PENGOBATAN TAHAPAN AWAL

Berdasarkan Hasil penelitian , kebanyakan dokter tidak lagi memperlakukan pasien dengans tadium awal
penyakit yang menguntungkan dengan radiasi saja.

Pedoman NCCN saat ini merekomendasikan pasien dengan stadium awal penyakit diobati dengan dua
siklus Rejimen Stanford V (doxorubicin, vinblastine, mechlorethamine,etoposide, vincristine, bleomycin,
dan prednisone) atau empat siklusABVD (doxorubicin [Adriamycin], bleomycin, vinblastine,
dandacarbazine) rejimen, diikuti oleh bidang yang terlibat secara konsolidasiradiation.

Kerugiannya

terapi radiasi saja dibandingkan dengan kombinasi kemoterapi dan radiasi adalah tingkat kekambuhan
yang lebih tinggi.

PENGOBATAN PENYAKIT AWAL PENYAKIT YANG BURUK

Pedoman saat ini merekomendasikan terapi modalitas gabungan (kemoterapi kombinasi dan radiasi
lapangan yang terlibat) untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan menghindari toksisitas yang terkait
dengan radiasi lapangan yang diperluas

Mechlorethamine, vincristine,procarbazine dan prednisone (MOPP) adalah salah satu yang regimen
PERTAMA yang sangat efektif diperkenalkan untuk mengobati limfoma Hodgkin.

Regimen MOPP atau MOPP diberikan secara bergantian atau hibridisasi dengan kombinasi ABVD. Pada
penyakit STADIUM lanjut,ABVD ditemukan menjadi kurang TOXIC daripada bergantian MOPP /
ABVD, dan keduanya ditemukan lebih unggul dari MOPP saja. Akibatnya, Gangguan Onkologi

ABVD telah menjadi rejimen standar yang digunakan untuk mengobati pasien dengan penyakit tahap
awal yang tidak menguntungkan.

Meskipun hasil yang sangat baik dari pengobatan dengan ABVD dan radiasi, sekitar 5% pasien tidak akan
merespon pengobatan awal dan 15% pasien akan kambuh setelah respon awal

NCCN guideline menncamtumkan tidak satupun dari rejimen yang lebih agresif terbukti lebih efektif
daripada ABVD Oleh karena itu, ABVD dan radiasi lapangan yang terlibat tetap menjadi standar pada
saat ini.

PENGOBATAN PENYAKIT TAHAP LANJUTAN

Penyakit stadium lanjut terdiri dari stadium III dan penyakit IV. Dalam
beberapa penelitian, stadium IIB dengan massa mediastinum besar atau
penyakit ekstranodal juga dianggap penyakit stadium lanjut.

Menurut definisi, stadium III dan IV pasien memiliki tumor di kedua sisi diafragma, yang hampir selalu
menghalangi penggunaan radiasi juga sebagai modalitas terapeutik.Kemoterapi kombinasi intensif adalah
Treatment andalan, meskipun beberapa pasien akan mendapat manfaat dari radiasi setelah kemoterapi
KEMOTERAPI KOMBINASI

alah satu kombinasi awal rejimen kemoterapi diperkenalkan pada awal 1960-an yang terbukti
menghasilkan obat dalam limfoma Hodgkin adalah rejimen MOPP (Tabel 135-5) Kemoterapi MOPP
adalah treatment andalan untuk pasien dengan stadium III dan IV limfoma Hodgkin lanjutan

peneliti mencoba untuk memodifikasi rejimen dalam upaya untuk meningkatkan efikasi dan menurunkan
toksisitas. Beberapa variasi MOPP termasuk MVPP (vinblastin diganti untuk vincristine), CVPP
(siklofosfamid diganti untuk mechlorethamine), dan ChlVPP (chlorambucil diganti untuk
mechlorethamine, dan vinblastin diganti untuk vincristine ) adalah alternatif yang menarik untuk MOPP
karena memberi efikasi yang sama dan toksisitas yang berbeda atau kurang parah.

BVD awalnya terbukti efektif dalam kegagalan MOPP dan kemudian dibandingkan langsung dengan
MOPP pada penyakit stadium lanjut, di mana ia menghasilkan tingkat respons lengkap 82%,
dibandingkan dengan tingkat respon lengkap 67% dengan MOPP. ABVD kurang toxic dan memberikan
hasil yang sama atau lebih baik daripada MOPP,diganti sebagai rejimen standar untuk stadium lanjut
Hodgkin

Para peneliti menyelidiki pendekatan awal untuk menggabungkan rejimen MOPP dan
ABVD. Ketika MOPP dan ABVD (atau ABV) digabungkan dalam siklus bulanan, ini
disebut sebagai rejimen hibrida rejimen. MOPP ABVD rejimen, dosis kumulatif
procarbazine dan mechlorethamine dikurangi 50% dan dosis kumulatif doxorubicin
berkurang sebesar 50%. Hibrida rejimen dosis kumulatif doxorubicin berkurang sebesar
33% dan dosis kumulatif bleomycin berkurang sebesar 50%. Beberapa uji klinis telah
dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas hibrida MOPP ABVD rejimen. Hasil dari Uji
coba ini menunjukkan bahwa rejimen alternatif dan hibrida lebih unggul ke MOPP tetapi
tidak ke ABVD.
Hasil dari uji coba menunjukkan MOPP dan ABVD berurutan menjadi
bermutu rendah dengan rejimen hibrida MOPP / ABV dalam hal respon
Regimen yang lebih agresif seperti Stanford V dan BEACOPP telah dievaluasi sebagai alternatif
untuk MOPP atau ABVD. Regimen Stanford V lebih signifikan karena hasil uji coba fase II.

menggunakan obat yang sama seperti dalam regimen COPP / ABVD (kombinasi bleomycin, etoposide,
doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, dan prednisone), tetapi mengatur ulang obat-
obatan dalam siklus 3 minggu yang lebih pendek

Beberapa versi BEACOPP telah dikembangkan: dosis standar BEACOPP (baseline BEACOPP), dosis
BEACOPP yang lebih tinggi (BEACOPP meningkat), dan dosis BEACOPP padat (BEACOPP 14).

faktor Granulocyte colonystimulatingdi perlukan untuk regimen BEACOPP yang meningkat dan
BEACOPP 14. Sebuah percobaan baru-baru ini mengacak pasien untuk COPP / ABVD (alternating),
BEACOPP, atau peningkatan BEACOPP. Sebagian besar pasien mengalami keadaan baikdan setelah
kemoterapi, semua pasien menerima radiasi ke tempat-tempat penyakit besar atau residual.

Peningkatan dosis BEACOPP tampaknya menjadi rejimen terbaik dari penelitian ini, tetapi juga lebih
toxic. Meskipun filgrastim 90% pasien dalam kelompok BEACOPP dosis tinggi mengalami leukopenia
tingkat IV, dibandingkan dengan 19% pada pasien di lengan COPP / ABVD dan 37% dalam dosis standar
BEACOPP liat table

Terapi adaptasi resiko

Pasien penyakit stadium lanjut yang sesuai dijelaskan berdasarkan

tahap dan kehadiran 3 atau kurang faktor prognostik yang buruk dari

indeks prognostik internasional (Tabel 135-4)

NCCN guidelines15 dan National Cancer Institute, pernyataan perawatan PDQ35 menyarankan bahwa
dosis yang meningkat BEACOPP dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit yang tidak baik karena
peningkatan efikasi. Pedoman merekomendasikan bahwa pasien penyakit stadium lanjut yang
menguntungkan diobati dengan ABVD karena toksisitas yang kurang akut, tidak sterilitas, dan risiko
rendah leukemia mieloid akut sekunder / sindrom myelodysplastic.

Radiasi

Peran radiasi konsolidasi dosis rendah ketika ditambahkan ke kemoterapi untuk pengobatan limfoma
Hodgkin stadium lanjut masih kontroversial.

Hasil ini menunjukkan bahwa radiasi tidak memberikan manfaat bagi pasien yang mencapai remisi
lengkap dengan kemoterapi; radiasi juga dikaitkan dengan risiko kanker sekunder yang lebih tinggi.
bagaimanapun, menunjukkan peran yang signifikan untuk radiasi konsolidasi pada pasien yang memiliki
respon parsial setelah kemoterapi

Ringkasan
pengobatan standar stadium lanjut limfoma Hodgkin yang menguntungkan adalah enam hingga delapan
siklus kemoterapi ABVD. BEACOPP harus dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit yang tidak
menguntungkan. Meskipun belum diuji secara prospektif, pendekatan adaptasi risiko ini akan
menghasilkan sekitar 70% hingga 90% pasien yang mencapai remisi lengkap dan sekitar 60% hingga
80% pasien yang sembuh dari penyakit mereka.

Tidak diperlukan perawatan lebih lanjut untuk pasien yang mendapatkan remisi lengkap. Pasien yang
mencapai remisi parsial harus menerima radiasi konsolidatif

Pengobatan refractory atau terapi berulang

Pasien yang kambuh setelah respon lengkap awal dapat diobati dengan rejimen yang sama, rejimen non-
crossresistant yang berpotensi berbeda, radiasi, atau kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus (sering
didahului dengan kemoterapi dosis konvensional). Respon terhadap terapi tergantung pada luas dan lokasi
kekambuhan, terapi sebelumnya, dan durasi remisi awal

Pasien yang kambuh setelah terapi radiasi saja memiliki kesempatan yang baik untuk disembuhkan
dengan kemoterapi kombinasi, meskipun lebih sedikit pasien yang diobati dengan radiasi saja. Kelompok
pasien lain yang memiliki prognosis yang menguntungkan setelah terapi penyelamatan termasuk pasien
yang mengalami kekambuhan lokal di lokasi yang tidak disinari dan mereka yang kambuh lebih dari 1
tahun setelah menyelesaikan kemoterapi awal mereka.

Pasien yang mengalami kambuh yang sudah terlmbat dapat disembuhkan dengan perawatan ulang
dengan rejimen kemoterapi yang sama, pengobatan dengan rejimen yang berbeda, berpotensi non-cross
resistant, atau kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus. The National Cancer Institute telah
melaporkan tindak lanjut jangka panjang pasien MOPP yang diundur. Pasien dengan remisi awal yang
panjang memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 45% pada 10 tahun

Pasien yang mengalami kekambuhan dini (kurang dari 1 tahun setelah perawatan) umumnya berespon
buruk terhadap kemoterapi penyelamatan dosis standar, dengan penyembuhan yang terjadi pada kurang
dari 20% pasien. Kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus lebih efektif, tetapi juga menghasilkan
risiko mortalitas terkait pengobatan yang lebih tinggi. Oleh karena itu, pilihan pengobatan penyelamatan
harus mempertimbangkan toleransi pasien untuk satu set agen kemoterapi tertentu dan pendekatan
pengobatan (kemoterapi dosis standar vs kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus). Terapi dosis
tinggi harus dipertimbangkan pada pasien yang kambuh dalam waktu 12 bulan setelah remisi awal dan
pada mereka yang refrakter

untuk kemoterapi lini pertama. Meskipun tidak ada satu pun rejimen persiapan yang terbukti lebih unggul
dari yang lain, kebanyakan rejimen tidak termasuk iradiasi tubuh total karena potensi toksisitas pulmonal.
Sebagian besar pasien sudah berisiko lebih tinggi untuk toksisitas paru karena paparan sebelumnya
terhadap satu atau lebih hal berikut: bleomycin, radiasi toraks, dan nitrosoureas.

KOMPLIKASI JANGKA PANJANG

Berbagai toksisitas akut dan kronis dapat terjadi sebagai akibat dari pengobatan untuk limfoma Hodgkin.
Komplikasi jangka panjang dari terapi radiasi, kemoterapi, dan terapi modalitas gabungan telah menjadi
lebih jelas karena daya kurung dan kelangsungan hidup jangka panjang pasien limfoma Hodgkin telah
meningkat.Gonad disfungsi, keganasan sekunder, dan penyakit jantung telah menjadi pertimbangan
penting dalam pengobatan. keganasan ini. Hampir semua pria dan hingga 50% wanita premenopause
yang diobati dengan enam siklus rejimen yang mengandung agen alkylating menjadi steril. Ini
tampaknya merupakan fenomena terkait dosis. Untuk pria, bahkan satu dosis nitrogen mustard atau
chlorambucil dapat menyebabkan kemandulan, jadi jika kesuburan merupakan masalah utama, ABVD
mungkin menjadi alternatif terbaik. Laporan terbaru menunjukkan bahwa setelah pengobatan untuk
limfoma Hodgkin, risiko relatif untuk kanker sekunder meningkat sekitar tiga kali lipat. Risiko
mengembangkan leukemia membawa peningkatan risiko tertinggi dan terlihat dengan radioterapi,
kemoterapi, dan kemoradioterapi. Radioterapi saja meningkatkan risiko secara sederhana, sementara
terapi multimodality meningkatkan risiko paling tinggi (risiko relatif = 31,6) pasien yang menerima
MOPP atau terapi BEACOPP dosis tinggi tampaknya memiliki yang lebih tinggirisiko leukemia akut
sekunder dibandingkan dengan ABVD.

Meskipun kemoradioterapi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi

keganasan sekunder, dan meta-analisis dari uji acak

menunjukkan bahwa penggunaannya sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan tahap awal
Limfoma Hodgkin sebenarnya dapat dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari keganasan sekunder
dibandingkan dengan radioterapi saja (rasio odds = 0,78) dengan mengurangi kekambuhan dan
kebutuhan untuk terapi penyelamatan.43 Namun, kemoradioterapi lini pertama dikaitkan dengan risiko
yang lebih tinggi dari keganasan sekunder dibandingkan dengan kemoterapi saja (rasio odds = 1,38)
pada pasien dengan limfoma Hodgkin, yang sebagian besar memiliki penyakit stadium lanjut