2.3.6.

Prof dr Nur Indrawaty Liputo, PhD

Bagian Ilmu Gizi
 Sepsis (infeksi)
 Trauma (termasuk luka bakar)
 Tindakan bedah

 Once the systemic response is activated,

the physiologic and metabolic changes
that follow are similar and may lead to
septic shock.
 Neurotransmiter dan hormon yang mempengaruhi
pusat makan dan pusat kenyang di hipotalamus

Menurunkan nafsu makan Meningkatkan nafsu makan

( anoreksigenik) ( oreksigenik )
 α - melanocyte-stimulating hormon Neuropeptida Y ( NPY)
( α – MSH) Agouti related protein (AGRP)
 Leptin Hormon pemekat-melanin (MCH)
Serotonin Oreksin A dan B
Norepinefrin Endorfin
Hormon pelepas-kortikotropin Galanin (GAL)
Insulin Asam amino ( asam glutamat dan γ-
Kolesistokinin (CCK) aminobutirat)
Peptida mirip-glukagon (GLP) Kortisol
Cocaine-and amphetamine-relguated Ghrelin
transcrip (CART)
Peptida YY ( PYY)
 Keadaan inflamasi  sitokin  adalah
peptida yang bersifat katabolik  anoreksia
 Kolesistokinin (CCK): katabolik febrigenesis
yang menimbulkan anoreksia, meningkatkan
metabolisme dan temperatur
 Leptin akan memicu pengeluaran sitokin dan
peptida katabolik lain  anoreksia
 MSH dan corticotropin releasing factor:
memicu mekanisme adaptif katabolik
Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.
ADH, Antiduretic hormone; NH3, ammonia.
 Keadaan hiperkatabolik: dipicu oleh karena
diproduksinya berbagai mediator akibat
adanya trauma, sepsis, dan sakit lanjut
 Munculan: kehilangan protein yang
progresif, gangguan metabolisme
karbohidrat, peningkatan oksidasi lemak,
peningkatan volume ekstraseluler
  organ failure
  tapi juga berperan dalam proses
perbaikan dan menurunkan infalamasi
 Moore dkk menemukan terjadi peningkatan
ekskresi nitrogen, kalium dan fosfor di urin
setelah terjadi trauma
 Zat gizi yang sama yang ada di otot
 Moore dkk berkesimpulan terdapat dua fase
setelah terjadi trauma: fase ebb dan fase flow
Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.
 Setelah trauma terdapat 2 fase
 Ebb Phase : respon seketika setelah trauma
 Flow Phase: Fase setelah ebb phase berakhir
Ebb Phase:
 Instabilitas hemodinamik, ekstremitas
dingin, hipometabolik
 Waktu: bervariasi, 12-24 jam, paling lama 3
hari
 Tergantung cukupnya resusitasi cairan
 Cardiac output menurun
 Konsumsi oksigen berkurang
 Penggunaan substrat menurun
 Penurunan fungsi sel
 Immediate—hypovolemia, shock,
tissue hypoxia
 Decreased cardiac output
 Decreased oxygen consumption
 Lowered body temperature
 Insulin levels drop because glucagon
is elevated.
 Follows fluid resuscitation and O2
transport
 Increased cardiac output begins
 Increased body temperature
 Increased energy expenditure
 Total body protein catabolism begins
 Marked increase in glucose production,
FFAs, circulating
insulin/glucagon/cortisol
Flow Phase:
 Peningkatan cardiac put
 Peningkatan expenditure,
 Peningkatan ekskresi nitrogen
 Peningkatan hormon katekolamin, kortisol
dan glukagon
 Peningkatan mobilisasi asam amino dan
asam lemak dari perifer
  Bertujuan mempercepat perbaikan
 Respon metabolik yang dapat mengubah
penggunaan energi dan protein
 Untuk menjaga fungsi organ
 Dan memperbaiki kerusakan jaringan
 Peningkatan konsumsi oksigen, tingkat
metabolisme
 Terjadi peningkatan signifikan
produksi glukosa dan uptake
sekunder glukoneogenesis, dan

— Peningkatan level hormon

— Peningkatan uptake asam amino hepatik
— Sintesa Protein
— Percepatan pemecahan protein otot
From Simmons RL, Steed DL: Basic science review for surgeons, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
 Fatty Deposits Fatty Acids
Liver & Muscle
Endocrine (glycogen)
Glucose
Response Muscle (amino
acids)

Amino Acids
 28
24
Nitrogen Excretion (g/day)

20
16
12
8
4
0
10 20 30 40
Days
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
 Major
Cirugía
mayor
Surgery

Moderate
Quemadurato Severe
Nitrogen Loss in Urine

moderadaBurn
a grave

Severe
Sepsis
Infección
Infection grave
Sepsis

Elective
Cirugía
electiva
Surgery

Basal Metabolic Rate

Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

From Simmons RL, Steed DL: Basic science review for surgeons, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
 Respon Metabolik thd stress berbeda dg
respon terhadap kelaparan.
 Starvation = penurunan energi
expenditure, menggunakan energi
alternatif, penurunan protein wasting,
penggunaan cadangan glikogen pada 24
jam pertama
 Late starvation = fatty acids, ketones, and
glycerol provide energy for all tissues
except brain, nervous system, and RBCs
 12
Nitrogen Excretion (g/day)

8 Normal Range

4 Partial Starvation

Total Starvation
0
10 20 30 40

Days
Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456
 Ebb Phase Flow Phase
Energy Expenditure

Time

Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55

 Aldosterone—corticosteroid
menyebabkan retensi sodium
 Antidiuretic hormone (ADH)—
merangsang absorpsi air di tubular
renal
 Mempertahankan air dan garan untuk
menunjang sirkulasi volume darah
 ACTH—acts on adrenal cortex to
release cortisol (mobilizes amino acids
from skeletal muscles)
 Catecholamines—epinephrine and
norepinephrine from renal medulla to
stimulate hepatic glycogenolysis, fat
mobilization, gluconeogenesis
 Interleukin-1, interleukin-6, and tumor
necrosis factor (TNF)
 Released by phagocytes in response to
tissue damage, infection,
inflammation, and some drugs and
chemicals
 Pada fase flow, pemakaian energi meningkat,
seiring peningkatan tingkat metabolisme
 Konsumsi oksigen bertambah, seiring
bertambahnya oksidasi zat gizi mayor
(karbohidrat, lemak dan asam amino)
 Peningkatan sesuai dengan besarnya trauma:
minimal hingga dua kali lipat pada luka bakar
40%
 Dasar penatalaksanaan: menjaga
hemodinamik, optimalisasi strategi ventilasi,
pemberian cairan, mengontrol fungsi organ,
dan pemberian nutrisi
 Peningkatan tingkat metabolisme 
mobilisasi simpanan energi
 Glikogen (cadangan karbohidrat): menurun
dalam 24 jam setelah trauma
 simpanan lemak dan protein menjadi sumber
energi utama
  glukoneogenesis
 Peningkatan ekskresi nitrogen dalam bentuk
urea, sesuai besarnya trauma
 Juga dalam bentuk kreatinin, ammonia, asam
urat, dan asam amino
  kehilangan massa otot signifikan setelah
trauma
 Cadangan lemak juga termobilisasi dan
teroksidasi pada keadaan hipermetabolik

 Peningkatan hormon glukokortikoid,

katekolamin, dan glukagon
 Protein adalah salah satu cadangan energi
 Pada trauma, cadangan ini termobilisasi
 Terjadi pengeluaran asam amino dari dari
perifer dan peningkatan ekskresi nitrogen
 Peningkatan sesuai luas dan beratnya
trauma
 Terjadi keseimbangan nitrogen negatif
 Sesuai juga dengan peningkatan konsumsi
oksigen
 Kehilangan protein jika tidak cepat
dikoreksi akan menyebabkan hilangnya
massa otot dan berikutnya  disfungsi atau
kegagalan organ
 Terjadi peningkatan pemecahan protein
terutama myofibrilar protein, berkurangnya
sintesis protein dan pencegahan
pengambilan protein
 Melibatkan: glukortikoid, sitokin, Tumor
Necrosis Factor (TNF), interleukin-1 (IL-1)
 Pada sepsis dan trauma terjadi hiperglikemia
 Oleh karena adanya glukoneogenesis di hepar
dan penurunan uptake glukosa oleh karena
penurunan insulin
 Pada fase ebb, insulin berkurang tapi
meningkat setelah fase flow namun tetap
relatif rendah dibanding normal
 Gangguan metabolisme glukosa
mengurangi uptake glukosa oleh otot
rangka dan perubahan glukosa menjadi
asam lemak di jaringan adiposa
 Terjadi keadaan resistensi insulin perifer
 Adanya kortisol dan katekolamin gagal
menghambat lajunya glukoneogenesis dan
glikogenolisis
 Hal ini perlu untuk menjaga ketersediaan
glukosa untuk organ seperti: SSP, ginjal,
jaringan luka dan sel darah yang penting
untuk kelangsungan hidup
 Selama respon stress, sumber glukosa lain
adalah glikolisis anaerob pada otot dan
jaringan hipoksis (luka) yang memproduksi
laktat
 Laktat dapat diubah menjadi glukosa dengan
Cory Cycle yang meningkat pada luka bakar
dan trauma
 Pada luka bakar: laktat adalah substrat
glukoneogenik terpenting
 Lemak adalah sumber energi utama, dari
cadangan energi dalam tubuh
 Pada stress dan trauma, mobilisasi dan
penggunaan lemak dapat menjaga agar
cadangan protein tidak cepat berkurang
 Leptin, hormon yang men-stimulasi oksidasi
asam lemak, berhubungan dengan sitokin
adalah stress-related hormone
 Leptin dan sitokin  peningkatan asam
lemak bebas dan trigliserida pada darah
 Pada stress dan trauma, lebih banyak
terjadi oksidasi lemak sebagai sumber
energi
 Yang ditandai penurunan Respiratory
Quotient  oksidasi lemak. RQ Normal;
0,85
 Peningkatan jumlah asam lemak dapat
menjadi sumber energi untuk berbagai
jaringan, kecuali darah dan otak
Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000. Updated by Maion F. Winkler and
Ainsley Malone, 2002.