SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SYIFA NABILA PUTRI
NIK : 3173025901980008
Alamat : JL. MENTENG I NO.12 RT 14 RW 7 RT/RW:14/7 KEL.TANJUNG DUREN UTARA KEC.GROGOL PETAMBURAN
KAB.KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin Izin Riset / Penelitian Baru (Wilayah Penelitian di 1 Kota) -
Perorangan adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 06 September 2017

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

(SYIFA NABILA PUTRI)