EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN PROGRAM TEPAT

WAKTU TEPAT SASARAN DAN Disahkan oleh :
SESUAI TEMPAT YANG Ka.Puskesmas Kejajar 1
DIRENCANAKAN
No. Kode : SPO
Terbitan :

SPO
No. Revisi : Dr.
UPTD Tgl. Mulai : NIP.
PUSKESMAS Berlaku
KEJAJAR 1 Halaman :
1. Tujuan Untuk menjamin Program dilakukan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai tempat yang direncanakan.
2. Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 1
NO..... tentang Evaluasi terhadap Kinerja Pelaksanaan Program.
3. Ruang lingkup Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Kejajar 1.
4. Definisi  Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Program tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai tempat yang direncanakan adalah : Penilaian terhadap
Pelaksanaan Kegiatan Program dari ketepatan waktu, sasaran dan
kesesuaian tempat yang direncanakan .
 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Program tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai tempat yang direncanakan dilaksanakan oleh
Penanggungjawab Program
 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Program tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai tempat yang direncanakan dilaksanakan setiap Pelaksanaan
Kegiatan Program.
5. Prosedur a. Penanggungjawab Program menyiapkan bahan Evaluasi,
b. Penanggungjawab Program mengevaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Program dengan waktu yang telah direncanakan
c. Penanggungjawab Program mengevaluasi Pelaksanan Kegiatan
dengan sasaran yang telah direncanakan
d. Penanggungjawab Program mengevaluasi pelaksanaan kegiatan
dengan tempat yang telah direncanakan
e. Penanggungjawab Program menganalisis Hasil Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan Program,
f. Penanggungjawab Program melaporkan Hasil Analisis kepada Kepala
Puskesmas,
g. Penanggungjawab Program menindaklanjuti dengan membuat
Rencana Tindak Lanjut (RTL) sesuai arahan dari Kepala Puskesmas,
h. Penanggungjawab Program mengkonsultasikan RTL kepada Kepala
Puskesmas dan minta tanda tangan pengesahan,
i. Penanggungjawab Program menyampaikan Rencana Tindak Lanjut
kepada Pelaksana Program,
j. Penanggungjawab Program mendokumentasikan semua kegiatan.

6. Referensi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2010. Pedoman Pelaksanaan

Desa Siaga. Semarang
7. DokumenTerkait Hasil Evaluasi, Hasil Analisis, RTL

8. Distribusi Penanggungjawab dan Pelaksana Program

9. Rekaman Historis Perubahan

 Tgl mulai
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
diberlakukan
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
TEPAT WAKTU TEPAT SASARAN DAN
SESUAI TEMPAT YANG DIRENCANAKAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
KEJAJAR 1 Halaman :

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab Program menyiapkan
bahan Evaluasi ?
2. Apakah Penanggungjawab Program mengevaluasi
Pelaksanaan Kegiatan Program dengan waktu
yang telah direncanakan ?
3. Apakah Penanggungjawab Program mengevaluasi
Pelaksanan Kegiatan dengan sasaran yang telah
direncanakan ?
4. Apakah Penanggungjawab Program mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan dengan tempat yang telah
direncanakan ?
5. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis
Hasil Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Program
Apakah ?
6. Apakah Penanggungjawab Program melaporkan
Hasil Analisis kepada Kepala Puskesmas ?
7. Apakah Penanggungjawab Program
menindaklanjuti dengan membuat Rencana Tindak
Lanjut (RTL) sesuai arahan dari Kepala
Puskesmas ?
8. Apakah RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh
Kepala ?
9. Apakah Penanggungjawab Program
menyampaikan Rencana Tindak Lanjut kepada
Pelaksana Program ?
10. Apakah Penanggungjawab Program
mendokumentasikan semua kegiatan ?

CR: …………………………………………%.

……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)