Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 02/SL/PPN-PNS/LBT/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Servianus Lamawitak


Tempat dan tanggal lahir : Homa, 08 Januari 1990
Agama : Katolik
Alamat : Desa Pada - RT/RW:.009/006 – Kecamatan
Nubatukan – Kabupaten Lembata
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang
terikat Perjanjian Kerja dengan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Lewoleba, 10 Mei 2018


Yang Membuat Pernyataan

Servianus Lamawitak
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/ABO/PPN-PNS/LBT/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apolonia Benga Ola


Tempat dan tanggal lahir : Pukaona, 09 Februari 1994
Agama : Katolik
Alamat : Pada - RT/RW:002/001 – Kecamatan Nubatukan –
Kabupaten Lembata

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang


terikat Perjanjian Kerja dengan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Lewoleba, 10 Mei 2018


Yang Membuat Pernyataan

Apolonia Benga Ola