Status imunisasi jika belum
mendapatkan jika:
salah satu Status imunisasi
tidak lengkap

20

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


20 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Pengertian
Penilaian riwayat kesehatan keluarga dari anak usia sekolah dan remaja meliputi pengisian
kuesioner terkait penyakit yang pernah diderita oleh keluarga anak usia sekolah dan
remaja (ayah, ibu, kakek, nenek) seperti tuberkulosis, diabetes mellitus, hepatitis, asma
dan penyakit lainnya.

Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki riwayat kesehatan keluarga tertentu memiliki
kemungkinan diturunkan penyakit tertentu atau dipengaruhi oleh gaya
hidup/kebiasaan/kondisi kesehatan tertentu dalam keluarga yang dapat mempengaruhi
kondisi kesehatan/mengakibatkan kesakitan dan mengganggu proses belajar. Keterangan
riwayat kesehatan keluarga dapat digunakan oleh petugas kesehatan untuk mendeteksi
faktor risiko penyakit yang diturunkan ataupun yang dapat ditularkan dari lingkungan
tempat tinggal anak usia sekolah dan remaja.

Penilaian riwayat kesehatan keluarga dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA/pondok pesantren panti/LKSA,
lapas/LPKA.

2. Tujuan
Untuk mendeteksi risiko masalah kesehatan anak usia sekolah dan remaja berdasarkan
penyakit yang mungkin diturunkan/terkait kebiasaan/gaya hidup di keluarga/penyakit
menular yang diderita keluarga atau lingkungan tempat tinggalnya.

3. Cara Penilaian
PELAKSANA Kesimpulan
No
Jenis Penilaian Cara Penilaian Dokcil Guru Nakes Hasil Tindak Lanjut
/kader Penilaian
1. Riwayat Pengisian V V  Memiliki Pemantauan orang
kesehatan kuesioner risiko tua, guru dan wali
keluarga riwayat kesehatan penyakit anak diluar sekolah
keluarga terdiri : keluarga (kepala pondok
 Tuberkulosis yang pesantren/kepala
 diabetes mellitus, diturunka panti/LKSA, kepala
 hepatitis/ sakit n lapas/LPKA) untuk
kuning risiko penyakit
 asma,  Memiliki keluarga yang
 lainnya risiko diturunkan, risiko
penyakit penyakit terkait
Pengisian kuesioner terkait kebiasaan/gaya
dilakukan oleh : kebiasaan hidup di keluarga,
- Anak usia sekolah /gaya risiko penyakit terkait
dan remaja yang hidup di penyakit menular
berusia 10 tahun keluarga yang diderita
ke atas. atau keluarga
- Orang tempat
tua/wali/guru/pend tinggalnya Penyuluhan gaya
amping membantu hidup sehat dan
anak usia dibawah PHBS
10 tahun

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 21


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
21
Rujukan ke
Puskesmas pada
 Memiliki riwayat kesehatan
risiko keluarga tertentu
penyakit disertai gejala
terkait penyakit yang
penyakit menunjang lainnya
menular pada anak usia
yang sekolah dan remaja
diderita
keluarga
atau
tempat
tinggalnya

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 22


22 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
D. PENILAIAN PERILAKU BERISIKO

1. Pengertian
Penilaian perilaku berisiko meliputi pengisian kuesioner terkait pola sarapan, jajan di
sekolah, risiko merokok dan risiko minum minuman beralkohol, narkotika, psikotropika dan
zat adiktif lainnya (NAPZA).

Anak usia sekolah dan remaja yang memiliki perilaku yang tidak sehat seperti
merokok/terpapar rokok di keluarga/rumah dan minum minuman beralkohol, konsumsi
makanan yang dapat mengakibatkan peserta didik lebih berisiko menderita penyakit yang
dapat mengganggu proses belajar dan tumbuh kembang.

Penilaian perilaku berisiko pada anak usia sekolah dan remaja dapat dilakukan di
SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA,
Lapas/LPKA

2. Tujuan
Untuk mendeteksi perilaku dan pengaruh lingkungan yang memberi risiko masalah
kesehatan.

3. Cara Penilaian

PELAKSANA
Dokcil Guru/ Nakes
No Kesimpulan Hasil
Jenis Penilaian Cara Penilaian / pend Tindak Lanjut
Penilaian
kader ampi
ng
1. Sarapan Pengisian V V Selalu :……. Penyuluhan
kuesioner : Kadang-kadang mengenai
Pertanyaan : :…………… pentingnya
Apakah kamu Tidak pernah sarapan sehat
makan pagi? :………………. pada anak
a. selalu usia sekolah
b. kadang-kadang dan remaja
c. tidak pernah
2. Jajan di Sekolah Pengisian V V Selalu :……. Penyuluhan
kuesioner Kadang-kadang mengenai
Pertanyaan : :…………… jajanan sehat
Apakah kamu jajan Tidak pernah pada anak
di sekolah? :………………. usia sekolah
a. selalu dan remaja
b. kadang-kadang
c. tidak pernah
3. Risiko merokok Pengisian V V Risiko merokok bila Penyuluhan/k
kuesioner didapati ada anak onseling
Pertanyaan : usia sekolah dan pencegahan
Apakah orang remaja terpapar merokok
tua/keluarga ada rokok dalam
yang merokok? keluarga atau Konseling
a. ya tempat tinggalnya upaya
b. tidak berhenti
merokok oleh
Apakah kamu pernah guru
merokok : BK/pendampi
a. ya ng atau rujuk
b. tidak ke

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
23
23
Puskesmas

4. Risiko minum Pengisian V V Risiko minun Penyuluhan/k


minuman kuesioner minuman onseling
beralkohol dan Pertanyaan : beralkohol dan pencegahan
NAPZA NAPZA bila minum
Apakah orang didapati ada dalam minuman
tua/keluarga ada keluarga atau beralkohol
yang minum tempat tinggalnya
minuman yang minum Konseling
beralkohol : minuman upaya
a. ya beralkohol atau berhenti
b. tidak pernah alkohol dan
mengkonsumsi NAPZA oleh
Apakah kamu pernah NAPZA guru
makan/minum obat- BK/pendampi
obatan terlarang, atau ng atau rujuk
menggunakan zat ke
adiktif lainnya ? Puskesmas
a. ya
b. tidak

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


24 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 24
E. PENILAIAN KESEHATAN REPRODUKSI
1. Pengertian
Penilaian risiko kesehatan reproduksi meliputi pengisian kuesioner terkait pubertas dan
masalah kesehatan terkait.

Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan pada organ reproduksi
berisiko mengalami kehamilan yang seringkali mengakibatkan anak usia sekolah dan
remaja dikeluarkan dari sekolah, atau penyakit menular seksual yang mengakibatkan
kesakitan sehingga mengganggu proses belajar.

Penilaian kesehatan reproduksi dapat dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja usia >
10 tahun di SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren,
Panti/LKSA, Lapas/LPKA

2. Tujuan
Untuk mendeteksi perilaku dan masalah kesehatan terkait kesehatan reproduksi.

3. Cara Penilaian
PELAKSANA
Kesimpulan
No Dokcil Guru Nakes
Jenis Penilaian Cara Penilaian Hasil Tindak Lanjut
/
Penilaian
kader
1. Kesehatan Check isian V V Penilaian Rujuk ke
reproduksi kuesioner: kuesioner puskesmas
Anak usia sekolah anak usia atau fasilitas
dan remaja puteri sekolah dan kesehatan
1. Berapakah remaja puteri lainnya,
usiamu saat :
menstruasi  Pertanyaan  Jika anak
pertama? nomor 1 usia sekolah
< 8 tahun ( ) apabila dan remaja
8-15 tahun ( ) jawaban no puteri
> 15 tahun ( ) 1 adalah < menjawab
8 tahun pertanyaan
2. Apakah atau > 15 no 1 adalah
menstruasi tahun < 8 tahun
kamu teratur menunjukk atau > 15
setiap bulan? an masalah tahun atau
awal jika jawaban
Ya ( ) pubertas tidak pada
Tidak ( ) pertanyaan
 Pertanyaan nomor 2 atau
3. Apakah pada nomor 2 jika salah
saat jika satu jawaban
menstruasi jawaban Ya atas
disertai nyeri tidak atau pertanyaan
perut hebat? pertanyaan nomor 3
Ya ( ) nomor 3 sampai 5
Tidak ( ) jika untuk di
jawaban ya lakukan
4. Apakah maka pemeriksaan
kamu pernah menunjukk lebih lanjut
mengalami an dan
keputihan? masalah/ konseling
Ya ( ) gangguan
Tidak ( ) mestruasi  Jika anak
usia sekolah

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA25
25
5. Apakah dan remaja
kamu pernah putera
 Pertanyaan
mengalami memberikan
nomor 4
gatal-gatal di satu jawaban
dan 5 jika
sekitar ya atas
salah satu
kemaluan? pertanyaan
jawaban ya
Ya ( ) nomor 2
maka
Tidak ( ) sampai 3
menunjukk
an risiko
6. Apakah
IMS
kamu pernah
disentuh
secara paksa
pada bagian
Penilaian
vital tubuhmu
kuesioner
(alat kelamin/
anak usia
payudara
sekolah dan
bokong)?
remaja
Ya ( )
putera
Tidak ( )
 Pertanyaan
nomor 1
Anak usia sekolah apabila
dan remaja putera jawaban no
1. Apakah 1 belum
kamu pernah dan
pernah usia anak
mimpi 14 tahun ke
basah? atas maka
Ya ( ) menunjukk
Tidak ( ) an masalah
awal
2. Apakah pubertas
kamu
pernah  Pertanyaan
mengalami nomor 2
kencing dan 3 jika
kuning salah satu
kental jawaban ya
seperti maka
susu/nanah menunjukk
? an risiko
Ya ( ) IMS
Tidak ( )

3. Apakah kamu
pernah
mengalami
gatal-gatal di
sekitar
kemaluan?
Ya ( )
Tidak ( )

4. Apakah
kamu pernah
disentuh
secara paksa

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


26 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 26
pada bagian
vital tubuhmu
(alat
kelamin/payu
dara/
bokong)?
Ya ( )
Tidak ( )

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


27
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
27
F. PENILAIAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

1. Pengertian
Penilaian kesehatan mental merupakan kegiatan untuk menemukan secara dini adanya
masalah mental emosional agar dapat diketahui dan segera dilakukan tindakan intervensi.
Bila masalah mental emosional terlambat diketahui, maka intervensinya akan lebih sulit dan
hal ini akan berpengaruh pada perkembangan mental dan kepribadian anak usia sekolah
dan remaja.

Penjaringan kesehatan mental dapat dilakukan sekali setiap tahun pada awal penerimaan
peserta didik baru dengan menggunakan Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada
anak/remaja atau Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Penilaian kesehatan mental dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA.

Hasil penilaian ini tidak dapat menggambarkan kondisi mental emosional anak dengan
disabilitas mental, intelektual dan gangguan spectrum autism tertentu. Sehingga tidak
dilakukan pada SLB C dan F.

2. Tujuan
• Untuk mendeteksi secara dini adanya masalah mental emosional pada anak usia sekolah
dan remaja
• Membantu guru dalam mengenal tingkat kesulitan dan kekuatan pada anak usia sekolah
dan remaja
• Membantu guru/ pendamping dalam mengenal permasalahan emosi yang dihadapi oleh
anak usia sekolah dan remaja sehingga guru/ pendamping dapat lebih dini memberikan
intervensi positif dan dapat membantu guru dalam memberikan metode pengajaran.
Sebagai bahan tindak lanjut bagi sekolah dalam meningkatkan kualitas peserta didik
sehingga diharapkan prestasi siswa di sekolah dapat meningkat.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 28


28 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
3. Cara Penilaian

PELAKSANA
Kesimpulan Hasil
Jenis penilaian Cara Penilaian Ortu/ Tindak Lanjut
Dokcil/
Pengasuh Nakes
Penilaian
kader
dan Guru
1 2 3 4 5 6 7
Penilaian Kekuatan Untuk anak SD kelas V V Kesimpulan dalam  Konselling oleh
dan Kesulitan pada 1 sd 4 memakai menentukan skor SDQ guru BK,
anak usia sekolah kuesioner SDQ anak pada anak (6-10 Konseling oleh
dan remaja dengan (6-10 tahun) yang tahun) dan remaja teman sebaya
kuesioner SDQ dapat diisi oleh guru (11-18 tahun) dapat (peer group
Anak dan Remaja dan atau dilihat pada lampiran konselor),
orangtua/pengasuh skoring dan penilaian /  Memberikan
Untuk anak SD kelas kesimpulan SDQ pelatihan
5 dan 6, siswa SMP keterampilan
dan SMU/SMK Total skor Kesulitan sosial (life
mengisi SDQ Remaja = skor E + C + H + P skill), untuk
(11-18 tahun) yang anak SD
diisi oleh siswa sendiri Usia 4-10 tahun: dengan buku
(menilai diri sendiri) Normal: 0-13 bacaan :”Aku
dan didampingi guru Borderline:14-16 dan
terhadap peserta Abnormal:17-40 Keluargaku”,
didik yang dianggap Aku dan
bermasalah Usia 11-18 tahun: Teman-
Normal: 0-15 Temanku”,
Borderline:16-19 “Mengenal dan
Abnormal:20-40 Menghadapi
Emosi” sedang
untuk siswa
SMP dan SMU
melalui buku
Keterampilan
Sosial dalam
Meningkatkan
Kesehatan
Jiwa Remaja
 Memberikan
pemahaman
kepada guru
pengajar dan
teman-teman
siswa.
 Lakukan
konseling
kepada
orangtua untuk
memberikan
pemahaman
kepada
orangtua
terhadap
permasalahan
anaknya, dan
turut
membantu
pemulihan
kondisi mental
anak.
 Lakukan
konseling pada
anak usia
sekolah dan

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN29


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
29
PELAKSANA
Kesimpulan Hasil
Jenis penilaian Cara Penilaian Ortu/ Tindak Lanjut
Dokcil/
Pengasuh Nakes
Penilaian
kader
dan Guru
1 2 3 4 5 6 7
remaja yang
sudah berusia
10-18 tahun
agar mampu
meningkatkan
harga dirinya
dan
kemampuan
sosialnya.
 Lakukan
evaluasi
setelah 3
bulan, bila
tidak ada
perubahan
rujuk ke
Rumah Sakit
yang memiliki
fasilitas
kesehatan
jiwa/tumbuh
kembang anak

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


30 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 30
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
31
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 6 - 10 thn

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab
!!)
Kode* Skor
Skor
No. Pertanyaan Tidak Agak
Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit E1 0 1 2
lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak Pr 2 0 1 2
bersedia berbagi dengan anak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1 0 1 2
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa C2 2 1 0
yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2 0 1 2
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa Pr 3 0 1 2
sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat- H2 0 1 2
geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik P2 2 1 0
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi C3 0 1 2
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3 2 1 0
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi H3 0 1 2
16 Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya E4 0 1 2
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda Pr 4 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh P4 0 1 2
anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang Pr 5 0 1 2
tua, guru, anak-anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu H5 2 1 0
menyelesaikan tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem, Pr = prosocial

32
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
32 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strengths and Difficulties Questionnaire
usia 11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Kode* Tidak Agak Benar
benar benar
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya Pr 2 0 1 2
berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan C1 0 1 2
kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang P1 0 1 2
yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2 2 1 0
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau Pr 3 0 1 2
merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak- H2 0 1 2
gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa C3 0 1 2
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan E4 0 1 2
rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4 0 1 2
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau P4 0 1 2
remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang Pr 5 0 1 2
tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya H5 2 1 0
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem, Pr = prosocial

33
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
33
*E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer problem; Pr = Prosocial
Jika mengisi kolom tidak benar nilainya= 0, agak benar nilainya= 1 dan benar nilainya = 2

Skor Perhitungan
Skor Gejala Emosional (E) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 3 + 8 + 13 + 16 + 24 = .....
Skor Masalah Perilaku (C) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 5 + 7 + 12 + 18+ 22 = .....
Skor Hiperaktivitas (H) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 2 + 10 + 15 + 21 + 25 = .....
Skor Masalah Teman Sebaya (P) : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 6 + 11 + 14 + 19 + 23 = .....
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] : skor anak usia sekolah dan remaja pada pertanyaan
nomor 1 + 4 + 9 + 17 + 20 = .....
Skor Total Kesulitan : jumlah semua skor gejala emosional (E) + skor masalah
perilaku (C) + skor hiperaktivitas (H) + skor masalah
teman sebaya (P) = ..... (tanpa skor kekuatan/prososial).
rentang skor total kesulitan adalah 0 – 40

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SDQ


1. Skor Kesulitan
a. Gejala Emosional (E)
b. Masalah Perilaku (C)
c. Hiperaktivitas (H)
d. Masalah Teman Sebaya (P)
Total skor Kesulitan = skor E + C + H + P

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-13


Borderline: 14-16
Abnormal: 17-40
Usia 11-18 tahun: Normal: 0-15
Borderline: 16-19
Abnormal: 20-40

a. Skor Gejala Emosional (E)


- Sering mengeluh sakit pada badan (seperti sakit kepala, perut, dll)
- Banyak kekuatiran
- Sering tidak bahagia, menangis
- Gugup atau mudah hilang percaya diri
- Mudah takut

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-3


Borderline: 4
Abnormal: 5-10
Usia 11-18 tahun: Normal: 0-5
Borderline: 6
Abnormal: 7-10
b. Skor Masalah Perilaku (C)
- Sering marah meledak-ledak
- Umumnya berperilaku tidak baik, tidak melakukan apa yang diminta orang dewasa
- Sering berkelahi
- Sering berbohong, sifat curang
34
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
34 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
- Mencuri

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-2


Borderline: 3
Abnormal: 4-10
Usia 11-18 tahun: Normal: 0-3
Borderline: 4
Abnormal: 5-10

c. Skor Hiperaktivitas (H)


- Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam lama
- Terus bergerak dengan resah
- Perhatian mudah teralih, konsentrasi buyar
- Tidak berpikir sebelum bertindak
- Tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-5


Borderline: 6
Abnormal: 7-10
Usia 11-18 tahun: Normal: 0-5
Borderline: 6
Abnormal: 7-10

d. Skor Masalah Teman Sebaya (P)


- Cenderung menyendiri, lebih senang main sendiri
- Tidak punya 1 teman baik
- Tidak disukai anak-anak/teman lain
- Diganggu/digertak oleh anak lain
- Lebih senang bergaul dengan orang dewasa daripada anak-anak

Usia 4-10 tahun: Normal: 0-2


Borderline: 3
Abnormal: 4-10
Usia 10-18 tahun: Normal: 0-3
Borderline: 4-5
Abnormal: 6-10

2. Skor Kekuatan

Perilaku Prososial (Pr)


- Mampu mempertimbangkan perasaan orang lain
- Bersedia berbagi dengan anak lain
- Suka menolong
- Bersikap baik pada anak yang lebih muda
- Sering menawarkan diri membantu orang lain

Usia 4-10 tahun: Normal: 6-10


Borderline: 5
Abnormal: 0-4
Usia 10-18 tahun: Normal: 6-10
Borderline: 5
Abnormal: 0-4

35
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
35
G. PENILAIAN KESEHATAN INTELIGENSIA

1. Pengertian
Penilaian kesehatan intelegensia merupakan suatu upaya pemeriksaan awal untuk
menemukan secara dini adanya potensi kecerdasan dan hambatan belajar dalam proses
belajar mengajar pada anak usia sekolah dan remaja di pendidikan dasar dan menengah
dan sekolah luar biasa, agar dapat segera dilakukan tindakan intervensi yang tepat.
Melalui pemeriksaan kesehatan inteligensia, diperoleh pemahaman tentang karakteristik
anak usia sekolah dan remaja, potensi yang dimiliki, hal-hal yang menghambat potensi,
dan cara mengembangkan potensinya tersebut. Dengan demikian, setelah diketahui
maka dapat direncanakan upaya peningkatan kualitas kesehatan inteligensia pada anak
usia sekolah dan remaja sehingga dapat mengoptimalkan hasil belajarnya, serta
orangtua dan guru dapat memberikan dukungan dan bimbingan sesuai dengan potensi
kecerdasan yang dimiliki setiap anak usia sekolah dan remaja. Penilaian kesehatan
intelegensia dilakukan melalui penilaian pada diri sendiri (self rating) dengan mengisi
kuisioner.

Penilaian kesehatan inteligensia pada peserta didik ini dapat dilakukan di SD/SDLB/MI ,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA.
Lapas/LPKA.

2. Tujuan
Penilaian kesehatan inteligensia adalah suatu upaya untuk:
 Mengembangkan upaya untuk meningkatan kualitas hasil dari proses belajar
mengajar pada anak usia sekolah dan remaja
 Memberi masukan pada orangtua dan guru mengenai dukungan dan bimbingan yang
sesuai dengan potensi kecerdasan dan cara belajar yang dimiliki oleh anak usia
sekolah dan remaja
 Menemukan secara dini adanya potensi hambatan belajar pada anak usia sekolah
dan remaja, agar dapat dilakukan tindakan intervensi segera.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


36 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA 36
3. Cara Penilaian

PELAKSANA
Guru/
No Kesimpulan Hasil Tata
Jenis Penilaian Cara Penilaian Dokcil Pend Nake
Penilaian Laksana
/kader ampi s
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Penilaian Modalitas Belajar V V Modalitas Belajar Modalitas
Kesehatan belajar
Inteligensia Anak usia sekolah Tujuan modalitas I. Visual
dan remaja diminta belajar untuk Agar
untuk mengisi mengetahui tipe mendapatk
kuesioner belajar anak usia an hasil
pemeriksaan sekolah dan belajar
kesehatan remaja dalam yang lebih
inteligensia menerima, baik,
mengelola dan disarankan
Menghitung skoring menyampaikan agar:
(total skor) hasil informasi kembali, a. Menggu
jawaban pada yaitu : nakan
kuesioner yang telah  Tipe belajar alat
diisi oleh anak usia visual lebih bantu
sekolah dan remaja menyenangi visual,
proses belajar diagram,
Respon tidak pernah mengajar ilustrasi,
=1 melalui bahan flashcar
Respon Kadang- tulisan dan d (kartu)
kadang = 2 informasi yang tentang
Respon Selalu = 3 didapat dari fakta
gambar. dan
Cara penilaian detail
berlaku untuk b. Catatan
masing-masing diberi
modalitas belajar kode
V = visual, berwarn
A = auditorik,  Tipe belajar a,
K = kinestetik, auditorik lebih gunakan
lihat tabel panduan menyenangi flowchart
di bawah proses belajar ,
dengan diagram,
Skor < 12 = Belum mendengarkan. menulisk
Optimal an apa
Skor 12-18 = Cukup yang
Optimal perlu
Skor > 18 = Optimal diingat
dan
diulang
c. Beri
garis
bawah
 Tipe belajar atau
kinestetik lebih tanda
menggunakan pada
simulasi bacaan
Dominasi Otak yang
langsung/
gerakan saat merupak
Anak usia sekolah an
belajar, lebih
dan remaja diminta

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 37


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
37
untuk mengisi mengingat bila informas
kuesioner menggunakan i penting
pemeriksaan aktivitas fisik.
kesehatan II. Audio
inteligensia Agar
mendapatk
Menghitung skoring an hasil
(total skor) hasil belajar
jawaban pada yang lebih
kuesioner yang telah baik,
diisi oleh anak usia Dominasi Otak disarankan
sekolah dan remaja agar:
Respon Ya = 1 Tujuan dominasi a. Membac
Respon Tidak = 0 otak untuk a buku
mengetahui dengan
Cara penilaian kecenderungan keras
berlaku untuk penalaran dalam b. Mereka
masing-masing menjelaskan m
dominasi otak bagaimana otak pertanya
Ota Ka = Otak Kanan bereaksi ketika an dan
Ota Ki = Otak Kiri memahami sebuah jawaban
permasalahan dan nya dan
Hasil: makin banyak menemukan sering
jawaban “ya” makin solusinya. menden
kearah kanan.  Anak usia garkan
sekolah dan ulang
Skor 0-4 = sangat remaja c. Mendisk
otak kiri dengan otak usikan
Skor 5-8 = lebih otak kiri, yaitu: pertanya
kiri senang an
Skor 9-12 = membuat dengan
seimbang otak kiri – aturan dan guru
kanan mentaati atau
Skor 13-16 = lebih aturan, pola teman
otak kanan pikirnya runtut, d. Mereka
Skor 17-20 = sangat sangat logis, m materi
otak kanan analitik dan pembela
senang jaran
membuat dengan
daftar. seijin
guru
 Anak usia
sekolah dan III. Kinest
remaja etik
dengan otak Agar
kanan, yaitu: mendapatk
intuitif dan an hasil
proses belajar
belajarnya yang lebih
acak (tidak baik,
berurutan), disarankan
ingatan agar:
visualnya kuat, a. Buat
tidak catatan
menyukai saat
aturan, sering mendeng
bertanya, arkan
kreatif, dan pelajaran
menyenangi dan tulis

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 38


38 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
hal baru. fakta-
fakta
 Anak usia yang
sekolah dan penting
remaja b. Berjalan
dengan otak dan
kiri-kanan, latihan
yaitu:logis, saat
bekerja secara mencob
efisien dan a
berurutan, menging
kreatif, at
brilliant, sesuatu
menyelesaika c. Pindahk
n masalah an
secara holistic informas
dan detail i dari
catatan
dan teks
dengan
mengeti
k di
kompute
r
d. Belajarla
h secara
aktif

Dominasi
Otak

Otak Kiri
 Pembelaj
aran
auditorik
Pembelaj
aran part
to whole,
yaitu
diajari
tahapan
demi
tahapan
untuk
mempelaj
ari suatu
secara
keseluruh
an

Otak Kanan
 Pembelaj
aran
visual
 Pembelaj
aran part
to whole,
yaitu
mengenai

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 39


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
39
keseluruh
an dulu,
baru
mengetah
ui detail

Pembelajar
an the
whole brain,
yaitu
perpaduan
kedua
belahan
otak.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 40


40 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
41
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
42 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
II. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

1. Pengertian
Pemeriksaan tanda vital dilakukan melalui pengukuran suhu tubuh ketiak, tekanan darah
(sistolik dan diastolik), denyut nadi per menit, frekuensi napas per menit serta auskultasi
jantung dan paru.

Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah dengan tanda vital dapat
mengindikasikan masalah infeksi seperti penyakit paru (Asma, Tuberkulosis), dan juga
penyakit tidak menular seperti jantung, hipertensi yang jika tidak segera diobati berisiko
mengganggu proses belajar mengajar, karena malaise (lemah), sakit kepala, sesak napas,
napsu makan menurun. Tuberkulosis dapat menularkan peserta didik lainnya.

Anak dengan disabilitas memiliki kemungkinan untuk menderita kelainan bawaan yang lain.
Dengan pemeriksaan tanda vital ini diharapkan dapat mendeteksi sedini mungkin adanya
kelainan bawaan lain pada anak dengan disabilitas apabila ada masalah pada tanda vital.

Pemeriksaan tanda vital dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan
Lapas/LPKA
.
2. Tujuan
Mendeteksi adanya risiko infeksi, penyakit jantung paru dan hipertensi.

3. Cara Pemeriksaan

PELAKSANA
No. Jenis Guru/
Cara Pemeriksaan Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut
Pemeriksaan KKR Penda Nakes
mping
1 Suhu tubuh a. Pengukuran suhu V V Normal : 36,5 – 37,5 Rujuk ke
o
tubuh dilakukan C Puskesmas/
menggunakan Fasilitas
o
termometer yang Hipotermi : < 36,5 C Kesehatan
dipasang pada ketiak lainnya bila
o
dalam keadaan duduk, Demam : > 37,5 C ditemukan
bersandar/berbaring hipotermi atau
demam
2. Tekanan a. Pengukuran tekanan V Normal (JNC VII): Rujuk ke
darah darah yang umum S : ≤ 120mmHg Puskesmas/
dilakukan D : ≤ 80 mmHg Fasilitas
menggunakan alat Kesehatan
tensi meter yang Prehipertensi : lainnya bila
dipasang pada lengan S : 120 - 139 mmHg ditemukan
kiri atas dalam D : 80 – 89 mmHg prehipertensi,
keadaan duduk hipertensi
bersandar, berdiri atau Hipertensi Derajat 1 : derajat 1,
berbaring. S : 140 - 159 mmHg hipertensi
b. Pemeriksaan tekanan D : 90 - 99 mmHg derajat 2.
darah sebaiknya

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 43


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
43
dilakukan setelah Hipertensi Derajat 2
orang yang akan : S : ≥ 160 mmHg
diperiksa beristirahat D : ≥ 100 mmHg
±5 menit.
S = sistolik
c. Sebaiknya lebar D = diastolik
manset 2/3 panjang
lengan atas, dan
bagian bawahnya
paling sedikit 2 cm
diatas daerah lipatan
lengan atas untuk
mencegah kontak
dengan stetoskop.
d. Tangan pemeriksa
meraba denyut arteri
radialis pada
pergelangan tangan kiri
atau kanan pasien
dengan tiga jari, balon
di pompa sampai 20
mmHg di atas angka
saat denyut tidak
teraba, kemudian
dibuka perlahan-lahan
dengan kecepatan 2-3
mmHg perdenyut
jantung. Tekanan
sistolik dicatat pada
saat terdengar bunyi
detak yang pertama
(Korotkoff I) sedangkan
tekanan diastolik
dicatat pada saat bunyi
menghilang (Korotkoff
V)
e. Pengukuran dilakukan
2 kali dengan selang 5
menit.
f. Hasil pengukuran
dicatat.
3. Denyut nadi a. Rabalah pergelangan V < 60 : Denyut nadi Rujuk ke
tangan (arteri radialis) melambat Puskesmas/
kiri atau kanan dengan (bradikardi) Fasilitas
tiga jari tangan 60 - 100 kali : Kesehatan
pemeriksa (jari normal lainnya bila
telunjuk, tengah dan > 100 kali : denyut ditemukan
manis). nadi cepat (takikardi) bradikardi atau
b. Bila sudah terasa takikardia
denyut nadi lakukan
perhitungan frekuensi
denyutan selama 60
detik. Hasil pengukuran
dicatat.

4. Pernapasan Lakukan perhitungan V 14 - 20 kali : normal Rujuk ke


frekuensi pernapasan < 12: bradipneu Puskesmas/
anak usia sekolah dan (napas melambat) Fasilitas

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 44


44 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
remaja selama 60 detik. > 20: takipneu Kesehatan
(napas cepat) lainnya bila
ditemukan
bradipneu atau
takipneu
5. Jantung Paru a. Lakukan auskultasi V Dugaan kelainan Rujuk ke
mengenali jantung jika terdapat Puskesmas/
suara/bising jantung bising jantung Fasilitas
a. Lakukan pemeriksaan Kesehatan
auskultasi mengenali Dugaan masalah lainnya bila
suara napas: paru jika terdapat ditemukan
bronkhial/ amforik/ suara bising paru bising jantung
ronkhi/ wheezing atau bising
paru

B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI


1. Pengertian
Untuk menilai status gizi anak usia sekolah dan remaja melalui penjaringan kesehatan
dilakukan melalui :
- pengukuran antropometri dengan menggunakan indeks berat badan dan tinggi badan
(BB/TB), indeks tinggi badan berdasarkan umur (TB/U),
- pemeriksaan kelopak mata bawah dalam, bibir, lidah dan telapak tangan untuk
mendeteksi dugaan anemia gizi besi

Masalah gizi kurang, khususnya gizi buruk dapat terjadi karena keadaan kurang zat gizi
tingkat berat yang disebabkan rendahnya konsumsi energi (karbohidrat, protein dan lemak)
dalam makanan sehari-hari dan atau disertai penyakit infeksi, sehingga tidak memenuhi
Angka Kecukupan Gizi (AKG), juga sering disertai dengan kekurangan zat gizi mikro
(vitamin dan mineral). Anak yang menderita gizi kurang tidak dapat tumbuh dan
berkembang secara optimal sehingga dapat menurunkan kecerdasan anak. Demikian juga
pada anak yang menderita gizi lebih yaitu kegemukan dan obesitas dapat menyebabkan
penyakit degeneratif seperti diabetes, jantung koroner, hipertensi, osteoporosis dan kanker.

Anak dengan disabilitas lebih berpotensi untuk mengalami masalah gizi. Hal ini terkait
dengan hambatan fisik dengan kondisi seperti bibir sumbing, lumpuh layu maupun jenis
disabilitas yang lain yang dapat mengganggu mekanisme konsumsi makanan ataupun
disabilitas tertentu yang mungkin memerlukan diet khusus atau asupan kalori untuk
mempertahankan berat badan yang ideal.

Pada anak yang menderita Anemia Gizi Besi dapat menyebabkan rendahnya kemampuan
belajar dan produktivitas kerja serta menurunnya antibodi sehingga mudah terserang
penyakit infeksi. Anak dengan anemia memiliki indeks perkembangan psikomotor dan
prestasi yang lebih rendah daripada anak yang normal.

Pemeriksaan status gizi dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan
Lapas/LPKA

2. Tujuan
Untuk mendeteksi secara dini masalah gizi kurang, gizi lebih dan kekurangan zat gizi mikro
antara lain Anemia Gizi Besi (AGB).

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 45


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
45
3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana Tindak Lanjut
Guru/ Kesimpulan
Jenis Dokcil
No Cara Pemeriksaan Pend Nake Hasil
Pemeriksaan /
ampi s Pemeriksaan
Kader
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengukuran Penimbangan Berat Badan Kategori Status Gizi
Antropometri: digunakan timbangan dengan dan Normal
ciri-ciri berikut: ambang  Pola Hidup
Penimbangan  Kuat dan tahan lama V V batas Sehat
berat badan  Mempunyai presisi sampai 0,1 status gizi meliputi pola
kg (100 g) anak umur dan perilaku
 Sudah dikalibrasi 5-18 tahun makan serta
 Tidak menggunakan berdasarka aktivitas
timbangan pegas n indeks fisik.
 Dapat menimbang sampai IMT  Pengukuran
150 kg menurut antropometri
Bila memungkinkan tersedia umur (IM secara
timbangan digital (elektronik) T/ U): berkala
atau tared scale (uniscale).  Sangat (setiap 6
Tared weighing berarti bahwa Kurus: < - bulan)
timbangan dapat diatur ulang ke 3 SD
angka nol (tared), sementara  Kurus : -
orang yang ditimbang masih 3 SD s/d Status gizi
berada di atas timbangan < – 2 SD kurus dan
Dapat juga menggunakan  Normal: - sangat kurus
timbangan triple beam balance/ 2 SD s/d (tanpa
detecto, tetapi penggunaan 1 SD komplikasi)
timbangan kamar mandi  Gemuk: > rujuk ke
(bathroom scale) tidak 1 SD s/d puskesmas
direkomendasikan. 2 SD untuk
 Obesitas: pemeriksaan
Cara menimbang berat badan, > 2 SD lebih lanjut
pastikan: oleh tenaga
 Letak timbangan di lantai yang gizi, sesuai
rata. Kategori dengan Proses
 Jarum timbang dalam posisi dan Asuhan Gizi
angka nol setiap kali akan ambang Terstandar
menimbang berat badan. batas (PAGT):
 Anak yang akan ditimbang status gizi
berpakaian seminimal anak umur 1. Asessment
mungkin dan tanpa beban 5-18 tahun : verifikasi
tambahan (sepatu, kaos kaki, berdasarka status gizi
topi, jaket, perhiasan, dll). n indeks (dengan
 Anak yang ditimbang berdiri di Tinggi pegukuran
tengah alat timbang. Badan antropom
menurut etri
 Membaca angka pada jendela
umur (TB/ meliputi
baca dan catat hasil
U): BB, TB
penimbangan.
dan IMT),
Pengukuran Cara mengukur tinggi badan V V
- Normal : tanda
tinggi badan dengan microtoise:
- ≥ -2 SD klinis yang
 Letak microtoise di lantai yang terkait gizi
rata dan tegak lurus (gunakan (bintik
tali bantu yang tergantung - stunting :
< -2 SD bitot,
sehingga diketahui posisi wasting
tegak lurus dari lantai) dan

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 46


46 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
menempel pada dinding yang otot, lemak
rata. subkutan,
 Pita meteran tegak lurus ke kesehatan
atas sampai angka pada mulut,
jendela baca menunjukkan rambut,
angka nol. kuku),
 Ujung pita meteran menempel hasil lab
pada dinding. (Hb),
 Kepala microtoise saat status
digeser ke atas sesuai dengan hidrasi,
tinggi anak. dan
 Pastikan sepatu/ alas kaki, riwayat
kaos kaki dan hiasan rambut gizi (Food
sudah dilepaskan. Recall 24
 Posisi anak berdiri tegak lurus jam serta
di bawah microtoise Food
membelakangi dinding. frequensi)
 Posisikan kepala anak berada
di bawah alat geser microtoise Untuk
dengan pandangan lurus ke anak
depan. sangat
kurus:
 Posisikan anak tegak bebas,
diperiksa
bagian belakang kepala,
apakah
punggung, bokong, betis dan
ada
tumit menempel ke dinding.
penyakit
 Pada anak obesitas, minimal
kronis
2 bagian tubuh menempel di
penyerta
dinding yaitu punggung dan
(misalnya
bokong
tuberkulosi
 Posisikan kedua lutut dan s,
tumit rapat. anoreksia,
 Pastikan posisi kepala sudah anemia
benar dengan mengecek garis berat,
Frankfort (garis antara sudut kecacinga
mata dan anak telinga sejajar, n)
berada tegak lurus pada pita). rujukan
 Pengukur utama puskesma
mengarahkan posisi kepala s untuk
anak dan papan geser pemeriksa
microtoise, sedangkan asisten an
pengukur membantu selanjutny
mengatur lutut dan tumit anak a misal
rapat agar menempel pada laboratoriu
dinding dan sedikit menekan m
perut anak agar tegak.
 Tarik kepala microtoise 2. Diagnosis
sampai puncak kepala anak. Gizi:
 Baca angka pada jendela ditegakkan
baca dari arah depan dan diagnosis
mata pembaca harus sejajar gizi sesuai
dengan garis merah. dengan
 Angka yang dibaca adalah prinsip
yang berada pada garis Problem,
merah dari angka kecil ke Etiologi
arah angka besar. dan
Catat hasil pengukuran tinggi Simptom
badan. (PES)
2 Penentuan Status Penentuan status gizi V

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 47


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
47
Gizi berdasarkan antropometri 3. Intervensi:
menggunakan Indeks Massa Edukasi,
Tubuh menurut umur (IMT/ U), Konseling
standar WHO 2007 (SK Menkes dan
No.1995/ MENKES/ SK/ XII/ Pemberian
2010 tentang Standar Makanan
Antropometri Penilaian Status Tambahan
Gizi Anak)
4. Edukasi
Untuk mengetahui nilai IMT
dan
digunakan rumus:
konseling
IMT = BB (kg)
dilakukan
TB² (m)
dengan
pendampin
Keterangan:
gan orang
BB = Berat Badan (kg)
tua dan
TB = Tinggi Badan (m)
atau
keluarga
terdekat,de
ngan
materi gizi
seimbang,
perhitunga
n
kebutuhan
gizi untuk
menaikan
berat
badannya,
penentuan
jenis diet,
penyusuna
n menu

5. Monitoring
dan
Evaluasi
setiap
bulan,
dilakukan
oleh
tenaga gizi
berkolabor
asi dengan
tim
kesehatan
dan
dilaporkan
ke sekolah
melalui
guru UKS

Anak kurus
dan sangat
kurus dengan
komplikasi
(antara lain
penyakit

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 48


48 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
penyerta), di
rujuk
puskesmas
perawatan/ru
mah sakit

Status Gizi
Gemuk atau
Obesitas
Status
kegemukan
dan obesitas
rujuk ke
puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih lanjut
oleh tenaga
gizi, sesuai
dengan
Pedoman
Asuhan Gizi
Terstandar
(PAGT):
1. Asessmen
t: verifikasi
status gizi
(dengan
pegukuran
antropom
etri
meliputi
BB, TB
dan IMT),
riwayat
obesitas,
BB lahir,
riwayat
penyakit
keluarga
(DM,
hipertensi)
, tanda
klinis
yang
terkait
kegemuka
n (blount
disease,
sleep
apnea,
hepatome
gali,
kelainan
kulit,
pembesar
an kelenjar

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 49


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
49
tiroid,
adanya
dismorfi,
dll), hasil
lab (profil
lipid,
kolesterol
total,
trigliserida,
Hb,urin,
gula darah
2 jam pp,
gula darah
puasa)
dan
riwayat
gizi (Food
Recall 24
jam serta
Food
frequensi
(meliputi
porsi,
kebihasaa
n dan jenis
yang
disukai),
riwayat
aktifitas
fisik

2. Diagnosis
Gizi:
ditegakkan
diagnosis
gizi sesuai
dengan
prinsip
Problem,
Etiologi
dan
Simptom
(PES)

3. Intervensi:
Edukasi,
Konseling
kepada
anak dan
keluarga
dengan
anjuran
melaksana
kan pola
hidup
sehat
selama 3
bulan,
perhitunga

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 50


50 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
n
kebutuhan
gizi,
penentuan
jenis diet,
penyusuna
n menu

4. Monitoring
dan
Evaluasi
setiap
bulan,
dilakukan
oleh
tenaga gizi
berkolabor
asi dengan
tim
kesehatan
dan
dilaporkan
ke sekolah
melalui
guru UKS

Evaluasi
pada 3
bulan
pertama :
a. Bila BB
turun
atau
tetap
maka
anjurkan
untuk
menerus
kan pola
hidup
sehat
dan
dilakukan
evaluasi
per 3
bulan
b. Bila BB
naik
maka
dilakukan
kegiatan
pengatur
an BB
terstuktur
di
puskesm
as:
- Menyus

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 51


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
51
un menu
diet
bersama
keluarga
bersama
tenaga
gizi
- Melakuk
a latihan
fisik
terprogr
am
- Membua
t catatan
harian
yang
berisi
asupan
makan
dan
aktifitas
sehari-
hari

Anak gemuk
dan obes
dengan
komplikasi
(antara lain
penyakit
penyerta), di
rujuk
puskesmas
perawatan/ru
mah sakit
 Rujuk ke
Puskesmas
untuk
pemeriksaan
lebih lanjut.
 Diberikan
pelayanan
sesuai
Tatalaksana
Kasus
Kegemukan
dan
Obesitas

3 Anemia Gizi Besi Periksa tanda-tanda klinis pada V V Diduga Rujuk ke


(AGB) kelopak mata bawah dalam, Anemia Puskesmas/
bibir, lidah dan telapak tangan Gizi Besi fasilitas
tampak pucat. jika kesehatan bila
terdapat ditemukan
tanda- tanda-tanda
Perhatikan jika ada riwayat tanda klinis tersebut untuk
pingsan, sering pusing, kurang tersebut pemeriksaan

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 52


52 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
konsentrasi, lebih lanjut.

Perhatikan gejala 5 L: Perhatikan


Lesu, Lemah, Letih, Lelah, riwayat
Lalai. kesehatan
(tranfusi darah
berulang),
riwayat
keluarga
(anemia,
thalasemia,
suku, riwayat
keluarga
meninggal
dengan gejala
pucat, perut
membesar,
perubahan
bentuk tulang
muka dan
warna kulit
menghitam),
suku untuk
pemeriksaan
kemungkinan
thalasemia

Periksa untuk
risiko
kecacingan
rujukan
puskesmas
untuk
pemeriksaan
selanjutnya
(laboratorium)

Untuk
mencegah
anemia pada
remaja putri:
Minum Tablet
Tambah
Darah (TTD) 1
tablet per
minggu setiap
bulannya (SE
Dirjen Kesmas
Nomor
HK.03.03/V/05
95/2016
ditetapkan
tanggal 20
Juni 2016).

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
53
53
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
54 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
55
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
56 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
57
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
58 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
59
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
60 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
61
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
62 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
63
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
64 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
65
STUNTED
NORMAL

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


66 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STUNTED
NORMAL

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
67
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
1. Pengertian
Kebersihan diri adalah penampilan diri dalam hal ini rambut, kulit dan kuku yang bersih yang
mencerminkan kesehatan.

Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami kelainan/penyakit dari kebersihan rambut,
kulit dan kuku dapat mengganggu kenyamanan/kelancaran proses belajar. Rambut, kulit dan
kuku yang tidak dijaga kebersihannya dapat menimbulkan kutu rambut, dermatitis, jamur,
yang menimbulkan gejala gatal dan dapat menular ke anak usia sekolah dan remaja lainnya
sehingga akan mengganggu proses belajar-mengajar.

Melalui kebersihan diri dapat menghindarkan diri dari penyakit diare, infeksi saluran
pernapasan, pneumonia (radang paru), infeksi cacing, infeksi mata dan penyakit kulit. Salah
satu cara sederhana yang dapat dilakukan adalah cuci tangan pakai sabun (setelah
bermain/beraktivitas, sebelum makan dan sesudah makan dan setelah buang air
besar/kecil), mandi sehari 2 kali dengan sabun mandi dan cuci rambut minimal 2 kali
seminggu.

Peserta didik SLB dengan keterbatasan fisik dan pengetahuannya rentan dengan masalah
kebersihan diri, maka perlu dilakukan pemeriksaan peserta didik SLB yang meliputi rambut,
kulit dan kuku.

Pemeriksaan kebersihan diri dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA.

2. Tujuan
Untuk mendeteksi kelainan/ penyakit dari kebersihan rambut, kulit dan kuku serta
mengetahui cara menjaga kebersihan diri meliputi rambut, kulit dan kuku.

3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
V Rambur sehat: bersih, Pemantauan oleh guru dan
tidak mudah patah, orang tua/pendamping
tidak bercabang, tidak dalam memelihara dan
Lihat kulit kepala kusam dan berkilau, menjaga kebersihan rambut
Inspeksi serta tidak berketombe
1 kebersihan dan rambut.
rambut Rambut tak sehat:
kotor, mudah patah,
mudah rontok,
bercabang, kusam,
berketombe, berkutu

82
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
68 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
69
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
70 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
gerakan jari, dan  Konjungtiva : gejala-gejala
gerakan jari pada tidak ada infeksi seperti pada
8 arah untuk  Sklera mata tidak
mengetahui berwarna putih sehat maka
fungsi otot gerak  Kornea jernih rujuk ke
mata.  Lensa jernih puskesmas/
 Pupil ukuran fasilitas
sama dan reflex kesehatan
b. Kelopak mata cahaya positif lainnya
 Amati kelopak
mata Mata Tidak Sehat
 Tekan kelopak  Bisul pada
mata kelopak mata 
(nyeri/benjolan) hordeolum
c. Konjungtiva, sclera  Konjungtiva
dan kornea merah,
 Beritahu pasien bengkak, ada
melihat lurus secret, dapat
kedepan terjadi
 Tekan dibawah perdarahan-
kelopak mata ke konjungtivitis
bawah, amati  Lensa keruh-
konjungtiva katarak
 Amati sclera dan  Ada bercak bitot
kornea seperti busa 
defisiensi vit. A
d. Pupil
 Beritahu pasien
pandangan lurus
kedepan
 Dengan
menggunakan
senter mata dari
arah lateral ke
medial
 Catat dan amati
perubahan lebar
pupil, reflex
pupil
bandingkan
kanan dan kiri

e. Lensa
 Dengan
menggunakan
senter amati
lensa

2 Tajam  Rujuk ke
penglihatan 1. Menggunakan V V V Hasil Penilaian Puskesmas/
Snellen chart/ E chart Fasilitas

85
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
71
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
dengan penerangan  Normal : visus kesehatan
yang cukup. 6/6 – 6/18 lainnya apabila
2. Anak usia sekolah  Kelainan refraksi ditemukan
dan remaja : visus <6/18 – tanda-tanda
didudukkan jarak 6 6/60 gangguan
meter dari kartu  Low Vision : tajam
Snellen. visus < 6/60 - penglihatan
3. Kartu Snellen di 3/60 untuk dilakukan
digantungkan sejajar  Buta : visus pemeriksaan
setinggi / lebih tinggi <3/60 lebih lanjut
dari mata anak usia agar
sekolah dan remaja mendapatkan
4. Pemeriksaan dimulai kacamata
pada mata kanan koreksi dan
terlebih dahulu, mata follow-up
kiri ditutup. selanjutnya.
5. Pasien disuruh
membaca huruf
SNELLEN dari baris
paling atas ke
bawah.
6. Cara menilai visus
dari hasil membaca
kartu :
a. Bila pasien dapat
membaca kartu
pada baris
dengan visus 6/6,
maka tidak usah
membaca pada
baris berikutnya
=> visus normal
b. Bila pasien tidak
dapat membaca
kartu pada baris
tertentu di atas
visus normal, cek
pada 1 baris
tersebut
1. Bila cuma
tidak bisa
membaca 1
huruf, berarti
visusnya
terletak pada
baris tersebut
dengan false
1.
2. Bila tidak
dapat
membaca 2,
berarti

86
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
72 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
visusnya
terletak pada
baris tersebut
dengan false
2.
3. Bila tidak
dapat
membaca
lebih dari
setengah
jumlah huruf
yang ada,
berarti
visusnya
berada di baris
tepat di atas
baris yang
tidak dapat
dibaca.
4. Bila tidak
dapat
membaca satu
baris, berarti
visusnya
terdapat pada
baris di
atasnya.
c. Bila terdapat
penurunan
visus, maka
cek dengan
menggunakan
pinhole (alat
untuk
memfokuskan
titik pada
penglihatan
pasien)
1. Bila visus
tetap
berkurang
=> berarti
bukan
kelainan
refraksi
2. Bila visus
menjadi
lebih baik
dari
sebelumny
a => berarti
merupakan

87
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
73
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
kelainan
refraksi
7. Catat pada baris ke
berapa anak usia
sekolah dan remaja
mampu membaca,
tuliskan visus sesuai
angka yang ada di
disebelah kiri pada
baris tersebut

8. Bila huruf terbesar


pada kartu Snellen
tetap tidak dapat
terbaca jelas maka
dilakukan
I. Uji hitung jari:
a. Jari dapat dilihat
terpisah oleh
orang normal
pada jarak 60 m
b. Bila hanya dapat
melihat atau
menghitung
jumlah jari yang
diperlihatkan
pada jarak 3 m,
maka ketajaman
penglihatan 3/60
c. Dengan pengujian
ini ketajaman
penglihatan
hanya dapat
dinilai sampai
1/60: berarti dapat
menghitung jari
pada jarak 1 m

II. Uji Lambaian


Tangan
a. Dapat
menyatakan
ketajaman
penglihatan yang
lebih buruk dari
1/60
b. Orang normal
dapat melihat
gerakan atau
lambaian tangan
pada jarak 300 m
c. Bila mata hanya

88
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
74 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
dapat melihat
lambaian tangan
pada jarak 1 m
berarti ketajaman
penglihatannya
1/300

III. Uji Proyeksi Sinar


a. Mata hanya dapat
mengenal adanya
sinar saja dan
tidak dapat
melihat lambaian
tangan:
ketajaman
penglihatan 1/~
(orang normal
dapat mengenal
sinar pada jarak
tak terhingga)
b. Bila penglihatan
sama sekali tidak
dapat mengenal
adanya sinar
maka dikatakan
ketajaman
penglihatannya
adalah 0 (nol)
atau buta total

9. Bila ada kelainan


refraksi. Catat
apakah anak sudah
menggunakan kaca
mata / belum
Dengan menggunakan
3 Pemeriksaan buku ishihara, lakukan V V V  Normal: anak
buta warna tes buta warna dengan dapat
(Anak usia cara meminta anak menyebutkan
SMP-SMA) membaca dan satu per satu
menyebutkan angka angka yang
yang tampak pada terdapat dalam
setiap halaman buku. gambar pada
Hasil bacaan penderita buku Ishihara
dikonfirmasikan dengan
jawaban yang tersedia  Buta Warna :
untuk menentukan anak tidak dapat
diagnosis menyebutkan
satu atau
beberapa angka
yang terdapat
dalam gambar,

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
7589
Pelaksana
Guru
Jenis / Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Pend Nakes Pemeriksaan
Kader
ampi
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
atau tidak dapat
menunjukkan
alur
(Lihat
interpretasi Buku
Ishihara)

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 90


76 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
INTERPRETASI BUKU ISHIHARA

Nomor Lembar Orang Normal Orang dengan Orang dengan


Buku Ishihara defisiensi warna Buta warna total
merah – hijau
1 12 12 12
2 8 3 X
3 5 2 X
4 29 70 X
5 74 21 X
6 7 X X
7 45 X x
8 2 X X
9 X 2 X
10 16 X X
11 Dapat X X
mengikuti jalur
12 35 3/5 X
13 96 9/6 X
14 Dapat Merah/ungu X
mengikuti
kedua jalur

X = Tidak dapat membaca angka / mengikuti jalur

E. PEMERIKSAAN KESEHATAN INDERA PENDENGARAN

1. Pengertian
Pemeriksaan telinga dilakukan melalui pemeriksaan telinga luar dan fungsi pendengaran
dengan tes berbisik dan tes penala. Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami
gangguan pendengaran mengakibatkan gangguan bicara yang berdampak pada gangguan
komunikasi, emosional, hubungan sosial dan juga mempengaruhi nilai akademik/ prestasi
belajar.

Pada peserta didik SLB khususnya SLB – B, tetap dilakukan pemeriksaan kesehatan
indera pendengaran walaupun sebelumnya diketahui peserta didik mengalami kelainan
pada organ telinga. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan yang baru atau
kelanjutan komplikasi gangguan telinga sebelumnya, dan dapat sebagai pembuktian
penegakan diagnosa yang sudah ada. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah uji
berbisik dan uji penala.

Pemeriksaan kesehatan indera pendengaran dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja
di SD/SDLB/MI, SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA
dan Lapas/LPKA

2. Tujuan
Mendeteksi adanya gangguan fungsi pendengaran serta menindaklanjuti hasil pemeriksaan
(bila terdapat ada kelainan).

95
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
77
3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana Tatalaksana
Guru/
Jenis Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Pend Nake
Pemeriksaan Pemeriksaan
Kader ampi s
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pemeriksaan  Petugas berdiri di V Telinga sehat : Rujukan ke
telinga luar sebelah sisi anak  Daun telinga Puskesmas /
yang diperiksa normal Fasilitas
 Amati daun telinga :  Liang telinga kesehatan
apakah ada benjolan, tidak keluar lainnya
lesi cairan, tidak apabila
 Tarik daun telinga ke ada serumen, didapatkan
belakang atas, amati bisul, tanda-tanda
lubang telinga luar, perdarahan dan infeksi telinga
catat adanya : lesi, benda asing
benda asing ,  Membran
serumen dan cairan tympani : warna
yang keluar putih mengkilat,
 Gerakan daun datar dan utuh
telinga, tekan tragus
dan catat adanya Infeksi telinga :
nyeri telinga  Bila didapatkan
 Kemudian perhatikan adanya nyeri
membran timpani saat liang Rujukan ke
catat : warna, bentuk telinga ditarik, Puskesmas /
dan keutuhannya. adanya cairan Fasilitas
dari telinga, kesehatan
bisul, lainnya untuk
perdarahan, pengangkatan
serumen prop
Serumen prop :
apabila ditemukan
serumen / kotoran
telinga pada liang
telinga yang
menyumbat dan
mengganggu
pendengaran

1. Tes Berbisik V Anak usia Tes berbisik


 Ruangan sunyi, sekolah dan hanya dapat
jarak 6 meter remaja yang dilakukan di
 Pemeriksa diperiksa dapat ruangan yang
membisikkan 5 mengulang kata sunyi, jika
kata yang dikenal yang disebutkan tidak ada
 Anak usia sekolah oleh pemeriksa ruangan yang
Pemeriksaan memadai
dan remaja yang  Normal : 4-6 m
Fungsi cukup dengan
2 diperiksa  Tuli Ringan : 2-
Pendengara mengamati
mengarahkan <4m
n kebiasaan
telinga yang akan  Tuli sedang : 1-
diperiksa ke <2m anak seperti
pemeriksa,  Tuli berat : <10 tidak menoleh
sementara mata cm kalau
dan telinga lain  Tuli total : 0 dipanggil,
ditutup suka
 Mengulang kata TesPenala memiringkan

96
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
78 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana Tatalaksana
Guru/
Jenis Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Pend Nake
Pemeriksaan Pemeriksaan
Kader ampi s
ng
1 2 3 4 5 6 7 8
yang diucapkan menggunakan kepala kalau
pemeriksa metode Rinne diajak bicara,
 Rinne (+) :  dll
2. Tes Penala telinga normal
Tes penala atau tuli saraf Bila waktu
menggunakan tes Rinne  Rinne (-) :  terbatas,
: tuli konduktif pemeriksaan
 Garputala dengan garpu
digetarkan, tala cukup
kemudian dasar Tes penala dilakukan
penala ditempelkan menggunakan tes hanya pada
pada tulang Weber : anak yang
dibelakang telinga  Bila tidak ada diduga
siswa yang lateralisasi mengalami
diperiksa. (bunyi lebih gangguan
 Jika yang diperiksa jelas disalah pendengaran
tidak mendengar satu sisi
bunyi lagi, penala telinga), berarti Rujukan ke
dipindahkan ke kedua telinga Puskesmas /
depan liang telinga, normal Fasilitas
kira-kira 2,5 cm  Bila terdapat kesehatan
jaraknya dari liang lateralisasi ke lainnya
telinga telinga yang apabila
 Bila masih terdengar sakit, berarti didapatkan
bunyi disebut Rinne telinga gangguan
(+) , bila tidak tersebut pendengaran
terdengar disebut menderita tuli untuk
rinne (-) konduktif pemeriksaan
 Bila lateralisasi dan
ke telinga penatalaksaan
Tes penala yang sehat, lebih lanjut
menggunakan tes berarti telinga
Weber : yang sakit
 Garputala menderita tuli
digetarkan, saraf
kemudian dasar
penala diletakkan
pada garis tengah
kepala (di ubun-
ubun, dagu, atau
ditengah dahi)

97
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
79
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1. Pengertian
Pemeriksaan gigi dan mulut merupakan pemeriksaan klinis sederhana meliputi pemeriksaan
keadaan rongga mulut, kebersihan mulut, keadaan gusi, keadaan gigi.

Anak usia sekolah dan remaja yang mengalami masalah kesehatan gigi dan mulut akan
sangat berpengaruh pada proses tumbuh kembang, bahkan masa depan anak. Anak-anak
rawan kekurangan gizi, rasa sakit pada gigi dan mulut jelas menurunkan selera makan
mereka. Dampak lainnya, kemampuan belajar mereka akan menurun sehingga jelas akan
berpengaruh pada prestasi belajar hingga hilangnya masa depan anak.

Keterbatasan yang dimiliki oleh peserta didik SLB menyebabkan mereka sulit untuk
mendapatkan oral higienis yang optimal, sehingga hal ini mengakibatkan tingkat risiko
mengalami penyakit peradangan gusi dan gigi berlubang lebih tinggi dari pada anak usia
sekolah dan remaja pada umumnya.

Pemeriksaan gigi dan mulut dilakukan pada anak usia sekolah dan remaja di SD/SDLB/MI,
SMP/SMPLB/MTs, SMA/SMK/SMALB/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA

2. Tujuan
Untuk mengetahui keadaan kesehatan gigi dan mulut anak usia sekolah dan remaja

3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana
Guru Nakes Kesimpulan
Jenis
No Cara Dokcil/ /Pen Hasil Tindak Lanjut
Pemeriksaan Non
Kader dam
Gilut
Gilut Pemeriksaan
ping
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Keadaan Pemeriksaan V* V  Kandidiasis 1. Penyuluhan
Rongga menggunakan Mulut bila induvidu (chair
Mulut kaca mulut ditemukan : side talk) saat
secara teliti dan a. Bercak pemeriksaan
berurutan mulai merah, 2. Penyuluhan
dari bibir, dengan kelompok
mukosa pipi maserasi di terjadwal
sebelah kanan, daerah tentang
sulkus sebelah sekitar kesehatan
atas dan bawah, mulut, di rongga mulut
mukosa pipi lipatan 3. Umpan balik
sebelah kiri, disertai ke
mukosa langit- bercak sekolah/madr
langit, merah yang asah/panti/lks
permukaan lidah, terpisah di a/lapas/lpka
tepi lidah dan sekitarnya dan orang
dasar mulut (satelit). tua/pendampi
ng
b. Guam 4. Tindak
atau oral lanjut/rujukan
thrush yang bagi yang
diselaputi memerlukan
selaput tipis 5. Apabila
pada lapisan ditemukan

94
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
80 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana
Guru Nakes Kesimpulan
Jenis
No Cara Dokcil/ /Pen Hasil Tindak Lanjut
Pemeriksaan Non
Kader dam
Gilut
Gilut Pemeriksaan
ping
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kulit bagian kandidiasis
dalam mulut pada
rongga anak, maka
mulut. rujuk ke
Puskesmas
untuk
 Adanya pemeriksaan
kelainan dan tindakan
atau lesi lebih lanjut,
pada bibir, penyuluhan
langit-langit, memperbaiki
seluruh status gizi dan
mukosa menjaga
mulut, lidah kebersihan
dan dasar oral, kontrol
mulut, penyakit
seperti celah predisposisiny
bibir, celah a, Gentian
langit-langit, violet 1%
lesi sudut (dibuat
mulut, segar/baru)
stomatitis atau larutan
aphtosa nistatin 1
(sariawan), 6. Apabila
lidah kotor ditemukan
(berselaput kelainan pada
putih yang rongga mulut
sulit pada anak,
dilepas), maka rujuk ke
atau lesi Puskesmas
yang untuk
mencurigaka pemeriksaan
n. dan tindakan
lebih lanjut

Tanda bintang
(*) nakes non
gilut
memerlukan
pelatihan
2 Keadaan gigi a. Pemeriksaan V* V Gigi sehat 1. Penyuluhan
menggunakan Gigi tidak ada individu (chair
kaca mulut karies side talk)
datar dan (berlubang), pada saat
sonde termasuk gigi pemeriksaan
lengkung. dengan white 2. Penyuluhan
Sonde spot, gigi kelompok
digunakan berubah warna yang
tanpa tekanan atau bernoda terjadwal
b. Pemeriksaan kasar, gigi tentang karies
gigi secara dengan pit dan gigi,
berurutan fissure hitam pencegahan
sesuai yang menahan karies &

95
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
81
DIAGRAM GIGI DAN PETUNJUK PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Diagram Gigi
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III

PETUNJUK PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ISTILAH PENJELASAN

Diagram gigi Susunan gigi tetap atau gigi susu pada 4 kwadran rahang (dimulai dari kwadran I
rahang atas kanan, kwadran II rahang atas kiri, kwadran III rahang bawah kiri dan
kwadran IV rahang bawah kanan). Gigi dilambangkan dalam bentuk notasi yang
terdiri atas 2 angka. Angka pertama melambangkan kwadran, angka kedua posisi gigi
dimulai dari garis tengah gigi. Kwadran I, II, III dan IV disimbolkan dengan angka 1, 2,
3 dan 4 untuk gigi permanen dan angka 5, 6, 7, 8 untuk gigi susu.
Simbol Kondisi Gigi
Gigi
Gigi Susu Tetap Status Gigi
Gigi tidak ada karies
Jika mahkota gigi yang diperiksa memperlihatkan ketiadaan karies secara klinis baik
yang sudah dirawat atau belum dirawat. Termasuk kondisi-kondisi yang menyerupai
A 0
tahap awal karies seperti bercak putih (white spot), bercak berwarna, pit dan fissur
yang hitam yang menahan ujung sonde tetapi tanpa dasar/dinding yang lunak atau
gigi abrasi
Simbol Kondisi Gigi PENJELASAN
Gigi dengan karies (berlubang)
Jika tampak pada mahkota gigi adanya lubang pada pit dan fissur atau permukaan
B 1 halus gigi. Termasuk dalam kategori ini gigi dengan tambalan sementara, atau
sebagian besar mahkota sudah hancur. Gunakan sonde untuk memastikan adanya
karies pada permukaan gigi.
Gigi ada tambalan dan karies
Jika mahkota gigi memiliki satu atau lebih dari satu tambalan permanen yang
C 2 disertai satu atau lebih dari satu karies, berkontak atau tidak dengan tambalan

Gigi ada tambalan tanpa karies


Jika mahkota gigi memiliki satu atau lebih tambalan permanen tanpa disertai adanya
D 3
karies di permukaan mana saja di mahkota gigi tersebut. Termasuk kategori ini gigi
yang di restorasi dengan crown

103
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
85
Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Jika gigi yang dicabut/hilang disebabkan oleh karies. Untuk gigi susu, kode ini
E 4 digunakan bila anak belum mencapai usia normal gigi tersebut tanggal

Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain


Gigi tetap sudah tanggal (hilang) karena sebab lain (bukan karena karies), seperti
F 5
tidak tumbuh karena faktor kongenital, dicabut karena perawatan ortodontik, penyakit
periodontal atau trauma
Gigi dengan fissure sealant/pelapisan gigi
Jika pada gigi terdapat sealant (pelapis) pada pit dan fissure di permukaan kunyah,
_ 6
termasuk yang diperlebar dan ditutup composite. Jika sealant disertai karies,
dikelompokkan ke dalam kode 1 atau B
Protesa cekat/crown, abutment, veneer/gigi palsu
Jika gigi digunakan sebagai bagian dari protesa cekat, sebagai abutment atau crown
H 7
atau veneer tanpa bukti karena karies atau sebagai restorasi

Gigi tidak tumbuh


─ 8 Klasifikasi ini terbatas pada gigi tetap jika terdapat ruang (space) dimana gigi susu
sudah tidak ada

104
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
86 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
G. PEMERIKSAAN PEMAKAIAN ALAT BANTU
1. Pengertian
Pemeriksaan pemakaian alat bantu dilakukan kepada anak dengan disabilitas
yang meliputi pemeriksaan penggunaan alat bantu penglihatan, pendengaran,
tongkat/kurk, kursi roda, kaki/tangan/mata prostesa.Penggunaan alat bantu pada
anak dengan disabilitas akan membantu aktifitas, proses belajar, dan
meningkatkan kemandirian peserta didik. Pemeriksaan pemakaian alat bantu
dapat dilakukan pada anak di sekolah inklusi dan Sekolah Luar Biasa (SLB).

2. Tujuan
 mengetahui penggunaan alat bantu pada bantu anak dengan disabilitas
 menindaklanjuti penggunaan dan kesesuaian alat bantu anak dengan
disabilitas

3. Cara Pemeriksaan
Pelaksana
Jenis Kesimpulan Hasil
No Cara Dokcil/ Tindak Lanjut
Pemeriksaan Guru Nakes Pemeriksaan
Kader
1 2 3 4 5 6 8 9
1 Pemakaian Pengamatan V V V  Anak  Dilakukan
Alat Bantu terhadap anak menggunakan rujukan ke
usia sekolah alat bantu Fasyankes
dan remaja  Kesesuaian yang lebih
tentang antara alat bantu lengkap bila
penggunaan alat dengan ditemukan anak
bantu disabilitas anak dengan
(penglihatan, disabilitas yang
pendengaran, tidak
tongkat/kurk, menggunakan
kursi roda, alat bantu, atau
kaki/tangan/mat menggunakan
a prostesa) alat bantu yang
tidak sesuai
dengan
disabilitas anak

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
87
H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI

1. Pengertian
Kebugaran jasmani adalah kemampuan tubuh seseorang untuk melakukan
kegiatan sehari-hari secara efektif dan efisien dalam jangka waktu relatif lama
tanpa menimbulkan kelelahan yang berlebihan.

Kebugaran jasmani tidak sama dengan kesehatan. Anak usia sekolah dan remaja
yang sehat belum tentu bugar, tetapi anak yang bugar pasti sehat. Anak usia
sekolah dan remaja yang bugar tidak mudah lelah, sehingga dapat mengerjakan
tugas atau pekerjaan di sekolah lebih lama dan lebih baik. Makin tinggi tingkat
kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja, makin baik kemampuan fisik
yang dapat mendukung prestasi belajarnya. Anak usia sekolah dan remaja yang
bugar setelah pulang dari sekolah masih mampu melakukan kegiatan lain seperti
bermain, bersosialisasi dengan teman sebaya, menambah keterampilan mengikuti
kursus-kursus tambahan dan kegiatan lain sesuai kesenangannya tanpa merasa
kelelahan yang berlebihan.

Anak usia sekolah dan remaja yang kekurangan aktivitas fisik berisiko obesitas,
pendek, penyakit kardiovaskuler dan metabolik.

Pengukuran kebugaran jasmani tidak dilakukan bagi peserta didik di SLB karena
mereka memiliki hambatan fisik dan atau psikologis tergantung kedisabilitasannya
masing-masing.

Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak usia ≥10 tahun di SD/MI, SMP/MTs,
SMA/SMK/MA, Pondok Pesantren, Panti/LKSA dan Lapas/LPKA

2. Tujuan
- Mengetahui tingkat kebugaran jasmani
- Meningkatkan kebugaran jasmani dengan menyusun latihan fisik terprogram
sesuai dengan hasil pengukuran kebugaran jasmani.
- Memotivasi anak untuk meningkatkan aktivitas fisik, latihan fisik, dan olahraga.

Pengukuran kebugaran tidak bermanfaat bila tidak ditindak lanjuti dengan latihan
fisik terprogram. Anak perlu mendapat latihan fisik terprogram dalam bentuk
kurikulum maupun ekstrakurikuler pelajaran olahraga yang disusun setelah
mengetahui tingkat kebugaran jasmaninya. Jenis latihan fisik yang diberikan
disesuaikan dengan umur dan kemampuan fisiknya, sehingga dapat
memaksimalkan tumbuh kembang anak, mencegah kegemukan dan faktor risiko
penyakit yang menyertainya.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


88 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Pelaksana Kesimpulan Tatalaksana
Jenis Guru/
No Cara Dokcil/ Hasil
Pemeriksaan Penda Nakes
Kader
mping
Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8
dilakukan dari saat
bendera diangkat sampai
pelari tepat melintasi garis
finish

PENILAIAN SINGLE TEST


A. Tes Lari 1000 meter untuk Kelompok Umur 10-12 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia 10 tahun Usia 11 tahun Usia 12 tahun
Klasifikasi Putera Puteri Putera Puteri Putera Puteri
(menit-detik) (menit-detik) (menit-detik) (menit-detik) (menit-detik) (menit-detik)
Baik Sekali  4’47”  5’16”  4’17”  5’04”  4’12”  4’52”
Baik 4’48” - 5’49” 5’17” – 6’28” 4’18” - 5’14” 5’05” - 6’10” 4’13” - 5’05” 4’53” - 5’54”
Cukup 5’50” - 6’52” 6’29” – 7’37” 5’15” - 6’12” 6’11” - 7’19” 5’06” - 5’57” 5’55” - 6’55”
Kurang 6’53” - 7’53” 7’38” – 8’48” 6’13” – 7’09” 7’20” - 8’28” 5’58” - 6’49” 6’56” - 7’56”
Kurang Sekali ≥ 7’54” ≥ 8’49” ≥ 7’10” ≥ 8’29” ≥ 6’50” ≥ 7’57”

B. Tes lari 1600 meter Putera untuk Usia 13-19 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia Klasifikasi
(tahun) Baik Sekali Baik Cukup Kurang Kurang Sekali
13  7’23” 7’24” - 8’40” 8’41” - 9’58” 9’59” - 11’15” ≥ 11’16”
14  7’06” 7’07” - 8’14” 8’15” - 9’21” 9’22” - 10’28” ≥ 10’29”
15  6’32” 6’33” - 7’46” 7’47” - 9’01” 9’02” - 10’16” ≥ 10’17”
16  6’31” 6’32” - 7’43” 7’44” - 8’55” 8’56” - 10’06” ≥ 10’07”
17  6’28” 6’29” - 7’40” 7’41” - 8’52” 8’53” - 10’04” ≥ 10’05”
18  6’27” 6’28” - 7’27” 7’28” - 8’56” 8’27” - 9’25” ≥ 9’26”
19  6’21” 6’22” - 7’21” 7’22” - 8’26” 8’21” - 9’29” ≥ 9’20”

C. Tes lari 1600 meter Puteri untuk Usia 13-19 tahun menurut Waktu Tempuh
Usia Klasifikasi
(tahun) Baik Sekali Baik Cukup Kurang Kurang Sekali
13  9’29” 9’30” - 10’55” 10’56” - 12’21” 12’22” - 13’46” ≥ 13’47”
14  9’26” 9’27” - 10’51” 10’52” - 12’15” 12’16” - 13’39” ≥ 13’40”
15  9’03” 9’04” - 10’33” 10’34” - 12’04” 12’05” - 13’34” ≥ 13’35”
16  7’55” 7’56” - 9’48” 9’49” - 11’40” 11’41” - 13’32” ≥ 13’33”
17  7’54” 7’55” - 9’43” 9’44” - 11’33” 11’34” - 13’22” ≥ 13’23”
18  7’52” 7’53” - 9’27” 9’28” - 11’02” 11’03” - 12’37” ≥ 13’28”
19  7’51” 7’52” - 9’25” 9’26” - 11’00” 11’01” - 12’34” ≥ 12’35”

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 104


90 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB V
TINDAK LANJUT

A. RUJUKAN KE PUSKESMAS
Untuk anak yang menghasilkan kesimpulan hasil pemeriksaan yang kurang baik maka tim
tenaga kesehatan memberi surat pengantar rujukan ke puskesmas:
 Riwayat alergi, epilepsy, kelainan darah, penyakit kronis lainnya
 Status imunisasi tidak lengkap
 Riwayat risiko penyakit keluarga yang diturunkan, risiko penyakit terkait gaya hidup
keluarga, risiko penyakit menular yang diderita keluarga
 Risiko merokok, minum minuman beralkohol dan penyalahgunaan NAPZA
 Risiko masalah pubertas, IMS dan kekerasan seksual
 Risiko masalah mental emosional
 Tanda vital tidak dalam batas normal
 Status gizi sangat kurus, kurus, gemuk, obesitas, pendek dan dugaan anemia
 Kulit dan kuku tidak dalam batas normal
 Bisul pada kelopak mata, lensa keruh, bercak bitot, konjungtiva merah, gangguan tajam
penglihatan
 Infeksi telinga, serumen, gangguan tajam pendengaran
 Karies gigi, radang gusi, karang gigi, kandidiasis mulut, kelainan pada rongga mulut
 Jika anak dengan disabilitas tidak menggunakan alat bantu/menggunakan alat bantu
yang tidak sesuai

B. PEMANTAUAN OLEH GURU DAN ORANG TUA/PENDAMPING


Untuk anak yang menghasilkan kesimpulan pemeriksaan sehat, tenaga kesehatan
puskesmas merekomendasikan saran pemantauan pemeliharaan kesehatan yang dapat
dilakukan oleh guru atau orang tua/pendamping, antara lain:
 Pemantauan kebersihan rambut, kuku, kulit, gigi dan mulut, mata dan telinga
 Pemantauan status gizi melalui berat badan, tinggi badan dan pola makan
 Pemantauan kebugaran jasmani peserta didik, absensi kehadiran, ketidakhadiran
karena sakit, pingsan pada waktu upacara, prestasi olahraga dan prestasi belajar.
 Pemantauan perilaku berisiko merokok, alkohol dan napza
 Perbaikan metode belajar sesuai hasil pemeriksaan modalitas belajar
 Penyesuaian posisi tempat duduk anak di kelas sesuai hasil pemeriksaan tajam
penglihatan dan pendengaran

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
91

109
C. PERENCANAAN PROGRAM
Masing-masing tingkatan administrasi berkewajiban menganalisis hasil penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala di wilayah kerjanya dalam rangka pemantauan
kesehatan anak usia sekolah dan remaja dan pengembangan program agar tepat dan
terarah.

Dari rekapitulasi hasil pemeriksaan kesehatan akan diketahui besaran masalah kesehatan
dan materi penyuluhan kesehatan yang diperlukan anak usia sekolah dan remaja.
Puskesmas berkoordinasi dengan sekolah/madrasah, pondok pesantren, panti/LKSA dan
Lapas/LPKA merencanakan program yang akan dilaksanakan berdasarkan besaran
masalah tersebut, misalnya: Puskesmas Y melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan
kesehatan di sekolah X didapatkan : 10% gemuk, 12% kurus, 6% pendek, 1% masalah
pubertas, 12% masalah mental emosional, 5% peserta didik mengalami karies gigi, 7%
gangguan pendengaran, 6% gangguan penglihatan, 15% kebugaran kurang. Dari
rekapitulasi pengisian bahan edukasi dan konseling yang ingin diketahui adalah organ
seksual, kesulitan belajar, jerawat, stress dan diet. Menyikapi hal tersebut Puskesmas Y
dan Sekolah X merencanakan program sebagai berikut :
 Memanfaatkan jam literasi 2 kali seminggu untuk membaca Buku Rapor Kesehatanku
 Menerapkan senyum, salam, sapa, sopan, santun
 Menyesuaikan posisi duduk peserta didik yang mengalami masalah penglihatan dan
pendengaran
 Melakukan pembinaan kantin sehat dan menjual makanan yang bergizi seimbang
 Menerapkan peregangan di sela pergantian pelajaran
 Mewajibkan ektrakurikuler yang mengandung aktifitas fisik (olahraga/ beladiri/ seni
tari, dll)

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


92 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
BAB VI
BAB
PENCATATAN VIPELAPORAN
DAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN
A. Data
PENCATATAN
hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala setiap anak usia sekolah dan
Data
remajahasil penjaringan
dicatatkan kesehatan/pemeriksaan
pada formulir berkala pemeriksaan
penjaringan kesehatan/ setiap anak berkala
usia sekolah dan
atau Buku
remaja dicatatkan pada formulir penjaringan kesehatan/
Rapor Kesehatanku. Data individual tersebut meliputi: pemeriksaan berkala atau Buku
Rapor Kesehatanku. Data individual tersebut meliputi:
a. Identitas anak
a.
b. Identitas anak
Riwayat kesehatan orang tua
b.
c. Riwayat kesehatan orang
anak tua
d. Hasil pemeriksaan anak
c. Riwayat kesehatan
d.
e. Hasil pengisian
pemeriksaankuesioner
e. Kesimpulan
f. Hasil pengisian kuesioner
pemeriksaan
f.
g. Kesimpulan
Tindak lanjutpemeriksaan
g. Tindak lanjut
Data rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala setiap institusi
Data rekapitulasi hasil penjaringan
sekolah/madrasah/pondok kesehatan/pemeriksaan dicatatkan
pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA berkala setiap institusi
pada Register
sekolah/madrasah/pondok
Kegiatan Kesehatan Anak pesantren/panti/LKSA/Lapas/LPKA
Usia Sekolah dan Remaja per Institusi dicatatkan pada 2).
(lampiran Register
Data
Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi
Register Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi tersebut(lampiran 2). Data
Register: Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Institusi tersebut
meliputi
meliputi1.: Identitas seluruh anak (nama, jenis kelamin, umur)
1.
2. Identitas seluruh anak
Hasil pemeriksaan (nama, seluruh
kesehatan jenis kelamin,
anak umur)
2. Hasil pemeriksaan
 Tinggi badan kesehatan seluruh anak
 Tinggi badan
Berat badan
 Berat
Tekananbadan
darah
 Tekanan darah jantung
Dugaan kelainan
 Dugaan kelainan
masalah jantung
paru
Dugaan masalah
 Riwayat imunisasiparu
Riwayat imunisasi
 Penilaian status gizi (status gizi, stunting/pendek, risiko anemia)
 Penilaian
Kebersihan status
diri gizi (status gizi, stunting/pendek, risiko anemia)
 Kebersihan
Gigi dan mulutdiri
 Gigi dan mulut
Mata/Penglihatan
 Mata/Penglihatan
Telinga/pendengaran
 Telinga/pendengaran
Perilaku berisiko
Perilaku berisiko
 Gangguan kesehatan reproduksi
 Gangguan kesehatan reproduksi
mental emosional
 Gangguan mental emosional
Modalitas belajar
 Modalitas belajar
Dominasi otak
Dominasi otakalat bantu
 Penggunaan
Penggunaanjasmani
 Kebugaran alat bantu
 Kebugaran
3. Tindak lanjut jasmani
3. Tindak lanjut
 Pemantauan guru dan orang tua/wali/pendamping
Pemantauan
 Rujukan guru dan orang tua/wali/pendamping
ke Puskesmas
 Rujukan
4. Pemberian TabletkeTambah
PuskesmasDarah
4. Pemberian Tablet
5. Tambah Darah
Obat Cacing
5. Kepemilikan
6. Pemberian ObatBukuCacing
Rapor Kesehatanku
6. Kepemilikan Buku Rapor Kesehatanku
111
111
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
93
B. PELAPORAN
Pelaporan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala dilakukan secara
berjenjang berdasarkan wilayah kerja Puskesmas dilakukan setiap Triwulan sebagai
berikut :
 Puskesmas mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dengan formulir
Laporan Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per Puskesmas
(lampiran 3),
 Dinas Kesehatan Kab/Kota mengirimkan laporan ke Dinas Kesehatan Provinsi
dengan formulir Laporan Kegiatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja per
Kab/Kota (lampiran 4).
 Dinas Kesehatan Provinsi mengirimkan laporan ke Kementerian Kesehatan cq.
Direktorat Kesehatan Keluarga dengan formulir Laporan Kegiatan Kesehatan Anak
Usia Sekolah dan Remaja per Provinsi (lampiran 5).

Data dari formulir laporan tersebut akan digunakan untuk memantau cakupan pelayanan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala secara berjenjang, diantaranya :
 Cakupan peserta didik mendapatkan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala
 Cakupan sekolah/ madrasah/ pondok pesantren/ panti/LKSA/ Lapas/LPKA
mendapatkan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
 Cakupan Puskesmas melaksanakan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala
 Persentase masalah kesehatan yang ditemukan dari hasil penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala

C. UMPAN BALIK
Data hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala per institusi diumpanbalikkan
oleh Puskesmas ke Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/ LKSA/Lapas/LPKA,
dilakukan selambatnya 2 (dua) minggu setelah pelaksanaan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala.

Data yang diumpanbalikkan ke institusi diambil dari Register Kegiatan Kesehatan Anak
Usia Sekolah dan Remaja per Institusi yang telah dikeluarkan bagian hasil pemeriksaan
yang bersifat rahasia. Umpan balik berupa rekapitulasi besaran masalah per institusi,
sedangkan data individual yang diumpan balikkan berupa hasil pemeriksaan yang dapat
dipantau oleh guru/pendamping dan orang tua (Lampiran 12).

Setiap tingkatan administasi memberikan umpan balik hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala kepada TP UKS yang dapat digunakan untuk perencanaan program
dan pemantauan status kesehatan anak di wilayah kerja.

Alur pelaporan dan penyampaian umpan balik dan hasil analisis laporan di masing-
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN
masing tingkatan KESEHATAN
administrasi dapat digambarkan seperti bagan di bawah ini:
94 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

112
Setiap tingkatan administasi memberikan umpan balik hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala kepada TP UKS yang dapat digunakan untuk perencanaan program
dan pemantauan status kesehatan anak di wilayah kerja.

Alur pelaporan dan penyampaian umpan balik dan hasil analisis laporan di masing-
LEGEmasing
NDA: tingkatan administrasi dapat digambarkan seperti bagan di bawah
KEMENKES
ini: RI CQ
ALUR LAPORAN: DIREKTORAT KESEHATAN
ALUR UMPAN BALIK : KELUARGA
ALUR UMPAN BALIK LINTAS SEKTOR :
112

DINAS KESEHATAN
TP UKS PROVINSI
PROVINSI
1 X 3 BULAN

DINAS KESEHATAN
TP UKS KAB/KOTA
KAB/KOTA
1 X 3 BULAN

TP UKS
KECAMATAN
1 X 3 BULAN PUSKESMAS
SEKOLAH/
MADRASAH/
PANTI/LKSA
H+2 minggu

ORANG TUA/ WALI

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
95

11
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
96 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak Ya
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak Ya
Polio 1 Tidak Ya
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak Ya
Polio 2 Tidak Ya
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak Ya
Polio 3 Tidak Ya
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak Ya
Polio 4 Tidak Ya
IPV Tidak Ya
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak Ya
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak Ya
Campak Tidak Ya
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak Ya
DT Tidak Ya
i. Kelas 2 SD
Td Tidak Ya
j. Kelas 5 SD
Td Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga


Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya Tidak Tahu
d. Asma/Bengek Tidak Ya Tidak Tahu
e. Penyakit lainnya Tidak Ya Tidak Tahu

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


115
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
97
D Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu
sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di
sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah
merokok? Ada Tidak ada
5. Apakah orangtua / Ada Tidak ada
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
6. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak Ya
Risiko IMS Tidak Ya
Risiko Kekerasan
seksual Tidak Ya

Khusus Anak Perempuan


Gangguan Menstruasi Tidak Ya

F Kesehatan Mental Emosional


Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya
(P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar
Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Visual
Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 116


98 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
99
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
100 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi


A 0 Gigi tidak ada karies
B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
F 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
─ 6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
H 7 Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
─ 8 Gigi tidak tumbuh

Diagram Gigi
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III

G Bahan Edukasi dan Konseling


Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak
mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :
 ( ) Berat badan  ( ) Aktivitas fisik  ( ) HIV AIDS
 ( ) Tinggi badan  ( ) Menstruasi  ( ) Stres
 ( ) Postur tubuh  ( ) Organ seksual  ( ) Kesulitan belajar
 ( ) Diet/makanan/nafsu makan  ( ) Masturbasi/ onani  ( ) Sulit Konsentrasi
 ( ) Kulit (rash/jerawat)  ( ) Mimpi basah  ( ) Cara belajar efektif
 ( ) Pendengaran  ( ) Pubertas  ( ) Sulit tidur
 ( ) Penglihatan  ( ) Rokok  ( ) Napza/ Narkoba
 ( ) Mulut dan gigi  ( ) Jiwa yang sehat  ( ) Merawat organ reproduksi
 ( ) Nyeri saat buang air kecil  ( ) Menolak bujukan negatif  ( ) Jajanan sehat
 ( ) Lainnya ...............

H Pemakaian Alat Bantu


Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)

119
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
101
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
102 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN-LAMPIRAN

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
103
LAMPIRAN II.1

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


104 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
105
LAMPIRAN II.2

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


106 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
107
LAMPIRAN III.1

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


108 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
109
LAMPIRAN III.2

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


110 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
111
LAMPIRAN IV.1

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


112 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN IV.2

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


114 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN V.1

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


116 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
117
LAMPIRAN V.2

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


118 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
119
LAMPIRAN 6
Lampiran 6 PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
PETUNJUK
KESEHATAN ANAK PENGISIAN
USIA SEKOLAH REKAPITULASI
DI SEKOLAH HASILSEKOLAH
DAN LUAR PENJARINGAN
(LAMPIRAN 2.1&2.2)
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DI SEKOLAH DAN LUAR SEKOLAH (LAMPIRAN 2.1&2.2)
Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/ : Diisi dengan Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/
Nama Sekolah/diisi dengan nama sekolah : Madrasah/Pondok Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA
Panti/LKSA/Lapas/LPKA LKSA/Lapas/LPKA
Kelas : Diisi dengan tingkatan kelas yang dilaksanakan penjaringan kesehatan
Kelas
Tahun ajaran : Diisi dengan : tahun
Diisi dengan
ajaran tingkatan kelas yang
berlangsung saatdilaksanakan
dilakukannyapenjaringan kesehatan
penjaringan
Tahun ajaran kesehatan : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya
penjaringan kesehatan
No Keterangan Kolom PETUNJUK PENGISIAN
Kolom
1 Nomor Cukup jelas

2 Nama Diisi dengan nama anak usia sekolah dan remaja

3 Jenis kelamin (L/P) L: laki-laki, P: perempuan


Diisi untuk anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas : Diisi
dengan Jenis Disabilitas yang dimiliki, seperti Netra, Rungu,Rungu
4 Jenis Disabilitas Wicara,Grahita, Daksa, Autisme, Ganda dan Anak dengan
Gangguan Pemusatan Perhatian (ADHD), dll

5 Tinggi badan (cm) Tinggi badan diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)

6 Berat badan (kg) Berat badan diisi dengan satuan ukur kilogram (kg)
Tekanan darah diukur dalam satuan ukur mmHg
Diisi N (Normal):
jika Sistolik: 100-139 mmHg/Diastolik: 60-89 mmHg
Diisi Hipo (Hipotensi):
7 Tekanan Darah (mmHg)
jika Sistolik: < 100 mmHg/Diastolik: <60 mmHg
Diisi Hiper (Hipertensi)
jika Sistolik: > 139 mmHg/Diastolik: >89 mmHg

Diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung,


Dugaan Kelainan
8
Jantung Diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
Diisi T: jika tidak ada kelainan,
9 Dugaan Masalah Paru Diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
Di isi L : jika anak usia sekolah dan remaja telah diimunisasi DT1,
Td 1 dan Td 2 status imunisasi BIAS lengkap
10 Imunisasi Di isi TL : jika anak usia sekolah dan remaja belum mendapat
salah satu / lebih imunisasi DT1, Td1, Td2 / status imunisasi BIAS
tidak lengkap
Penilaian status gizi
Diisi SK (Sangat Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada
< - 3 SD
Diisi K (Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3
SD s/d - 2 SD
11 IMT
Diisi G (Gemuk): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD
s/d 3 SD
Diisi OB (Obesitas) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada > 2
SD

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN


PETUNJUKKESEHATAN
TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 130
120 120
DAN PEMERIKSAAN ANAKDAN
USIAPEMERIKSAAN
SEKOLAH DANBERKALA
REMAJA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Diisi Y apabila tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
12  TB/U (stunting)
Diisi T apabila tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD

Diisi Y jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi


 Risiko Anemia Gizi
13 Diisi T jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi
Besi
besi

Kebersihan Diri
Rambut Diisi S : bila didapatkan rambut sehat

14 Diisi TS : bila didapatkan rambut tidak sehat

Kulit Diisi S : bila didapatkan kulit sehat


15
Diisi TS : bila didapatkan kulit tidak sehat

Kuku Diisi S : bila didapatkan kuku sehat

16 Diisi TS : bila didapatkan kuku tidak sehat

Rongga Mulut, Gigi & Gusi


Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush,
kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput
Rongga Mulut sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
17 Diisi TS : jika didapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis,
guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor
berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut

Gigi dan Gusi


18
Karies Diisi T : apabila tidak ada karies gigi anak usia sekolah dan
remaja
Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi anak usia sekolah dan
remaja
Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainnya pada gigi dan
gusi
19 Masalah lainnya
Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi,
seperti gusi bengkak, karang gigi, plak gigi, susunan gigi tidak
teratur

Mata
Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang)
20  Infeksi
Diisi Y: jika ada infeksi (radang)
Diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
Diisi KR jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kelainan
refraksi
 Gangguan
21 Diisi LV jika anak usia sekolah dan remaja mengalami low vision
Penglihatan
Diisi B jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kebutaan
Diisi KM jika anak usia sekolah dan remaja menggunakan
kacamata
Diisi T : Jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
22  Buta Warna
Diisi Y : Jika buta warna

PETUNJUK
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
KESEHATAN 131
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAKDAN
USIAPEMERIKSAAN
SEKOLAH DANANAK
121
USIA SEKOLAH DAN REMAJA
REMAJA
121
Telinga
Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga
23  Infeksi tengah
Diisi OE ( Otitis Eksterna) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga
luar
Diisi T : jika tidak dijumpai kotoran (cair/lunak/liat/keras) pada
 Serumen (Kotoran kedua telinga
24
Telinga) Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga
(cair/lunak/liat/keras)
Diisi T : Jika didapatkan rinne positif atau tidak ada lateralisasi
pada salah satu sisi telinga
25 - Tajam Pendengaran
Diisi Y: Jika didapatkan rinne negatif atau ada lateralisasi pada
salah satu sisi telinga
Diisi T : jika tidak ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (pola
sarapan, jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum
minuman beralkohol)
26 Perilaku Berisiko
Diisi Y : jika ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (tidak
sarapan teratur, sering jajan tidak sehat, atau ditemukan risiko
merokok atau minum minuman beralkohol)
Diisi T : Jika tidak ada masalah terkait pubertas, gangguan
Gangguan Kesehatan menstruasi atau tidak didapatkan risiko IMS
27
Reproduksi Diisi Y : Jika didapatkan masalah terkait pubertas, gangguan
menstruasi atau ditemukan risiko IMS
Kesehatan Mental
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
28 Gejala Emosional (E)
Gangguan Emosional borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Gangguan Emosional abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku (C)
Masalah Perilaku normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
29
Masalah Perilaku borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Masalah Perilaku abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas (H)
Hiperaktifitas normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
30
Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas abnormal
Masalah Teman Sebaya Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
(P) Hiperaktifitas normal
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
31
Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
Hiperaktifitas abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatkan skor
32 Prososial (Pr)
Prososial normal

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 132


122 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
kesehatan
Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja pada saat penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak membawa buku rapor
kesehatan/tidak memiliki buku rapor kesehatan

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 134


124 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Risiko Anemia Gizi Besi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki di satu
13 L
sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
14 P
satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
15 Hipertensi yang yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami hipertensi
Gigi dan Gusi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
16 Karies yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami karies gigi
Mata/Penglihatan
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
17 Kelainan Refraksi yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami kelainan refraksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
18 Low Vision yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami low vision
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
19 Buta Warna yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami buta warna/mengalami buta warna
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
20 Kacamata yang mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman
penglihatan
Telinga / Pendengaran
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
21 Infeksi yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami infeksi telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
22 Serumen yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
terdapat serumen pada telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
23 Gangguan Pendengaran yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami gangguan tajam pendengaran
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
24 Perilaku Berisiko
mempunyai satu/lebih risiko yang berhubungan dengan gaya
hidup
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
Gangguan Kesehatan yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
25
Reproduksi mempunyai satu atau lebih risiko gangguan kesehatan reproduksi
(gangguan pubertas, gangguan mentruasi atau risiko IMS)
Gangguan Kesehatan Mental Emosional
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
26 Gejala Emosional (E)
ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline
atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
27 Masalah Perilaku (C)
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 136


126 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
28 Hiperaktifitas (H)
ditemukan memiliki skor hiperaktifitas dengan nilai borderline
atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
Masalah Teman Sebaya luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
29
(P) ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah dan
luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Prososial (Pr)
30 ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau
abnormal
Modalitas Belajar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di
31 Audio sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar audio
optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
32 Visual
sekolah/luar sekolah yang memiliki modalitas belajar visual optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
33 Kinestetik sekolah/luar sekolah yang memiliki modalitas belajar kinestetik
optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan
disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan
34 Penggunaan Alat Bantu
penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Kebugaran Jasmani
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan
35 Baik
kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik (cukup,
baik atau baik sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang pada saat dilakukan penjaringan
36 Kurang
kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu
sekolah/luar sekolah yang berdasarkan hasil penjaringan
37 Dirujuk
kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes
lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang telah
38 Imunisasi
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
39 Pemberian TTD satu sekolah yang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai
standar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
40 Pemberian obat cacing
yang diberikan diberikan obat cacing
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
41 KIE yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) mengenai
kesehatan anak usia sekolah / remaja
Jumlah Peserta Didik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah
42
memiliki buku rapor yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala

137
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
127
kesehatanku membawa Buku Rapor Kesehatanku

Diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut


M : Minimal
43 Strata UKS S : Standar
O : Optimal
P : Paripurna

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 138


128 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Lampiran 8

Lampiran 8 PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN


KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
PETUNJUK DAN
PENGISIAN REMAJA DI KAB/KOTA
REKAPITULASI (LAMPIRAN 4a&4b)
HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI KAB/KOTA (LAMPIRAN 4.1 dan 4.2)
(Catatan: :Formulir
(Catatan Formulirini inimerupakan
merupakanrekapitulasi
rekapitulasidari
dariformulir
formulirpada
padalampiran
lampiran 4a&4b)
4.1 dan 4.2)
Kab/Kota
Kab/Kota : Diisi dengan nama Kab/kota
: Diisi dengan nama Kab/kota
Provinsi : Diisi dengan
Provinsi nama
: Diisi provinsi
dengan nama provinsi
Tahun
Tahun ajaran : Diisi: dengan
ajaran tahun ajaran
Diisi dengan tahun berlangsung saat dilakukannya
ajaran berlangsung penjaringan
saat dilakukannya kesehatan
penjaringan kesehatan
Tingkatan
Tingkatan sekolah :: pilih
sekolah pilihsalah
salahsatu
satutingkatan
tingkatansekolah
sekolahsederajat,
sederajat,coret
coretyang
yangtidak
tidakperlu
perlu

No
Keterangan Kolom PETUNJUK PENGISIAN
Kolom
1 Nomor Cukup jelas

2 Nama Puskesmas Diisi dengan nama puskesmas

Diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkatan yang sederajat


3 Jumlah sekolah
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah sekolah yang Diisi dengan jumlah sekolah pada tingkatan yang sederajat di
4
dijaring wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan
Jumlah sasaran peserta
didik
Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan
5 L
peserta didik laki laki di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan
6 P
peserta didik perempuan di wilayah kerja puskesmas
Jumlah peserta didik yang dijaring
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki-laki yang
7 L
dijaring
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan
8 P
yang dijaring
Penilaian status gizi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
9 SK gizi sangat kurus yang ditemukan pada saat penjaringan
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
10 K gizi kurus yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
11 G gizi gemuk yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status
12 O gizi obesitas yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang masuk
dalam kategori stunting yang ditemukan pada saat penjaringan
13 TB/U (stunting)
kesehatan di wilayah kerja puskesmas

Risiko Anemia Gizi Besi

139

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
129
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki dengan
14 L risiko anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan
15 P dengan risiko anemia gizi besi yang ditemukan pada saat
penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
16 Hipertensi Puskesmas yang yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami hipertensi
Gigi dan Gusi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
17 Karies Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami karies gigi
Mata/Penglihatan
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
18 Kelainan Refraksi Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami kelainan refraksi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
19 Low Vision Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami low vision
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
20 Buta Warna Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami buta warna/mengalami buta warna
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
21 Kacamata Puskesmas yang mengenakan kacamata untuk membantu
ketajaman penglihatan
Telinga / Pendengaran
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
22 Infeksi Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami infeksi telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
23 Serumen Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan terdapat serumen pada telinga
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
24 Gangguan Pendengaran Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
ditemukan mengalami gangguan tajam pendengaran
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
25 Perilaku Berisiko
ditemukan mempunyai satu atau lebih risiko yang berhubungan
dengan gaya hidup
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
Gangguan Kesehatan
26 ditemukan mempunyai satu atau lebih risiko gangguan kesehatan
Reproduksi
reproduksi (gangguan pubertas, gangguan mentruasi atau risiko
IMS)
Gangguan Mental Emosional
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
27 Gejala Emosional (E)
ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline
atau abnormal

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 140


130 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
28 Masalah Perilaku (C)
ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
29 Hiperaktifitas (H)
ditemukan memiliki skor hiperaktifitas dengan nilai borderline
atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Masalah Teman Sebaya Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
30
(P) ditemukan mempunyai risiko masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
31 Prososial (Pr)
ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau
abnormal
Modalitas Belajar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
32 Audio
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar audio optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
33 Visual
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar visual optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
34 Kinestetik
Puskesmas yang memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan
disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat dilakukan
35 Penggunaan Alat Bantu
penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
36 Kebugaran Jasmani
ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang (kurang atau
kurang sekali)
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang
37 Dirujuk
dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk
pemeriksaan lebih lanjut
Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
38 Imunisasi Puskesmas yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status
imunisasi BIAS lengkap
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di
39 Pemberian TTD wilayah kerja Puskesmas yang diberikan tablet tambah darah
(TTD) sesuai standar
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja Puskesmas
40 Pemberian obat cacing
yang diberikan obat cacing
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
41 KIE Puskesmas yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi
(KIE) mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
Jumlah Peserta Didik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
memiliki buku rapor Puskesmas yang pada saat penjaringan kesehatan atau
42
kesehatanku pemeriksaan berkala membawa Buku Rapor Kesehatanku

Strata UKS

141
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
131
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah
43 M : Minimal
kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah
44 S : Standar
wilayah kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah
45 O : Optimal
kerja Puskesmas
Diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah
46 P : Paripurna
kerja Puskesmas

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 142


132 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN 9 :
CONTOH FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA

Orang Tua/ Wali yang terhormat,


Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementerian Kesehatan
bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama dan Kementerian
Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan Pengembangan UKS/M)
melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala gratis untuk peserta
didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs seta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan
dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selama per Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan
ini bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses
pembelajaran siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan
orang tua serta rujukan).

Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :


Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan
paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas______________,
Kab/Kota_____________ dan Tim UKS Sekolah_____________, dibantu oleh Kader Kesehatan
Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia layanan kesehatan masyarakat lainnya dapat membantu
pelaksanaan skrining tersebut _____________. Pelaksanaan kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota_____________, Provinsi___________.

Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon
menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan Untuk Orangtua/Wali ini sebagai bukti
persetujuan penjaringan kesehatan.

Menyetujui, Mengetahui,
_________/_____________

ttd ttd

(…...nama orangtua/wali…..) (…...nama guru/wali kelas…..)

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 143


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
133
Lampiran 10 :
CONTOH FORMULIR INFORMED CONSENT PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kelas :
No. Tanggal Nama Nama Tanda No. Tanggal Nama Nama Tanda
Orangtua/ anak Tangan Orangtua/ Anak Tangan
Wali Wali
1. 21.
2. 22.
3. 23.
4. 24.
5. 25.
6. 26.
7. 27.
8. 28.
9. 29.
10. 30.
11. 31.
12. 32.
13. 33.
14. 34.
15. 35.
16. 36.
17. 37.
18. 38.
19. 39.
20. 40.

___________/_____________

Mengetahui,

(Nama Guru/Wali Kelas)

144
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
134 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
LAMPIRAN 11 :

CONTOH
FORMULIR PENOLAKAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

Sehubungan akan dilaksanakannya program pelaksanaan skrining/pemeriksaan kesehatan oleh


Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementerian Agama dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang
Pembinaan dan Pengembangan UKS/M), dengan ini

Saya yang bertandatangan di Formulir Tanda Tangan Penolakan Penjaringan Kesehatan Untuk
Orangtua/Wali, menolak program pelayanan kesehatan yang diberikan di sekolah, yaitu :

Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :


Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung
dan paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi

Pemeriksaan kesehatan pada anak/anak dibawah perwalian saya tersebut telah/akan tetap saya
laksanakan di fasilitas kesehatan lainnya. Maka saya melampirkan hasil pemeriksaan kesehatan
anak saya yang sah dari fasilitas kesehatan lain.

Menyetujui, Mengetahui,
_________/_____________

ttd ttd

(…...nama orangtua/wali…..) (…...nama guru/wali kelas…..)

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
135

145
LAMPIRAN 12 :

FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN


PEMERIKSAAN BERKALA KE ORANG TUA/WALI

Yth Orangtua/Wali:
Terima kasih telah berpartisipasi dalam penjaringan kesehatan peserta didik, berikut hasil
pemeriksaan kesehatan yang memberikan gambaran kondisi untuk ditindaklanjuti orang tua,
guru dan petugas kesehatan.

Nama:____________________________

Kelas:____________________________

Pemeriksaan
Dalam Batas
No Jenis Pemeriksaan Lebih lanjut/ Keterangan
Normal
Rujuk
1 Pemeriksaan Kebersihan Diri
2 Pemeriksaan Status Gizi
3 Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah,
pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)
4 Pemeriksaan gangguan kesehatan mata (ketajaman
penglihatan, risiko infeksi dan buta warna)
5 Pemeriksaan gangguan pendengaran
6 Pemeriksaan gangguan kesehatan gigi dan mulut
7 Pemeriksaan gaya hidup
8 Pemeriksaan kebugaran jasmani
9 Pemeriksaan kesehatan mental
10 Pemeriksaan kesehatan intelegensia
11 Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Saran :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________/
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lengkap dan perawatan lebih lanjut ke
Puskesmas/ RS___________________ . *

Tanggal: _________________ Tanda tangan Wali Kelas__________________________

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


136 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
146
LAMPIRAN 13 :

SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN


BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :


Nama Siswa :
Usia :
Kelas :

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang


telah dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________ didapatkan hasil pemeriksaan:___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________,

__________, Tanggal_____
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan

Cap

( Nama Jelas )
NIP.

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


147
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
137
LAMPIRAN 14

Puskesmas :…………......………………. Tanggal pengisian : ........................

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA
SEKOLAH DAN REMAJA

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat
mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi
nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
*untuk peserta didik kelas 1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan orang tua
atau guru

IDENTITAS

Nama sekolah : .............................................................................................................


Alamat : .............................................................................................................

I IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA


Nama = ………………………………………….. Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….. Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….. Jenis Laki-laki (L)
Perempuan
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Kelamin (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak


Alergi Tidak Ya Sebutkan :
Pernah mengalami
cedera Tidak Ya Sebutkan :
Riwayat kejang Tidak Ya

148
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
138 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
139
C Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau
keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya Tidak Tahu
d. Asma/Bengek Tidak Ya Tidak Tahu
e. Penyakit lainnya Tidak Ya Tidak Tahu

D Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu
sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di
sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah
merokok? Ada Tidak ada
5. Apakah orangtua / Ada Tidak ada
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol?
6. Apakah orangtua /
keluarga ada yang
minum minuman
beralkohol? Ada Tidak ada

E. Kesehatan Reproduksi
1. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama?
( ) < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun
Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan nomor 4

2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? ( ) Ya ( ) Tidak


3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? ( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? ( )Ya ( )Tidak
6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin/payudara/bokong)? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Peserta Didik Putera


1. Apakah kamu pernah mimpi basah? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin//bokong)? ( ) Ya ( ) Tidak

150

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN


140 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
F. Kesehatan Mental Dan Emosional

Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak


Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 4 - 10 thn

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab
!!)
Kode* Skor
Skor
No. Pernyataan Tidak Agak
Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit E1
lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak Pr 2
bersedia berbagi dengananak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1
7* Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa C2
yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa Pr 3
sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat- H2
geliat
11* Mempunyai satu atau lebih teman baik P2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi C3
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3
14* Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi H3
16 Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya E4
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda Pr 4
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh P4
anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang Pr 5
tua, guru, anak-anak lain)
21* Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang H4
akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5
dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5
25* Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu H5
menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai

151
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
141
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strengths and Difficulties Questionnaire
usia 11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
No Kode* Tidak Agak Benar
Pernyataan
. benar benar
1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan Pr 1
perasaan mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1
3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1
4 Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi Pr 2
dengan orang lain
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan C1
kemarahan saya
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang P1
yang seumur saya
7* Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau Pr 3
merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak H2
tanpa saya sadari
11* Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2
12 Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa C3
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3
14* Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3
15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian H3
pada apapun
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa E4
percaya diri
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4
19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja P4
lainnya
20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua, Pr 5
guru atau anak-anak
21* Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya H4
22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah, C5
atau darimana saja
23 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan P5
orang-orang seumur saya
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5
25* Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya H5
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

152
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
142 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
G. Kesehatan Intelegensia

Petunjuk Pengisian
 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan tes dibantu oleh guru/orangtua.
 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
 Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai
dengan kondisi yang kamu alami/lakukan dalam 6 (Enam) bulan terakhir.
 Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak tidak pernah, kadang-kadang, selalu.

Keterangan jawaban :
Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
Kadang - kadang : kadang melakukan kadang tidak
Selalu : terus menerus melakukan

NO PERNYATAAN JAWABAN
Tidak Kadang
A. MODALITAS BELAJAR pernah
Selalu
kadang
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
2
membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan
7
baik
8 Senang membaca
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta
12 Suka mengikuti petunjuk lisan
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
13
informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta.
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu.
17 Suka mendengarkan musik
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
19
memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Terampil berolah raga.
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud
23
pikirannya.
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami

153
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
143
Petunjuk Pengisian
• Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai
dengan kondisi siswa.
• Untuk setiap pertanyan, beri tanda (v) pada kotak ya dan tidak.

Keterangan jawaban :
Ya : Jika pertanyaan sesuai dengan kondisi anak
Tidak : Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi anak

B. DOMINASI OTAK YA TIDAK


1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?
4

5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?


Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
6 mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan
7 dengan baik di dalam kelas?

8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?


9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di
13 taman hiburan?

14 Cenderung pemalu?
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan
18 kata ?

19 Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru?


Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang
20 lalu, secara gamblang detailnya ?

154
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
144 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Lampiran 15
RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

IDENTITAS
Nama Sekolah : Kelas :
Alamat :
Nama Peserta Didik : Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir : Usia :
Nama Orang tua/wali :

A. Riwayat Kesehatan B. Riwayat Imunisasi C. Riwayat Kes. Keluarga D. Gaya Hidup


1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6
7 7
8 8
9 9 E. Kesehatan Reproduksi
10 10 Puteri
11 11 1
12 2
3
F. Kes. Mental Emosional G. Kes Intelegensia 4
1 G.1. Modalitas Belajar G.2. Dominasi Otak 5
2 1 1 6
3 2 2
4 3 3 Putera
5 4 4 1
6 5 5 2
7 6 6 3
8 7 7 4
9 8 8
10 9 9
11 10 10 Bahan Edukasi/konseling yang
12 11 11 ingin diketahui
13 12 12 .........................................
14 13 13 .........................................
15 14 14 .........................................
16 15 15 .........................................
17 16 16 .........................................
18 17 17 .........................................
19 18 18
20 19 19
21 20 20
22 21
23 22
24 23
25 24

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 155


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
145
Lampiran 16
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PROVINSI (LAMPIRAN 5)

(Catatan : Formulir ini merupakan rekapitulasi dari formulir pada lampiran 5)


Provinsi : Diisi dengan nama provinsi
Tahun ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan
kesehatan
Tingkatan sekolah : pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu

No Keterangan Kolom PETUNJUK PENGISIAN


Kolo
m
1 Nomor Cukup jelas

2 Nama Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota

3 Jumlah Puskesmas Diisi dengan jumlah Puskesmas yang ada di Kab/Kota

4 Jumlah Puskesmas Diisi dengan jumlah Puskesmas yang ada di Kab/Kota yang melakukan
yang melaksanakan penjaringan kesehatan pada tahun ajaran tersebut
Penjaringan Kesehatan
5 Jumlah sekolah Diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkatan yang sederajat yang
ada di Kab/Kota
6 Jumlah sekolah yang Diisi dengan jumlah sekolah pada tingkatan yang sederajat di Kab/Kota
dijaring yang dilakukan penjaringan kesehatan
Jumlah sasaran peserta didik

7 L Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan anak usia


sekolah dan remaja laki laki di Kab/Kota
8 P Diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan anak usia
sekolah dan remaja perempuan di Kab/Kota
Jumlah peserta didik yang dijaring

9 L Diisi dengan jumlah seluruh anak usia sekolah dan remaja laki laki di
Kab/Kota yang dilakukan penjaringan kesehatan
10 P Diisi dengan jumlah seluruh anak usia sekolah dan remaja perempuan di
Kab/Kota yang dilakukan penjaringan kesehatan
Penilaian status gizi

11 SK Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
sangat kurus yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
12 K Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi kurus
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah Kab/Kota
13 G Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
gemuk yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
14 O Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan status gizi
obesitas yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah
Kab/Kota
15 TB/U (stunting) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang masuk dalam
kategori stunting yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 156


146 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
wilayah Kab/Kota

Risiko Anemia Gizi Besi

16 L Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja laki laki dengan risiko
anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah Kab/Kota
17 P Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan dengan risiko
anemia gizi besi yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di
wilayah Kab/Kota
18 Hipertensi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
hipertensi
Gigi dan Gusi

19 Karies Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies
gigi
Mata/Penglihatan

20 Kelainan Refraksi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan
refraksi
21 Low Vision Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja Kab/Kota
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami
low vision
22 Buta Warna Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta
warna/mengalami buta warna
23 Kacamata Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
Telinga / Pendengaran

24 Infeksi Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi
telinga
25 Serumen Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di Kab/Kota yang pada
saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada
telinga
26 Gangguan Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di Kab/Kota yang pada
Pendengaran saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami gangguan
tajam pendengaran
27 Perilaku Berisiko Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu
atau lebih risiko yang berhubungan dengan gaya hidup
28 Gangguan Kesehatan Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
Reproduksi pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu
atau lebih risiko gangguan kesehatan reproduksi (gangguan pubertas,
gangguan mentruasi atau risiko IMS)
Gangguan Mental Emosional

29 Gejala Emosional (E) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 157


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
147
emosional (E) dengan nilai borderline atau abnormal

30 Masalah Perilaku (C) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
31 Hiperaktifitas (H) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
hiperaktifitas dengan nilai borderline atau abnormal
32 Masalah Teman Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
Sebaya (P) pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai risiko
masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
33 Prososial (Pr) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor
prososial dengan nilai borderline atau abnormal
Modalitas Belajar

34 Audio Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar audio optimal
35 Visual Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar visual optimal
36 Kinestetik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
37 Penggunaan Alat Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di
Bantu wilayah Kab/Kota yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan
menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau
tangan, kaki, mata prostesa
38 Kebugaran Jasmani Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai
kebugaran jasmani kurang (kurang atau kurang sekali)
39 Dirujuk Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah Kab/Kota yang
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke
Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
40 Imunisasi Di isi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi
BIAS lengkap
41 Pemberian TTD Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan di wilayah
kerja Puskesmas yang diberikan tablet tambah darah (TTD) sesuai standar
42 Pemberian Obat Diisi dengan jumlah anak usia sekolah di wilayah kerja Puskesmas yang
Cacing diberikan obat cacing
43 KIE Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
Puskesmas yang diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
44 Jumlah Peserta Didik Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di wilayah kerja
memiliki buku rapor Puskesmas yang pada saat penjaringan kesehatan atau pemeriksaan
kesehatanku berkala membawa Buku Rapor Kesehatanku

Strata UKS

45 M : Minimal Diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah Kab/ Kota

46 S : Standar Diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah Kab/ Kota

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 158


148 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
47 O : Optimal Diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah Kab/ Kota

48 P : Paripurna Diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah Kab/ Kota

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 159


DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
149
DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Gizi Seimbang, Kemenkes 2014.


2. Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan Pencegahan dan Penanggulangan Kegemukan dan
Obesitas pada Anak Sekolah, Kemenkes 2013.
3. Pedoman Pembinaan Kebugaran Jasmani Peserta Didik Melalui UKS, 2013
4. Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan di Puskesmas, 2010
5. Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Pendengaran di Puskesmas, 2010
6. Pedoman kader untuk kesehatan indera penglihatan, 2010
7. Pedoman kader untuk kesehatan indera pendengaran, 2010
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 1995/ Menkes/ SK/ XII/ 2010 tentang Standar
Antropometri Penilaian Status Gizi Anak, Kemenkes 2011.
9. Materi Kesehatan Bagi Guru Sekolah Dasar, Kemenkes 2009
10. Preventing Drug Use among Children and Adolescent, National Institute on Drug Abuse, 2003
11. Pedoman Optimalisasi Fungsi Otak pada Pembelajaran Anak Usia Sekolah di Tingkat Sekolah
Dasar (SD)/Madrasah Ibtidaiyah (MI), Pusat Intelegensia Kesehatan, Kementeran Kesehatan
RI, 2014
12. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN 160


150 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN
152 DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Anda mungkin juga menyukai