Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

EMERGENCY

Ruangan : IGD PJT RSWS Tgl : 25 – 09 - 2018 Jam : 15.40 wita

 No. Rekam Medik : 442754


 Nama : Tn “B”
 JenisKelamin : Laki-laki
 TanggalLahir/Umur : 06 Maret 1961
 Alamat : Jln Beringin VII No 3 Makassar.
 Rujukan : Tidak dari, RS :
 Diagnosa Medis : CHF
 Tidak  Datang sendiri  Diantar :
 Nama keluarga yang bisa dihubungi :No. HP/Tlp :
 Alamat : Griya alam permai blok D3/10 daya
 Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
 Alasan masuk:
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri dada, terasa panas dan tembus kepunggung, pasien merasakan
nyeri dada ± 7 bulan. Dirumah pasien keringat dingin, saat ini pasien mngeluh sesak nafas. Pasien ada
riwayat merokok, ada riwayat hipertensi tidak berobat teratur dan penyakit jantung coroner + 10 tahun
yang lalu.

1
RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi :-  < 10 1
 Re-evaluasi : - 0 0
2. Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : -  Normal 1
4. Evaluasi : -
 Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
C. Tekanan darah
 Dada simetris:  Ya  Tidak
> 89 mmHg 4
 Sesak nafas:  Ya  Tidak
70 – 89 mmHg 3
 Respirasi : 28x / mnt
50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi:  Ya  Tidak
1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : Vasikuler
0 0
- Kanan :  Ada  Jelas  Menurun Ronchi
 Wheezing
TidakAda D. Pengisian kapiler
- Kiri : Ada Jelas MenurunRonchi < 2 dtk 2
Wheezing > 2 dtk 1
TidakAda Tidakada 0

 Saturasi O2 : 92 %
E. Glasgow Coma Score (GCS)
Pada : Suhu ruangan Nasal canule
14 – 15 5
NRB Lainnya :
11 – 13 4
 Assesment : Gangguan pertukaran gas
8 – 10 3
 Resusitasi :-
5 – 7 2
 Re-evaluasi: -
2. Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas b/d 3 – 4 1

tidak seimbang ventilasi perfusi


3. Intervensi/implementasi : - TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
4. Evaluasi : - =13

2
C. Circulation REAKSI PUPIL
1. Keadaan sirkulasi Kanan Ukuran 3 (mm)
 Tensi : 130 /100 mmHgs Kir iUkuran 3 (mm)

 Nadi : 95 x / mnt  Cepat Iya


Kuat Lemah Regular Irregular  Konstriksi Iya
 Suhu Axilla: 36,5oC Suhu Rectal : -oC  Lambat Tidak
 Temperatur Kulit :  Hangat Panas Dingin  Dilatasi Tidak
 Gambaran Kulit :  Normal  Kering  Takbereaksi Tidak
Lembah/basah
 Assesment :-
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi: -
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi :-
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Pasien sadar dengan GCS ( 15 E4 M6 V5 )

Verbal response :Pasien memberikan respon terhadap suara

Pain response:Pasien memberikan respon terhadap rangsangan


nyeri
Unresponsive: -

2. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah


3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :-
Hiperthermia : -
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi

3
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : Dada Intensitas (0-10)
Jenis : Akut Kronis
Sklah nyeri 6 ( sedang )
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
         

4
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
 S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Keadaan umum lemah dan nyeri dada
 A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
 M : Medications (pengobatan)
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
 P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit jantug
 L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsiterakhir, sebelumsakit)
Nasi, sayur, ikan
 E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Nyeri dada

P : Provokatif (penyebab)

Aktivitas

Q : Quality (kualitas)

Tertindih

R : Radiation (paparan)

Nyeri dada kiri dan kanan, terasa panas dan tembus ke punggung

S : Severity ( tingkatkeparahan)

6 (sedang)

T : Timing (waktu)

Hilang timbul

5
3. TANDA-TANDA VITAL
 Frekunsi Nadi : 95 x/i
 Frekuensi Napas : 28 x/i
 Tekanan darah : 130/100 mmHg
 Suhu tubuh : 36,5°C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)


 Kepala
 Kulit kepala : Rambut berwarna hitam, tumbuh merata, tidak ada
ketombe tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan.
 Mata : Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva
merah mudah, pupil isokor.
 Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan nyeri
tekan.
 Hidung :Simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya massa dan
tidak ada nyeri tekan. Dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan
minyak telon.
 Mulut dan gigi :Mukosa bibir lembab, gigi bersih dan sudah tidak lengkap,
lidah bersih
 Wajah :simetris kiri dan kanan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena juguralis
R+1 cm H2O
 Dada/ thoraks
 Paru-paru
 Inspeksi :Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang
paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Sonor
 Auskultasi :Tidak ada suara tambahan
 Jantung
 Perkusi:
 Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
 Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus.
 Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
6
 Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni ireguler, murmur tidak ada.

 Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada bayangan vena
 Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/i
 Palpasi : Kandung kemih tidak teraba,tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya massa.
 Genitalia : Pasien terpasang kateter urine bag
 Ekstremitas
 Atas : Dextra terpasang Infus NaCL 10 tpm
 Bawa : Sinistra dan Dextra nampak Udem
 Neurologis
 Fungsisensorik :
 Pasien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat menghindar dari
nyeri.
 Refleks: Bisep (+),trisep (+),patela (+),babinzki (+)
 Fungsimotorik :
 Tonus otot lemah
 Kekuatan otot 4 4
3 3

5. HASIL LABORATORIUM
Nama : Tn. “B” Rekam Medik : 442754
Diagnosa : CHF
Pemeriksaan : Kimia darah
Pemeriksaan Hasil Nilairujukan Satuan
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7,559 7,35 – 7,45
SO2 83,3 95 - 98 %
PO2 39,5 80,0 – 100,0 mmHg
ctO2 17,3 15,8 – 22,3 ml/dl
PCO2 21,7 35,0 – 45,0 mmHg
ctCO2 20,2 23 - 27 mmol/l
HCO3 19,5 22 - 26 mmol/l
BE -2,9 -2 s/d +2 mmol/l
Hasil : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian
7
6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
HasilpemeriksaanEKG : sinus rhytme, HR 110 x/i

7. PENGOBATAN
 Cedocard 1mg/syringpump
 Furosemid 250mg/ syringpump
 Dobutamin 10mcg/kgBB/jam/intravena
 Fentanyl/4mcg/jam/intravena
 Amiodaron 150 mg/intravena/habisdalam 30 menit
o Amiodaron 360 mg/6 jam/syringpump
o Amiodaron 540 mg/18 jam/syringpump

8
ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS :

 Pasien mengeluh sesak nafas

DO :

 Pasien tampak sesak nafas


 Pasien tampak menggunakan otot
bantu nafas dada
 Hasil pemeriksaaan kimia darah
( PH 7,55. PC02 21,7. HCO3 19,5 )
Gangguan pertukaran gas
Alkalosis respiratorik terkompensasi
sebagian
 CRT : > 2 dtk
 TD : 130/100 mmHg
 N : 95 x/i
 S : 36,5°C
 P : 28 x/i
 SpO2 : 92%

2. DS :

 Pasien mengatakan nyeri


dada
 O : Nyeri yang dirasakan
saat beraktivitas
 P : Aktivitas
Nyeri Akut
 Q :Tertindih
 R : Dada tembus ke
punggung
 T : Hilang timbul

DO :

9
 Skala nyeri : 6 (sedang)
 Pasien nampak meringis
 TD : 130/100 mmHg
 N : 95 x/i
 S : 36,5°C
 P : 28 x/i

10
ITERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC


1. Gangguan pertukaran gas b/d Outcomes : Monitor Pernafasan (3350)
Tidak seimbangan ventilasi- Perfusi jaringan : Pulmonari (0408) 1. Monitor suara nafas tambahan seperti
perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ngorok atau mengi
Domain 3 : Eliminasidan 1 x 10 jam, Klien akan menunjukkan perfusi 2. Monitor saturasi oksigen
Pertukaran jaringan pulmonari normal dengan criteria 3. Berikan bantuan terapi nafas
Kelas 4 : FungsiRespirasi hasil :
Kode: 00030 1. Irama pernapasan tidak ada deviasi dari Terapi Oksigen (3320)
kisaran normal dengan skala 5 1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
2. Tekanan parsial oksigen dalam darah melalui system humidifier
arteri (PaO2) tidak ada deviasi dari 2. Berikan oksigen tambahan seperti yang
kisaran normal dengan skala 5 diperintahkan
3. Tekanan parsial karbondioksida dalam 3. Monitor aliran oksigen
darah arteri (PaO2) tidak ada deviasi dari
kisaran normal dengan skala 5
4. Arteri pH tidak ada deviasi dari kisaran
normal dengan skala 5
5. Nyeri dada ringan
Gangguan pertukaran gas tidak ada

11
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri (1400)
dengan agen cedera fisik 1 x 10 jam, pasien menunjukkan nyeri dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain 12 : Kenyamanan criteria hasil : komprehensif
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik Tingkat Nyeri (2102) 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
Kode : 00132 210201 Nyeri yang dilaporkan tidak ada 3. Berikan posisi yang nyaman pada pasien
210204 Panjang episode nyeri tidak ada 4. Ajarkan teknik non farmakologi
210206 Ekspresi nyeri tidak ada/tenang (relaksasi nafas dalam)
KontrolNyeri (1605) 5. Berikan obat sesuai instruksi yang
160511 Mampu mengenali nyeri diberikan

12
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI &
NO WAKTU IMPLEMENTASI & HASIL EVALUASI
TGL
1. Selas Monitor Pernafasan (3350) Selas, 25 september 2018
25–09- 18.05 1. Memonitor suara nafas tambahan seperti ngorok Jam 20:30 wita
2018 atau mengi S : -Pasien mengatakan sesak
Hasil : Tidak ada suara nafas tambahan O :- Takipnea
18.10 2. Memonitor saturasi oksigen - Pernapasan : 28 x/menit
Hasil : SpO2 95 % - SpO2 : 95 %
18.15 3. Memberikan bantuan terapi nafas - AGD ; pH : 7,55
Hasil : Oksigen melalui nasal kanul PCO2 :21,7
Terapi Oksigen (3320) HCO3 : 19,5
18.20 1. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi
melalui system humidifier sebagian
Hasil : Peralatan oksigen disiapkan A : Masalah belum teratasi
18.25 2. Memberikan oksigen tambahan seperti yang P :Lanjutkan intervensi
diperintahkan Monitor Pernafasan (3350)
Hasil : Aliran rendah 1. Monitor suara nafas tambahan
18.30 3. Monitor aliran oksigen 2. Monitor saturasi oksigen
Hasil : 4 liter 3. Berikan bantuan terapi nafas
Terapi Oksigen (3320)
1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui

13
system humidifier
2. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
3. Monitor aliran oksigen

2 Selasa Manajemen Nyeri (1400) Selasa 25 september 2018


25 – 09 - 18.35 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 20.45 wita
2018 komprehensif S:
Hasil :  Pasien mengatakan nyeri dada
 Pasien mengatakan nyeri dada  O : Nyeri yang dirasakan setelah
 O : Nyeri yang dirasakan setelah beraktivitas
beraktivitas  P : Aktivitas
 P : Aktivitas  Q :Tertindih
 Q :Tertindih  R : Nyeri dada tembus ke punggung
 R : Nyeri dada tembus ke punggung  T : Hilang timbul
 S : 4 (sedang)  Pasien mengatakan lebih nyaman saat
 T : Hilang timbul melakukan relaksasi nafas dalam
 Pasien nampak meringis O:
18.40
2. Memonitor tanda-tanda vital pasien  Skala nyeri : 6 (sedang)
Hasil :  Pasien nampak meringis
 TD : 120/70 mmHg  TD : 130/100 mmHg
 N : 110 x/i  N : 95 x/i
 S : 36,5°C  S : 36,2°C

14
 P : 24 x/i  P : 28 x/i
18.45 3. Memberikanposisi yang nyaman pada pasien  Posisi pasien terlentang
Hasil : A : Maslah belum teratasi
 Pasien posisi semi fowler P : Lanjut Intervensi,
18.50 4. Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi  Lakukan pengkajian nyeri secrah
nafas dalam) komprehensif termasuk lokasi,
 Pasien melakukan tarik nafas melalui hidung karateristik, durasi, frekuensi,
dan dihembuskan melalui mulut sesuai yang kualitas dan factor presipitasi.
diajarkan  Anjurkan teknik non farmakologi :
 Pasien mengatakan lebih nyaman saat teknik relaksasi nafas dalam
melakukan relaksasi nafas dalam  Berikan posisi nyaman
 Tatalaksana pemberian medikasi
analgesic.

15
16

Anda mungkin juga menyukai