EVALUASI TERHADAP KEJELASAN Disahkan oleh :

INFORMASI KEGIATAN PROGRAM Ka.Pusk Kejajar 1

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS SPO Tgl. Mulai
Berlaku
:
Dr.
KEJAJAR 1 Halaman : 1/1
NIP.

1. Tujuan Untuk mengetahui apakah sasaran sudah mengetahui informasi dengan

jelas tentang Kegiatan Program yang disampaikan.
2. Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 1
NO.... tentang Evaluasi terhadap Kinerja Pelaksanaan Program.
3. Ruang Lingkup Semua desa di wilayah kerja Puskesmas Kejajar 1, Lintas Program, Lintas
Sektor.
4. Definisi  Evaluasi Terhadap kejelasan Informasi Kegiatan Program adalah :
Penilaian terhadap kejelasan Informasi Kegiatan Program yang
diterima oleh sasaran Program, Lintas Program, Lintas Sektor terkait.
5. Prosedur a. Penanggungjawab Program membuat instrumen tentang Evaluasi
kejelasan informasi Kegiatan Program yang diterima oleh sasaran,
b. Penanggungjawab Program menentukan sasaran Evaluasi kejelasan
informasi Kegiatan Program,
c. Penanggungjawab Program menentukan jumlah sampel sasaran
Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program,
d. Penanggungjawab Program mendistribusikan instrumen kepada
sasaran Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program,
e. Penanggungjawab Program meminta sasaran untuk mengisi
instrumen Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program,
f. Penanggungjawab Program mengumpulkan instrumen yang sudah
diisi,
g. Penanggungjawab Program merekap instrumen yang sudah diisi
sasaran,
h. Penanggungjawab Program menganalisis hasil Evaluasi kejelasan
informasi Kegiatan Program,
i. Penanggungjawab Program melapor kepada Kepala Puskesmas
tentang Hasil Analisis Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan
Program,
j. Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
Penanggungjawab Program,
k. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program menyusun
Rencana Tindak Lanjut,
l. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program menetapkan
Tindak Lanjut hasil Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program,
m. Penanggungjawab Program mendokumentasikan Hasil Kegiatan.
6. Referensi Pedoman Penilaian kinerja Puskesmas, Depkes RI, 2006
7. Dokumen Terkait Instrumen Evaluasi, Hasil Evaluasi, RTL, TL,
8. Distribusi Semua desa di wilayah kerja Puskesmas Kejajar 1, Lintas Program, Lintas
Sektoral.

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 EVALUASI TERHADAP KEJELASAN
INFORMASI KEGIATAN PROGRAM
No. Kode :
Terbitan :
UPTD No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
KEJAJAR 1
TILIK Halaman : 1/1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab Program membuat instrumen
tentang Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program
yang diterima oleh sasaran ?
2. Apakah Penanggungjawab Program menentukan sasaran
Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program ?
3. Apakah Penanggungjawab Program menentukan jumlah
sampel sasaran Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan
Program ?
4. Apakah Penanggungjawab Program mendistribusikan
instrumen kepada sasaran Evaluasi kejelasan informasi
Kegiatan Program ?
5. Apakah Penanggungjawab Program meminta sasaran
untuk mengisi instrumen Evaluasi kejelasan informasi
Kegiatan Program ?
6. Apakah Penanggungjawab Program mengumpulkan
instrumen yang sudah diisi ?
7. Apakah Penanggungjawab Program merekap instrumen
yang sudah diisi sasaran ?
8. Apakah Penanggungjawab Program menganalisis hasil
Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program ?
9. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Evaluasi
kejelasan informasi Kegiatan Program ?
10. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan
balik atas laporan Penanggungjawab Program ?
11. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program menyusun Rencana Tindak Lanjut ?
12. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program menetapkan Tindak Lanjut hasil Evaluasi
kejelasan informasi Kegiatan Program ?
13. Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan
Hasil Kegiatan ?

CR: …………………………………………%.

……………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)