PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :

Kreteria Pengobatan Pencegahan :

Anak < 5 Tahun Kasus Indeks

ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama

Pemeriksaan Lain-lain: Alamat

Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB

Parut BCG: Ya Tidak Pemeriksaan Bakteriologis

Tanggal Pemeriksaan No reg Lab

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TB.01 P
INDONESIA/ 2015

P
___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan

Kasus Indeks

Pemeriksaan Bakteriologis

BTA Biakan Tes Cepat

Bayar Sendiri

Lain-lain

25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis