KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Padang Lawas

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1410232328
No. Identitas KTP : 1221051910910001

KTP IJAZAH
Nama : SYARIF HIDAYATULLAH HASIBUAN SYARIF HIDAYATULLAH HASIBUAN

Tempat / Tanggal Lahir : PARMAINAN / 19-10-1991 PADANG LAWAS / 19-10-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 SOSPOL

No. Ijazah / Tahun : 8238/UN5.2.1.9/LLS/S1/2015 / 2015
Formasi Jabatan : ANALIS JABATAN (SEKRETARIAT DAERAH ) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2018 / 16:48:23

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen Pendukung Lainya :

[ ]
1 1. STR (Surat Tanda Registrasi) Untuk Tenaga Kesehatan)
2.Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani diatas materai 6000.- oleh calon
pelamar (sesuai anak lampiran I-d keputusan kepala BKN No. 11 Tahun 2002,(format surat pernyataan dapat diunduh
dilaman : httsps://sscn.bkn.go.id dan https://www.padanglawaskab.go.id);3. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah
tugas sebelum memiliki masa kerja 15 Tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Padang Lawas sesuai PERMENPAN No. 36 Tahun 2018 yang ditandatangani diatas materai 6000,- oleh calon
pelamar, (format surat pernyataan dapat diunduh dilaman : httsps://sscn.bkn.go.id dan https://www.padanglawaskab.go.id);

Membuat surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam , menggunakan huruf kapital, dan
[ ]
2 ditandatangani asli di atas materai Rp.6000,- sebanyak 3 (tiga) rangkap ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Padang
Lawas
Menunjukkan Asli Ijazah Perguruan Tinggi terakhir dan fotokopi yang disahkan/ dilegalisir oleh Rektor / Dekan/ Ketua/
[ ]
3 direktur bagi Universitas / Institut/ Sekolah Tinggi/ Akademi / Politeknik, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi,
sebanyak 3 (tiga) rangkap;
Menunjukkan Asli Transkip Nilai Akademik dan fotokopi yang disahkan/ dilegalisir oleh Rektor / Dekan / Ketua/ Direktur
[ ]
4 Universitas/ Istitut/ Sekolah Tinggi/ Akademi/ Politeknik/ Perguruan Tinggi Negeri/ Swasta, dengan stempel basah dan
bukan stempel fotokopi, sebanyak 3 (tiga) rangkap;
Menunjukkan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku serta fotokopi yang disahkan/
[ ]
5 dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, sebanyak 3 (tiga) rangkap
Pemerintah Kab. Padang Lawas

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1410232328
No. Identitas KTP : 1221051910910001

KTP IJAZAH
Nama : SYARIF HIDAYATULLAH HASIBUAN SYARIF HIDAYATULLAH HASIBUAN

Tempat / Tanggal Lahir : PARMAINAN / 19-10-1991 PADANG LAWAS / 19-10-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 SOSPOL

No. Ijazah / Tahun : 8238/UN5.2.1.9/LLS/S1/2015 / 2015
Formasi Jabatan : ANALIS JABATAN (SEKRETARIAT DAERAH ) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2018 / 16:48:23

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar dan 4x6 sebanyak lima lembar;
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Padang Lawas

Nomor Registrasi 1410232328

Nama SYARIF HIDAYATULLAH HASIBUAN
Jabatan ANALIS JABATAN (SEKRETARIAT DAERAH ) [ ]