FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

A. DATA PERSONAL
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
IPK :
SKS :
Nomor rekening BNI :
Alamat di Bandung :
Alamat asli :
Agama :
Nomor Hp. :
Email ITB :
Email umum :

Mengajukan permohonan beasiswa

Periode semester : Tanda tangan
Alasan pengajuan :
Prioritas bantuan :

Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan data sebagai berikut :

B. DATA KELUARGA
AYAH IBU WALI
Nama
Umur/tahun
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Total pendapatan
Total pendapatan per kapita
Rekening listrik

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP

Tempat tinggal
Status tinggal di Bandung
Jarak ke kampus
Cara tempuh
Jumlah pengeluaran dan pemasukan tiap bulan
Pengeluaran Besar (Rp.) Pemasukan Besar (Rp.)
Tempat tinggal Dari Orang tua
Makan Dari Saudara
Keperluan studi Beasiswa
Transport Bekerja sendiri
Lain-lain Lain-lain
Total pengeluaran Total pemasukan
Biaya Studi
Besar BPP & BPT atau biaya tetap + SKS di ITB yang harus dibayar setiap semester :
Sebelum ini, darimana Saudara memperoleh biaya studi :

D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB

No. Tahun KM/HM/UKM Kegiatan Sebagai
1
2
3
4
5

Formulir ini saya isi dengan sejujur-jujurnya. Apabila saya memberi keterangan yang palsu, saya bersedia menerima sanksi akademik maupu

Membenarkan (Orangtua/Wali) Mahasiswa ybs Mengetahui (Ketua/Teman se-angkatan)

Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Merekomendasikan (Dosen Wali) Menyetujui Ketua Program Studi/Wakil Dekan Bidang Akademik)
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
gan yang palsu, saya bersedia menerima sanksi akademik maupun administrasi