Di Print Rangkap 3

untuk masing masing Peserta undangan yang

menghadiri
Hanya di tandatangani dan di stempel di
kolom yang diberi centang √,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
 PERINCIAN BIAYA :
1. Tiket Pesawat : M = Rp 1,275,200
2. Transport Lokal : = Rp -
3. Lumpsum Gol : II 2 HARI = Rp 800,000
JUMLAH = Rp 2,075,200

Berangkat dari :
Tempat Kedudukan : TIMIKA
Pada Tanggal : 31 JULI 2006
Ke : JAYAPURA

I. Tiba di : Timika Berangkat dari : JAYAPURA

Pada Tanggal : 31 JULI 2006 ke : TIMIKA
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Papua, Provinsi Papua,

ELIAS WONDA, S.Pd, MH ELIAS WONDA, S.Pd, MH

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19610706 198403 1 013 NIP. 19610706 198403 1 013

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : TIMIKA III. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 0 di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Papua,

ELIAS WONDA, S.Pd, MH

Pembina Utama Madya
NIP. 19610706 198403 1 013

IV CATATAN LAIN - LAIN

V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
menderita rugi akibat Kesalahan dan Kealpaanya (angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari
2003 No. 7/KMK.02/2003)