PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARE
Jalan Raya Secang – Temanggung Kilometer 3 Temanggung
Kode Pos 56271, Telepon 0293 4900651,
Surat Elektronik : puskesmaspare.temanggung@gmail.com

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM P2P

PUSKESMAS PARE

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S 1
2. SLTP 6. S 2
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1 – D2 – D4
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pembrantasan penyakit menular
ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini,sebelumnya mohon bapak / ibu membaca uraian
singkat program kami,setelah itu daftar pertanyaan dibawahnya diisi sesuai pengetahuan bapak / ibu. Atas
perhatian dan keediaan bapak/ ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pembrantasan penyakit menular adalah salah satu upaya Kesehatan yang menitik beratkan pada
Usaha pencegahan dan pembrantasan penyakit menular untuk mencegah terjadinya KLB penyakit tertentu
sehingga menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan P2P antara lain :

1. Program p2 Penyakit kusta dan Tuberkulosis

2. Program P2 Penyakit yangberpotensi KLB (typus,diare,campak,dbd,cikungunya,pertusis.dipteri
3. Program Surveilans

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP. :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari uraian singkat Program P2M tersebut diatas, mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah
ini.Lingkari jawaban pilihan anda.

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program P2M Puskesmas Pare ?
a. Sudah tahu b. Belum tahu
b. sebagian
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaanya?
a.Program p2 Penyakit kusta dan Tuberkulosis
b. Program P2 Penyakit yangberpotensi KLB
(typus,diare,campak,dbd,cikungunya,pertusis.dipteri
c.Program Surveilans
3. Apakah anda mengetahui tentang penyakit tunerkulosis dan kusta ?
a. tahu
b. sebagian
c. tidak tahu

4. Apakah anda tahu pengogatan TB selama 6 bln

a. Tahu b. Sebagian. c Tdk tahu sama sekali

5. Apakah anda tahu tentang surveilans

a.tahu.. b.sebagian. c tdk tahu

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Apakah anda tahu tentang penyakit yangberpotensi KLB ?

A.Tahu. b. Sebagian. C.tdk tahu

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari uraian singkat Program P2P tersebut diatas, mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah
ini.Lingkari jawaban pilihan anda.

1. Apakah program penanggulanga Tuberkolusis dengan strategi DOTS sudah sesuai dengan yang anda
harapkan ?

a. Sangatsesuaiharapan

b. Cukupsesuaiharapan

c. Kurangsesuaiharapan

2. Apakah dalam rangka mensukseskan pelaksanaan penanggulangan TB sudah sesuai yang anda
harapkan

a. Sangatsesuaiharapan

b. Cukupsesuaiharapan

c. Kurangsesuaiharapan

3. Apkah penemuan dan diagnosis penderita TB sudah sesuai yang diharapkan ?

a. Sangat sesuaiharapan
 b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan
4.Apakah dalm pengobatan TB dan pengawasan pengobatan sudah sesua yang diharapkan ?

a. Sangat sesuaiharapan

b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan

5. Apakah pelaksanaan pemeriksaan kontak penderita TB sudah sesuai yang anda harapkan ?

a. Sangat sesuaiharapan

b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan
6. Apakah pemberian imunisai pada bayi yang bisa mencegah penyakit TBC, Polio, Hepatitis,
Dipteria,Pertusis,Tetanus, Radang Otak dan campak masih diharapkan oleh saudara ?

a. Sangat sesuaiharapan

b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan

7. Apakah pemberian imunisasi pada calon pengantin untuk mencegah penyakit tetanus masih
diharapkan oleh saudara?

a. Sangat sesuaiharapan

b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan
8. Apakah pemberian imunisasi pada anak sekolah untuk mencegah penyakit campak, tetanus, Dipteria
masih diharapkan oleh saudara ?

a. Sangat sesuaiharapan

b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan

9. Apakah program PIN yang di gunakan untuk mencegah penyaki polio masih sesui harapan
saudara?

a. Sangat sesuaiharapan

b. Cukup sesuaiharapan

c. Kurang sesuaiharapan