DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS / DANA INSENTIF DAERAH / BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESE
NO DPA 1.02.01.23.03.5.2
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (1.02.01.23.03)
BULAN JANUARI 2017

Kode Rekening 5.2.2.03.21

No Nama Gol NPWP Rincian biaya

1 Siti Nur'aeni SKM 1 org x Rp 3,050,000 Rp 3,050,000

Jumlah Rp 3,050,000
Terbilang

Mengetahui Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj Siti Juhaeni S,St Entin Supriyatin

Nip. 19660102 198603 2 007 Nip. 19771213 201001 2 003
ESEHATAN
/ BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN

N (1.02.01.23.03)

Jumlah yang diterima Tanda Terima

Rp 3,050,000 1

Rp 3,050,000

Serang, April 2017

PPTK

Dra Ina Lisnawati

Nip. 19680225 198803 2 006
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS / DANA INSENTIF DAERAH / BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESE
NO DPA 1.02.01.23.03.5.2
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (1.02.01.23.03)
BULAN FEBRUARI 2017

Kode Rekening 5.2.2.03.21

No Nama Gol NPWP Rincian biaya

1 Siti Nur'aeni SKM 1 org x Rp 3,050,000 Rp 3,050,000

Jumlah Rp 3,050,000
Terbilang

Mengetahui Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj Siti Juhaeni S,St Entin Supriyatin

Nip. 19660102 198603 2 007 Nip. 19771213 201001 2 003
ESEHATAN
/ BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN

N (1.02.01.23.03)

Jumlah yang diterima Tanda Terima

Rp 3,050,000 1

Rp 3,050,000

Serang, April 2017

PPTK

Dra Ina Lisnawati

Nip. 19680225 198803 2 006
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS / DANA INSENTIF DAERAH / BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESE
NO DPA 1.02.01.23.03.5.2
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (1.02.01.23.03)
BULAN MARET 2017

Kode Rekening 5.2.2.03.21

No Nama Gol NPWP Rincian biaya

1 Siti Nur'aeni SKM 1 org x Rp 3,050,000 Rp 3,050,000

Jumlah Rp 3,050,000
Terbilang

Mengetahui Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj Siti Juhaeni S,St Entin Supriyatin

Nip. 19660102 198603 2 007 Nip. 19771213 201001 2 003
ESEHATAN
/ BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN

N (1.02.01.23.03)

Jumlah yang diterima Tanda Terima

Rp 3,050,000 1

Rp 3,050,000

Serang, April 2017

PPTK

Dra Ina Lisnawati

Nip. 19680225 198803 2 006
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS / DANA INSENTIF DAERAH / BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESE
NO DPA 1.02.01.23.03.5.2
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (1.02.01.23.03)
BULAN APRIL 2017

Kode Rekening 5.2.2.03.21

No Nama Gol NPWP Rincian biaya

1 Siti Nur'aeni SKM 1 org x Rp 3,050,000 Rp 3,050,000

Jumlah Rp 3,050,000
Terbilang

Mengetahui Lunas Dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj Siti Juhaeni S,St Entin Supriyatin

Nip. 19660102 198603 2 007 Nip. 19771213 201001 2 003
ESEHATAN
/ BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN

N (1.02.01.23.03)

Jumlah yang diterima Tanda Terima

Rp 3,050,000 1

Rp 3,050,000

Serang, April 2017

PPTK

Dra Ina Lisnawati

Nip. 19680225 198803 2 006
 REKAPAN HONOR JASA PELAYANAN KESEHATAN

PROGRAM PENGELOLAAN DANA KHUSUS / DANA INSENTIF / BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
NO DPA 1.02.01.23.03.5.2
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (1.02.01.23.03)
BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET, APRIL 2017

No Bulan Jumlah
1 Januari Rp 3,050,000
2 Februari Rp 3,050,000
3 Maret Rp 3,050,000
4 April Rp 3,050,000
Jumlah Rp 12,200,000
Terbilang Dua Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj Siti Juhaeni S,St

Nip. 19660102 198603 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
Jl kopo - Maja km 5 kec kopo kab Serang 42178

SURAT TUGAS
Nomor : 441/ /ST/BOK

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hj Siti Juhaeni S,St

Nip : 19660102 198603 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kopo

Memberikan tugas kepada

No Nama / Nip Tanggal Tempat tujuan Maksud perjalanan

YUYUN YUNANINGSIH. Pemantauan

1 AM.Keb, 28-Apr-17 Kp. Calingcing Desa Kopo Bumil,Bufas,dan
NRPTT: 29.4.021012 Neonatus Resti

Demikian Surat Tugas Ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya

Serang, 28-Apr-17
Kepala UPTD Puskesmas Kopo

Hj Siti Juhaeni S,St

Nip. 19660102 98603 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
Jl kopo - Maja km 5 kec kopo kab Serang 42178

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hj Siti Juhaeni S,St

Nip : 19660102 198603 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kopo

Memberikan tugas kepada

No Nama / Nip Tanggal Tempat tujuan Maksud perjalanan

NANI MANDASARI P. AM.Keb,

Kp. Mandung Desa - Kunjungan Bumil
1 2-Feb-17
Kopo Resti
NRPTT: 29.4.021027

Demikian Surat Tugas Ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya

Serang, 2-Feb-17
Kepala UPTD Puskesmas Kopo

Hj Siti Juhaeni S,St

Nip. 19660102 98603 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
Jl kopo - Maja km 5 kec kopo kab Serang 42178

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

:
1 Dasar Pelaksanaan Tugas Nomor
:
2 Tujuan Perjalanan Desa Nanggung
:
3 Tanggal Perjalanan Dinas 7-Aug-17
:
4 Maksud perjalanan Pemantauan Bumil, Bufas,Dan Neonatus Resti
:
5 Hasil Kunjungan antara lain Melakukan kunjungan resti pada ibu hamil Ny.R 38 thn
G3P2A1 Usia kehamilan 13 minggu dengan 4T terlalu Tua

ibu sangat beresiko pada saat persalinan dikarenakan umur

ibu masih muda bisa menyebabkan perdarahan pada saat
Persalinan

6 Hambatan : Ibu masih tidak ingin ber KB meskipun sudah di jelaskan

tanda bahaya kehamilan karena alasan di larang oleh suaminya.

Serang, 7-Aug-17
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

NAHDIATUL SOLIHAT AM.Keb.

NRPTT.814.03.013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
#VALUE!
Jl kopo - Maja km 5 kec kopo kab Serang 42178

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

:
1 Dasar Pelaksanaan Tugas Nomor
:
2 Tujuan Perjalanan Kp. Mandung Desa Kopo
:
3 Tanggal Perjalanan Dinas 2-Feb-17
:
4 Maksud perjalanan - Kunjungan Bumil Resti
:
5 Hasil Kunjungan antara lain Ny. Linah 37Th Hamil 20 minggu dengan 4T
Td:100/70mmHg

6 Hambatan : Ibu masih tidak ingin ber KB walaupun anaknya sudah banyak

7 Saran : Menganjurkan ibu untuk ber KB setelah melahirkan

h suaminya.

Serang, 2-Feb-17
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

NANI MANDASARI P. AM.Keb,

NRPTT: 29.4.021027
udah banyak

an
dikarenak

d
dikarenakan peran suami yang kurang mendukung

dikarenakan beresio untuk hamil kembali

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
Jl kopo - Maja km 5 kec kopo kab Serang 42178
Lembar Ke :
Kode NO :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintahKepala Puskesams Kopo Kabupaten Serang

YUYUN
YUNANINGSIH. NIP 198801272017042001
2 Nama / NRPTT Pegawai yang di perintah AM.Keb,

3 Pangkat dan Golongan

A. PTT/PNS
A. Nomor 6 Tahun 1997

B. Jabatan / instansi B. Bidan Desa

C. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Bumil, Bufas,Dan Neonatus Resti

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Operasional / Kendaraan Umum

6 A. Tempat Berangkat A. Puskesmas Kopo Kabupaten Serang

B. Tempat Tujuan Kp. Calingcing Desa Kopo
7 A. Lama Perjalanan dinas A. 1 Hari
B. Tanggal Berangkat B. 28-Apr-17
C. Tanggal Harus Kembali B. 28-Apr-17
8 Pengikut
1
2
3
9 Pembebanan anggaran
A. Instansi A. Puskesmas Kopo Kabupaten Serang
B. Mata Anggaran B.
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di Kopo
Tanggal 28-Apr-17

Kepala Puskesmas Kopo

kabupaten Serang

Hj. Siti Juhaeni S.St

Nip 19660102 198603 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
Jl kopo - Maja km 5 kec kopo kab Serang 42178
Lembar Ke :
Kode NO :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perKepala Puskesams Kopo Kabupaten Serang

Nama / NRPTT Pegawai yang di NANI MANDASARI P. NRPTT: 29.4.021027

2 perintah AM.Keb,

3 Pangkat dan Golongan

A. PTT/PNS
A. Nomor 6 Tahun 1997

B. Jabatan / instansi B. Bidan Desa

C. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C.

4 Maksud Perjalanan Dinas - Kunjungan Bumil Resti

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Operasional / Kendaraan Umum

6 A. Tempat Berangkat A. Puskesmas Kopo Kabupaten Serang

B. Tempat Tujuan Kp. Mandung Desa Kopo
7 A. Lama Perjalanan dinas A. 1 Hari
B. Tanggal Berangkat B. 2-Feb-17
C. Tanggal Harus Kembali C. 2-Feb-17
8 Pengikut
1

3
9 Pembebanan anggaran
A. Instansi A. Puskesmas Kopo Kabupaten Serang
B. Mata Anggaran B.
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di Kopo
Tanggal 2-Feb-17

Kepala Puskesmas Kopo

kabupaten Serang

Hj siti Juhaeni S,St

Nip 19660102 198603 2 007
Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai tidak tetap
Nomor 7 / KMK.02/2003
Tanggal 3 Januari 2003
I. Berangkat dari : Puskesmas Kopo Kab.
Serang
Ke : Kp. Calingcing Desa
Kopo
Pada tanggal : 28-Apr-17
Ka. TU Puskesmas Kopo Kab. Serang

Sukmara Kurnia
Nip. 19620904 198307 1 001
II Tiba di Berangkat dari
Kp. Calingcing Desa Kopo Kp. Calingcing Desa Kopo
Tanggal 28-Apr-17 Ke Puskesmas Kopo Kab. Serang
pada Tanggal 28-Apr-17

( ) ( )

III Tiba di
Tanggal

IV Tiba di
Tanggal

V Tiba Di Puskesmas Kopo Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal 28-Apr-17 diatas dilakukan atas perintah dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat-singkatnya
Ka. TU Puskesmas Kopo Kab. Serang Kepala Puskesmas Kopo kabupaten Serang

Sukmara Kurnia Hj Siti Juhaeni S,St

Nip. 19620904 198307 1 001 Nip. 19660102 198603 2 007
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal bearngkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratu
ran keuangan Negara apabila Negara merugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai tidak tetap
Nomor 7 / KMK.02/2003
Tanggal 3 Januari 2003
I. Berangka : Puskesmas Kopo Kab.
t dari Serang
Ke : Kp. Mandung Desa
Kopo
Pada tangg : 2-Feb-17
Ka. TU Puskesmas Kopo Kab. Serang

Sukmara Kurnia
Nip. 19620904 198307 1 001
II Tiba di Berangkat dari
Kp. Mandung Desa Kopo Kp. Mandung Desa Kopo
Tanggal 2-Feb-17 Ke Puskesmas Kopo Kab. Serang
pada Tanggal 2-Feb-17

( ) ( )

III Tiba di
Tanggal

IV Tiba di
Tanggal

V Tiba Di Puskesmas Kopo Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal 2-Feb-17 diatas dilakukan atas perintah dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat-singkatnya
Ka. TU Puskesmas Kopo Kab. Serang Kepala Puskesmas Kopo kabupaten Serang

Sukmara Kurnia Hj Siti Juhaeni S,St

Nip. 19620904 198307 1 001 Nip. 19660102 198603 2 007
VII Catatan Lain

VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal bearngkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratu
ran keuangan Negara apabila Negara merugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
814,03,013

1 Ibu Masih suka lupa konsumsi vitamin

dan ibu kurang istirahat

menganjurkan ibu untuk tidak stres dan harus rutin

melakukan ANC

(anemi) 2 Ibu masih Males untuk mengkonsumsi vitamn penmbah d

dan mengkonsumsi makanan yang Bergizi

Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi vitamin penamba

darah dan melakukan ANC

3 Ibu Masih tidak ingin ber KB walaupun anaknya sudah ba

di karnakan peran suami yang kurang mendukung

menganjurkan ibu untuk ber KB setelah melahirkan

di karnakan beresiko untuk hamil kembali

(gemeli / Kembar) 4 Ibu masih tidak mau memeriksakan kehamilannya ke dokt

SPOG Untuk memeriksakan kandungannya

menganjurkan ibu untuk kontrol ke dokter SPOG

5 Ibu Masih susah minum vitamin dan makan-makanan yan

bergizi di karnakan masih mual muntah berlebihan

mengajurkan ibu untuk mengkonsumsi vitamin dan

makan-makanan yang bergizi sedikit tapi sering
 (Hipertensi) 1 ibu masih malas untuk minum dan makan-makanan yang bergizi
di karnakan masih kentalnya mitos di keluarganya

ak stres dan harus rutin menganjurkan ibu utuk minum obat penurun panas dan
mengkonsumsi makanan yang bergizi

(Odema) 2 ibu masih menyanda di karnakan masih kentalnya

gkonsumsi vitamn penmbah darah mitos di keluarganya
n yang Bergizi
menganjurkan ibu untuk tidak menyanda agar tidur berbaring
ngkonsumsi vitamin penambah dan posisi kaki harus lebih atas dari pada kepala

(kek) 3 kurangnya ibu beristirahat

B walaupun anaknya sudah banyak Mengajurkan ibu untuk beristirahat dan mengkonsumsi
ng kurang mendukung makanan yang bergizi

KB setelah melahirkan (febris) 4 di karnakan bayi kurang minum ASI

hamil kembali
menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesring mungkin dan
iksakan kehamilannya ke dokter bantu konfres air hangat
kandungannya
(iterus) 5 di karnakan bayi kurang minum ASI
ntrol ke dokter SPOG
menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesring mungkin dan
min dan makan-makanan yang menganjurkan untuk menjemur bayi di saat pagi hari
ual muntah berlebihan

gkonsumsi vitamin dan ( diare) Ibu masih suka makan Asem Dan Pedas
zi sedikit tapi sering
Menganjurkan ibu unutuk mengatur pola makan
untuk menghindari makanan yang pedas
kan-makanan yang bergizi
keluarganya

enurun panas dan

h kentalnya

nda agar tidur berbaring

n mengkonsumsi

ASI sesring mungkin dan

ASI sesring mungkin dan

i saat pagi hari