ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN STROKE HEMORAGIC

DIRUANGAN RAWAT INAP NEURO
RSUD PASAMAN BARAT

A. Pengkajian

1. Identitas diri klien

Nama : Tn. S
Tempat tanggal lahir : 12-01-1962
Umur : 55 Th.
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : Minang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : Sejak Menikah
Almat : Sei Paku
Tgl masuk RS : 05-04-2017
Tgl pengkajian : 07-04-2017
Sumber informasi : keluarga dan status klien
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi

Nama : Ny.Aisyah
Umur : 50 Th
Pendidikan : SD
Alamat : Sei Paku
Hub dengan klien : Istri

2. Status Kesehatan saat ini :

PBM ruangan Neuro tanggal 05-04-2017 kiriman IGD RSUD Pasaman Barat
dengan keluhan Klien mengalami penurunan kesadaran 1 jam sebelum masuk RS,
awalnya pasien sedang duduk-duduk dan tiba tiba pasien lemah, pasien muntah + 5 kali
TD pasien 170/90 mmhg.
3. Faktor Pencetus
Faktor pencetus nya yaitu pasien ada riwayat hipertensi dan keluarga mengatakan klien
terkejut dengan kejadian yang terjadi di sekitar rumahnya bisa disebut juga karena faktor
fikiran. Kurang mengontrol penyakit yang sudah dialaminya masih membiasakan pola
hidup yang kurang sehat yaitu dengan masih mengkonsumsi makanan yang dapat
menimbukankambuhnya hipertensi.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari jumat tanggal 07-04-2017 jam 09.00 wib
didapatkan data klien terpasang infuse RL 20 tts/i dan siringe pum pada tangan sebelah
kiri, terpasang NGT pada hidung klien ,TD. /,ND.94x/i,RR 28x/i,Suhu 36,7.keluarga
klien mengatakan pasien ada riwayat hipertensi, pada saat pengkajian klien kelihatan esah
dengan alat yang terpasang pada tubuhnya, respon ada hanya dengan dipegang atau
dicubit.

5. Riwayat kesehatan yang lalu

Sebelum klien terditeksi penyakit stroke hemoragic klien ada riwayat penyakit
hipertensi.

Pola nutrisi

o BB/TB sebelum sakit : 80 Kg/165 cm

o BB/TB sekarang : 75 Kg/165 cm
o Waktu sehat klien makan 3x1 hari ,klien suka makan udang,ikan laut dan klien
tidak suka daging sapi, klien tidak memiliki makanan pantangan,nafsu makan
klien baik
o Waktu sakit klien makan 3x1 hari makanan diit ML DM 1700 kal,rendah
purin, rendah garam, klien kurang nafsu makan,makanan yang disediakan
rumah sakit hanya habis ½ porsi karna klien merasa mual,muntah
Pola eliminasi
- Buang air besar dan buang air kecil

Sehat : frekwensi BAB dirumah 1x1 hari pagi hari warna

kuning,konsistensi lembek

: frekwensi BAK 5-7 kali sehari warna kuning

 Sakit : frekwensi BAB selama dirawat 3 hari pertama klien tidak BAB,

: frekwensi BAK terpasang urin kateter

Pola tidur dan istirahat

Sehat :
Klien mengatakan tidur malam jam 10,lama tidur lebih kurang 7
jam/hari,klien tidak mempunyai kebiasaan pengantar tidur,saat tidur klien
sering mereng kekanan kearah kaki.
Sakit :
Sepanjang saya melakukan pengkajian klien hanya merespon dengan
rangsangan pasien terlihat tidur namun pasien tersebut terlihat resah.

pola aktivitas dan latihan.

Sehat :

Klien adalah seorang Petani ,klien jarang olah raga,kegiatan yang

dilakukan klien diwaktu luang sering di kebun .klien tidak ada mengalami
kesulitan atau keluhan saat beraktivitas.

Sakit :

Klien hanya tampak berbaring ditempat tidur,dirumah sakit klien tidak

pernah olah raga,klien tidak biasa melakukan aktivitas ringan seperti kekamar
mandi klien BAB,BAK melalui kateter ditempat tidur,klien mengalami
kesulitan saat beraktifitas dalam beraktifitas.

pola bekerja

klien adalah seorang petani ,beraktivitas bekerja berangkat dari rumah

menuju kebun setelah sarapan pagi sampai klien merasa cukup bekrja jadi
klien bekerja lamanya tidak menentu.
6. Riwayat keluarga

eturunan.
7. Riwayat lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien bersih, dan rumah klien berdekatan dengan jalan
raya

tidak ada bahaya disekitar rumah klien,dan rumah jauh dari polusi

8. Pola koknitif atau persepsi

Tingkat kesadaran stupor dan ,klien tidak dapat berorientasi terhadap orang,waktu
dan tempat.

9. Toleransi aktifitas terhadap stress/persepsi/konsep diri

Focus perhatian utama keluarga klien sejak dirawat di RS daerah pasaman barat
masalah klien ingin cepat pulang dan keluarga klien ingin lagi berkumpul tidak ada
kehilangan terjadi pada perubahan pada masa lalu,klien selalu sadar , pada saat pengkajian
klien tidak berbicara hanya saja keluarga takut akan kehilangan.
Kesimpulan masalah ada masalah terhadap toleransi aktivitas terhadap
stress/persepsi/konsep diri.

10. Pola peran hubungan

Klien adalah seorang petani orang yang mendukung saat ini adalah istri dan anak-
anak klien,tinggal serumah dengan istri dan anak-anak klien,Kesimpulan masalah
keperawatan tiadak ada masalah

11. Pola Kepercayaan-Nilai

Klien beragama islam,sewaktu dirumah klien sering sholat 5 waktu,sewaktu
dirumah sakit klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu

Kesimpulan masalah kepewerawatan pasien percaya dengan agama yang di anut tapi
untuk beribadah sewaktu dirawat/sedang mengalami sakit sering ditinggalkan sholat yang
5 waktu
12. Pola Seksual Reproduksi
Klien tidak ada mengalami prostat dan tidak ada lesi/perdarahan/lendir pada
testis,klien masih mempunyai istri

Kesimpulan masalah keperawatan tidak ada gangguan pada alat klelamin

13. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Inspeksi : Rambut beruban lurus dan tidak rapi

Palpasi tidak : Tidak ada teraba masa

Kesimpulan masalah keperawatan tidak ada masalah

Mata

Inspeksi : Simetris kanan kiri konjungtiva tidak anemis,sclera tidak icterik

Palpasi : Tidak ada teraba masa

Kesimpulan masalah keperawatan tidak ada

Hidung

Inspeksi : Bersih tidak ada secret, terpasang NGT

Palpasi : Tidak ada polip

Kesimpulan masalah keperawatan tidak ada masalah

Telinga

Inspeksi : simetris kanan kiri serumen tidak ada

Palpasi : tidak teraba massa
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Mulut

Inspeksi : mukosa mulut lembab,agak kering

Palpasi : tidak teraba massa
Kesimpulan masalah keperawatan : Tidk ada masalah

Leher

Inspeksi : Simetris kanan kiri

Palpasi : klenjer tiroid tidak membesar
Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada

Dada

Paru-paru
Inspeksi : gerak dada simetris kanan kiri, retraksi (-)
Palpasi :-
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
auskultasi : Suara nafas vesikuler Wh (-/-) Rh (-)
Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah
di basal paru kanan
Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada

Abdomen

Inspeksi : supel (+)

Auskultasi : bising usus fositif 12 x/i
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan epigastrium
Perkusi : tympani
Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah
Musculoskeletal

Inspeksi : Ekstremitas bawah kanan lebih besar dari yang kiri, siku dan
pergelangan tangan bengkak
Palpasi : Tidak ada benjolan
Kesimpulan masalah keperawatan : gangguan mobilisasi
Neurologi
a. Tingkat kesadaran
( ) compo mentis ( √ ) stupor
( ) apatis ( ) koma
( ) delirium ( ) samnolen

b. GCS : 7
Pengkajian syaraf cranial
No Nervus Data pengkajian
1 N. olfatorius Normal
2 N. optikus
3 N. okulomotorium
4 N. troklearasi
5 N. trigeminus
6 N. abdusen
7 N. fasialis
8 N. vestibulokohklearis
9 N. glosofaringeus
10 N. vagus
11 N. assesorius
12 N. hipoglosus

Tanda Rangsang Mengingeal

 Kaku kuduk : -
 Lasegue :-
 Kernig :-
 Brudzenski I :-
 Brudzenski II :-
 - Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah

Keadaan umum
Kesan umum : klien kelihatan lemah, ekspresi wajah baik, bentuk badan
klien gemuk,
Sirkulasi
Nadi perifer 96x/i, distensi vena jugularis 5cm H2O, pengisian kapiler
<2 detik, klien tidak edema.

Kesimpulan masalah keperawatan : Tidak ada

 Data Penunjang
EKG :
Rontgent :
Laboratorium

Tanggal Data yang ditemukan Nilai normal

07-03-2017 Ureum darah,14 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin darah,0,4 mg/dl 0,6-1,1
HB.4,7 14-18
HT. 43 40-80
LEU.15.650 5000-10000
TROMBOSIT.261.000 250-450ribu/mm3
Penatalaksanaan

Tanggal Nama obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra indikasi

070317
Inj.As Anti-fibrinolitik Mencegah,menghentikan Nyeri kepala,nyeri perut Hipersensitif terhadap As
traneksamat Ataupun mengurangi Nyeri traneksamat
pendarahan.
Golongan Penyakit ginjal,masalah
antihistamin/anti Kegelisahan,defresi,reagsi dengan sistim kekebalan
Inj.ranitidin gonis alergi,ruam kulit,gatal-gatal tubuh
Pencegah mual dan
muntah

Hipersensitifitas,sinroma
Inj.ondansetron Golongan mual Sakit kepala,pusing, mudah perpanjangan
dan muntah mengantuk,Konstifasi Penderita yang memiliki
Bengkak ditemukan disisi riwayat hipersensitif atau
kiri kanan tulang kering riwayat alergi terhadap obat
Amlodipin Obat hipertensi Obat hipertensi Sakit ini
kepala,lemas,mual,nyeri Penderita yang mengalami
perut,mengantuk syok kardiogenik
Citicolin Nootropik & Keadaan akut Syok Hipersensitivitas
Neurotonik Kehilangan kesadaran terhadap citicoline
akibat trauma serebral
atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi otak.
Data focus
DS : - Keluarga Klien mengatakan klien hanya membuka mata jika disentuh

- Keluarga klien mengatakan klien hanya tidur saja

DO :

- klien hanya membuka mata jika diberi ransangan nyeri

- klien tampak tidak sadar

- nadi : 100x/i

DS : keluarga klien mengatakan klien tidak ada minum

Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan

DO :

- Mukosa bibir klien kering

- Klien tampak terpasang NGT
DS :

- Keluarga klien mengatakan sejak dirawat klien tidak ada makan

- Keluarga klien mengatakan klien hanya minum susu saja lewat NGT semenjak dirawat

DO :

- klien tampak hanya meminum susu lewat NGT

- klien hanya dapat DIET Mc.

DS :

 Keluarga klien menyebutkan kesadaran klien menurun

DO :

 Klien terpasang kateter

 Klien terpasang NGT

 Tidak ada respon pada pemeriksaan neurologis

Analisa data

No Data fokus Etiologi Problem

1 DS : - Keluarga Klien mengatakan klien Peningkatan TIK Perfusi jaringan cerebra

hanya membuka mata jika disentuh

- Keluarga klien mengatakan klien hanya tidur

saja

DO :

- klien hanya membuka mata jika diberi

ransangan nyeri

- klien tampak tidak sadar

- nadi : 100x/i

GCS : 7
2 DS : Penurunan Gangguan mobilitas fisik
kesadaran
 Keluarga klien menyebutkan kesadaran klien
menurun

DO :

 Klien terpasang kateter

 Klien terpasang NGT

 Tidak ada respon pada pemeriksaan neurologis

 Klien Hemiphresis kiri

3 DS : keluarga klien mengatakan klien tidak ada Intake yang tidak Kekurangan volume cairan
minum adekuat

Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa

menelan

Keluarga klien mengatakan sejak dirawat klien

tidak ada makan

Keluarga klien mengatakan klien hanya minum

susu saja lewat NGT semenjak dirawat
 DO :

Mukosa bibir klien kering

Klien tampak terpasang NGT

Diagnosa

1. Gangguan perfusi jaringan cerebra b.d peningkatan TIK

2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kesadaran
3. Kekurangan volume cairan b.d Intake yang tidak adekuat
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan kesadaran.
A. Perencanan

No dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengidentifikasi kstabilan TTV

tindakan keperawatan
3x24jam diharapkan  Pantau Status Neurologi Secara Menurunkan tekanan arteri
perfusi jaringan Teratur Dan Catat Status Neurologi
cerebra adekuat
dengan KH : Mencegah perdarahan otak
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Tingkat Menurunkan hipoksia
kesedaran membaik Pertahankan tiarh baring

TTV normal Beri O2 sesuai indikasi

Beri terapi sesuai advice dokter

2 setelah dilakukan Latihan : gerakan sendi (ROM)

Askep …. jam
 Kaji kemampuan klien dalam
diharapkan terjadi
melakukan mobilitas fisik
peningkatan
mobilisasi, dengan  Jelaskan kepada klien dan keluarga
criteria: manfaat latihan
Level mobilitas:  Kolaborasi dg fisioterapi utk program
 Peningkatan latihan
fungsi dan kekuatan  Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan
otot selama latihan

 ROM aktif /  Jaga keamanan klien

pasif meningkat
 Bantu klien utk mengoptimalkan
 Perubahan gerak sendi pasif manpun aktif.
pposisi adekuat.
 Beri reinforcement ppositif setipa
 Fungsi motorik kemajuan
meningkat.

 ADL optimal
Terapi latihan : kontrol otot

 Kaji kesiapan klien utk melakukan

latihan

 Evaluasi fungsi sensorik

 Berikan privacy klien saat latihan

 kaji dan catat kemampuan klien utk

keempat ekstremitas, ukur vital sign
sebelum dan sesudah latihan

 Kolaborasi dengan fisioterapi

 Beri reinforcement ppositif setipa

kemajuan
3 Setelah dilakukan Managemen nutrisi
tindakan
 Kaji pola makan klien
keperawatan
3x24jam diharapkan  Kaji kebiasaan makan klien dan
nutrisi terpenuhi makanan kesukaannya
dengan KH :
 Anjurkan pada keluarga untuk
Pasien tidak meningkatkan intake nutrisi dan cairan
lemah
 kelaborasi dengan ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan tipe makanan
yang dibutuhkan

 tingkatkan intake protein, zat besi

dan vit c

 monitor intake nutrisi dan kalori

 Monitor pemberian masukan cairan

lewat parenteral.

Nutritional terapi

 kaji kebutuhan untuk pemasangan

NGT
 berikan makanan melalui NGT k/p

 berikan lingkungan yang nyaman dan

tenang untuk mendukung makan

 monitor penurunan dan peningkatan

BB

 monitor intake kalori dan gizi

B. Implementasi

Tgl / jam No dx Implementasi

07/4-2017 1 Memantau TTV

Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi (latihan rentang gerak)

Mempertahankan tirah baring

Memberi O2

Memberi terapi sesuai advice

2  Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

 Men Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

 Berkolaborasi dg fisioterapi utk program latihan

 Mengkaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan

 Menjaga keamanan klien

 Membantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.

 Memberi reinforcement ppositif setipa kemajuan

salep kulit (salep fusilat)

Memberi obat anti emetik (ranitidin 25mg)

Diit susu 200cc

Memantau TTV

Memberi diit susu 200cc

Memberi obat anti emetik (inj.ranitidin 25mg)

Memberi diit susu 200cc

C. Evaluasi

tanggal No dx Evaluasi

07/4-2017 1 S : keluarga klien mengatakan klien sudah membuka mata jika nama klien dipanggil

O : klien membuka mata jka dipannggil

- TD 130/90mmhg

- N : 80x/mnt

- RR : 20x/mnt

- S : 36,8°c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

07/4-2017 2 S : keluarga mengatakan Semua Aktivitas Klien Masih Dibantu

O : Semua Aktivitas Klien Tampak Dibantu

A ; masaah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

07/4-2017 3 S ;keuarga klien mengatakan klien belum bisa minum dan makan
Keluarga klien mengatakan masih minum susu melalui NGT

O : - diit susu 200cc masuk melalui NGT

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan ntervensi