RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut berhubungan NOC: Manajemen nyeri :
dengan agen injuri
ü Tingkat nyeri 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif
biologis (penurunan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
perfusi jaringan perifer)ü Nyeri terkontrol
kualitas dan ontro presipitasi.
ü Tingkat kenyamanan
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
x 24 jam, klien dapat :
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
1. Mengontrol nyeri, dengan indikator :
4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri
§ Mengenal faktor-faktor penyebab seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

§ Mengenal onset nyeri 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.

§ Tindakan pertolongan non farmakologi 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis)..
§ Menggunakan analgetik
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
§ Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
kesehatan.
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
§ Nyeri terkontrol
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri.
2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
§ Melaporkan nyeri pemberian analgetik tidak berhasil.
§ Frekuensi nyeri 11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
§ Lamanya episode nyeri
 § Ekspresi nyeri; wajah Administrasi analgetik :.
§ Perubahan respirasi rate 1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
§ Perubahan tekanan darah
2. Cek riwayat alergi..
§ Kehilangan nafsu makan
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
.
dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek
samping.
2 Ketidakseimbangan Nutritional Status : Food and Fluid Intake Nutrition Management
nutrisi kurang dari
§ Intake makanan peroral yang adekuat 1. Monitor intake makanan dan minuman yang
kebutuhan tubuh b.d.
dikonsumsi klien setiap hari
ketidakmampuan § Intake NGT adekuat
menggunakan glukose 2. Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe zat gizi yang
(tipe 1) § Intake cairan peroral adekuat
dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli gizi
§ Intake cairan yang adekuat
3. Dorong peningkatan intake kalori, zat besi, protein
§ Intake TPN adekuat dan vitamin C
4. Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan
5. Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
6. Lepas NGT bila klien sudah bisa makan lewat oral
3 Ketidakseimbangan Nutritional Status : Nutrient Intake Weight Management
nutrisi lebih dari
§ Kalori 1. Diskusikan dengan pasien tentang kebiasaan dan
kebutuhan tubuh b.d.
budaya serta faktor hereditas yang mempengaruhi
kelebihan intake nutrisi§ Protein
berat badan.
(tipe 2)
§ Lemak
2. Diskusikan resiko kelebihan berat badan.
§ Karbohidrat
3. Kaji berat badan ideal klien.
§ Vitamin
4. Kaji persentase normal lemak tubuh klien.
§ Mineral
5. Beri motivasi kepada klien untuk menurunkan berat
§ Zat besi badan.

§ Kalsium 6. Timbang berat badan setiap hari.

7. Buat rencana untuk menurunkan berat badan klien.
8. Buat rencana olahraga untuk klien.
9. Ajari klien untuk diet sesuai dengan kebutuhan
nutrisinya.

4 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

b.d Kehilangan volume
ü Fluid balance Fluid management
cairan secara aktif,
Kegagalan mekanismeü Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pengaturan
ü Nutritional Status : Food and Fluid Intake 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil : 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
§ Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
diperlukan
dan BB, BJ urine normal, HT normal
 4.
§ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas Monitor vital sign
normal
5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
§ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas intake kalori harian
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
tidak ada rasa haus yang berlebihan
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
14. Atur kemungkinan tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi
5 PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan askep….x24 jam diharapkan Managemen Hipoglikemia:
perawat akan menangani dan meminimalkan
PK: Hiperglikemi 1. Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
episode hipo/ hiperglikemia.
2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula
darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat,
tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar ,
bingung, ngantuk.
3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis
jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69
 mg/dl
4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia
1. Monitor GDR sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula
darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit
kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau
kadar Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
4. Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala
Hiperglikemia menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl
khususnya adanya keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama,
warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan
 kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
6 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif b.d hipoksemia
ü Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan.
sensasi perifer)
ü Tissue Prefusion : cerebral
§ Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil :
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
a. mendemonstrasikan status sirkulasi
§ Monitor adanya paretese
§ Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
§ Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
diharapkan
ada lsi atau laserasi
§ Tidak ada ortostatikhipertensi
§ Gunakan sarun tangan untuk proteksi
§ Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
§ Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
§ Monitor kemampuan BAB
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan: § Kolaborasi pemberian analgetik
§ berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan § Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan
§ Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
§ menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
§ memproses informasi
§ membuat keputusan dengan benar