LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA
Jl. Ir. Sutami KM.1 Desa Sribhawono, Kecamatan Bandar Sribhawono
Kabupaten Lampung Timur, Lampung 34389
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-Nya Laporan Pelaksanaan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS AKA Medika Sribhawono
Tahun 2018 dapat diselesaikan.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai
pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS AKA Medika Sribhawono melalui
program PMKP. Diharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan yang
dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS AKA Medika
Sribhawono.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu, untuk itu semua
pihak baik manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan
meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RS AKA Medika Sribhawono pada
khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
Indonesia secara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras
dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan
terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Sribhawono, 2 Januari 2018

Drg. Wahyu Prabowo

Pjs. Direktur Utama

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 2

 SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan Pelaksanaan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS AKA Medika Sribhawono telah
dapat diselesaikan.
Laporan ini disusun sebagai bukti pelaksanaan dari implementasi Program Kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS AKA Medika Sribhawono yang dilakukan
oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS AKA Medika Sribhawono selama tahun 2018
ini yang nantinya dapat menjadi acuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit di tahun- tahun berikutnya.

Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya Laporan dan Keselamatan Pasien ini
semoga kita dapat meningkatkan mutu layanan RS AKA Medika Sribhawono.

Sribhawono, 07 Maret 2018

Dr. Wildan Nur, Sp. Pd, MKes

Ketua KMMR

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 3

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................. 2

SAMBUTAN ............................................................................................................................... 3
DAFTAR ISI ................................................................................................................................ 4
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 5
BAB II WAKTU EVALUASI ................................................................................................... 5
BAB III KEGIATAN .................................................................................................................. 5
BAB IV HASIL PELAKSANAAN PROGRAM ....................................................................... 7
BAB V PENUTUP ................................................................................................................... 10
LAMPIRAN JADWAL PELAKSANAAN

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 4

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, RS AKA Medika Sribhawono

membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui pelaksanaan
program kerja maka dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2018 sebagai
tersebut berikut ini.

II. WAKTU EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun 2018
dan dilaporkan kepada Ketua KMMR untuk selanjutkan akan di laporkan kepada Direktur
Utama dan Ketua Yayasan RS AKA Medika Sribhawono.

III. KEGIATAN

Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama
periode tahun 2018 adalah sebagai mana tertera pada table berikut:

No Kegiatan Indikator pencapaian

1 2
Rapat Mutu dan Keselamatan
1
Pasien bersama manajemen
Rapat untuk penyusunan
2
program kerja PMKP
3 Sosialisasi Program kerja
4 Pelatihan PMKP
5 Seleksi prioritas mutu rumah
sakit
Penyusunan Panduan Praktik
6
Klinis
Rapat Penyusunan Clinical
Pathways dan Pembuatan form
7
ceklist clinical pathways
beserta panduan pengisiannya
8 Sosialisasi Clinical Pathways
3
Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara secara
berkala 1 bulan sekali bersama jajaran manajemen ( 100%)
Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP
terselenggara 1 kali dihadiri seluruh TMKPRS ( 100%)
Dilaksanakan bulan februari terselenggara 100%
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit belum terlaksana.
Seleksi prioritas mutu rumah sakit (100%)
Rapat Penyusunan Panduan praktik klinis dilaksanakan 1
kali (100%)
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form
ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya
(100%) Uji coba pengumpulan data form check list clinical
pathway pelaksanaannya selama 1 bulan (100%)
Sosialisasi Clinical Pathways dilaksanakan 1 kali (100%)

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 5

 Uji coba pengumpulan data
9 form check list clinical pathway dilaksanakan September terlaksana 100%
selama 1 bulan
No Kegiatan Indikator pencapaian
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
10 Evaluasi hasil uji coba (jadwal ) kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun
waktu tertentu) oleh Komite Medik (100%)
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis,
manajemen, unit kerja dan indikator SKP
Seleksi dan Penyusunan profil 10 Indikator Area Klinis (100%)
11 indikator klinis, manajemen,  5 Indikator International Library (100%)
unit kerja dan indikator SKP  9 Indikator Area Manajemen (100%)
 6 Indikator Sasaran keselamatan pasien (100%)
 13 Indikator Unit Kerja (100%)
Terlaksana kegiatan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway
dan PPK dengan hasil evaluasinya atas 5 penyakit prioritas
: (100%)
Pelaksanaan PPK & Clinical  Dispepsia
12
Pathways  Pneumonia
 Hernia Inguinalis tanpa penyulit
 Diare Akut pada anak
Pengumpulan data indikator  Persalinan dengan section caesaria elektif
Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit
13 klinis, manajemen dan unit kerja terlaksana (100%)
kerja
14 Pengumpulan indikator SKP Pengumpulan indikator SKP terlaksana 100 %
Terlaksananya kegiatan validasi data untuk data yang
15 Validasi data
memenuhi prioritas (100%)
16 Analisis data oleh PMKP Analisa data oleh PMKP terlaksana (100%)
Terlaksananya kegiatan publikasi data untuk data yang
17 Publikasi data
memenuhi prioritas (100%) setelah tervalidasi.
Pelaporan insiden keselamatan Pelaporan insiden keselamatan pasien di unit terkait
18
pasien dilaksanakan secara rutin dan terlaksana maksimal (100%)
19 Identifikasi risiko unit kerja Identifikasi risiko unit kerja terlaksana penuh (100%)

Pelaporan ke Direktur Utama Pelaporan ke Direktur dilaksanakan tiap 3 bulan telah

20
RS AKA Medika Sribhawono berjalan (100%)

Rapat evaluasi dan usulan Rapat evaluasi dan usulan dilaksanakan tiap 3 bulan belum
21
perbaikan berjalan
Pelaporan ke Yayasan RS Pelaporan ke Direktur dilaksanakan tiap 1 tahun telah
22
Rumah SehatTerpadu Dompet berjalan (100%)
Dhuafa

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 6

 IV. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018
Target % Rencana Tindak
No Kegiatan Yang sudah dilaksanakan Kendala yang dihadapi
Pencapaian Pencapaian lanjut
1 2 3 4 5 6 7
- Rapat Januari, Februari, - Waktu Tidak mencukupi jika - Jika Waktu tidak
Rapat Mutu dan digabung dengan rapat
100 % Maret,April, Mei, Juni, mencukupi, maka
1 Keselamatan Pasien 100 %
(12 x pertemuan) Juli,Agustus September, Oktober, manajemen diadakan terpisah
bersama manajemen
November, Desember (11 kali - Kesibukan Pimpinan dan staf dari rapat staf
pertemuan) manajemen - Kontrol konsistensi
Rapat untuk penyusunan 100 %
2 100 % - Rapat dilaksanakan Januari - Tidak ditemukan kendala untuk periode
program kerja PMKP (1 x pertemuan)
selanjutnya
100% - Kontrol untuk
3 Sosialisasi Program kerja 100% - Dilaksanakan bulan februari - Tidak ditemukan kendala
(1 kali februari) periode selanjutnya
4 Pelatihan PMKP 100% 0% - Belum dilaksanakan - Biaya - Menunggu sponsor
Rapat seleksi prioritas mutu 100 % - Seleksi dilakukan
5 100 % - Rapat dilaksanakan Februari - Tidak ditemukan kendala
rumah sakit (1 x pertemuan) tiap akhir tahun
Penyusunan Panduan 100 % - Lanjutkan
6 100% - dilaksanakan Agustus - Tidak ditemukan kendala
Praktik Klinis (1 x pertemuan) pemantauan
Rapat Penyusunan
Clinical Pathways dan
100% - Rapat dilaksanakan Agustus - Lanjutkan
7 Pembuatan form ceklist 100% - Tidak ditemukan kendala
(1 x pertemuan) pemantauan
clinical pathways beserta
panduan pengisiannya
- Peningkatan
Sosialisasi Clinical 100 %
8 100% - dilaksanakan September - Tidak ditemukan kendala Sosialisasi ke unit
Pathways (1x pertemuan)
terkait
Uji coba pengumpulan
100 % - Pemantauan
9 data form check list 100 % - dilaksanakan September - Tidak ditemukan kendala
clinical pathway selama 1 (1 x pertemuan) dilakukan berkala
bulan
Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 7
 Target % Rencana Tindak
No Kegiatan Yang sudah dilaksanakan Kendala yang dihadapi
Pencapaian Pencapaian lanjut
100 % - Lanjutkan
10 Evaluasi hasil uji coba 100 % - Evaluasi dilaksanakan Oktober - Tidak ditemukan kendala
(1x pertemuan) pemantauan
Seleksi dan Penyusunan
100 % - Pilih topik lain untuk
11 profil indikator klinis, 100% - dilaksanakan Maret - Tidak ditemukan kendala
(1x pertemuan) periode berikutnya
manajemen, unit kerja dan
indikator SKP
Pelaksanaan Panduan 100 % - dilaksanakan September – - Pilih topik lain untuk
12 100% (September - - Tidak ditemukan kendala
Praktik Klinis Desember periode berikutnya
Desember)
- Merencanakan rapat
50 %
Pelaksanaan Clinical - dilaksanakan November - Kepatuhan dokter dalam koordinasi dengan
13 100% (November -
Pathways – Desember pengisian clinical pathway Kom medis terkait
Desember)
Pelaksanaan
Pengumpulan data 100 % - Merencanakan
pengisian CP
- dilaksanakan Januari -
14 indikator klinis, manajemen 100% (Januari - - Tidak ditemukan kendala pelatihan tim
Desember
dan unit kerja Desember) pengumpul data
100 % - Penekanan ulang
Pengumpulan indikator - dilaksanakan Januari - - Kepatuhan unit dalam pengisian
15 100% (Januari - secara kontinu baik
SKP Desember form masih kurang
Desember) lewat rapat atau
- sosialisasi
Validasi data
100 % - Rencana dilaksanakan Mei dan
16 Validasi data 100% - Tidak ditemukan kendala dilakukan dengan
(dilaksanakan 1x) Desember
format sesuai

- dengan panduan
Penekanan ulang
100 % - dilaksanakan September dan
17 Analisis data oleh PMKP 100% - Tidak ditemukan kendala kepada unit kerja
(dilaksanakan 2x) Desember
untuk melaporkan
tepat waktu

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 8

 Target % Rencana Tindak
No Kegiatan Yang sudah dilaksanakan Kendala yang dihadapi
Pencapaian Pencapaian lanjut
- pengumpulan data masih belum
100 % - Evaluasi dalam
18 Publikasi data 100% - dilaksanakan Desember maksimal
(dilaksanakan 1x) analisa data
- Data belum tentu valid dan benar
Rapat penyusunan program 100 % - Peningkatan evaluasi
19 100% - dilaksanakan Januari - Tidak ditemukan kendala
manajemen risiko (dilaksanakan 1x) panduan

80 % - Penekanan ulang
Pelaporan insiden - Kurangnya kepatuhan unit dalam
20 100 % (dilaksanakan Jan- - dilaksanakan Januari - Desember kepada unit kerja
keselamatan pasien pengisian form IKP
Des) untuk melaporkan
tepat waktu
- Penekanan ulang
50 %
21 Identifikasi risiko unit kerja 100 % - dilaksanakan Januari - Tidak ditemukan kendala kepada unit kerja
(dilaksanakan 1x)
untuk identifikasi
Pelaporan ke Direktur 100 % resiko
- Mempertahankan
22 Utama RS AKA Medika 100% (dilaksanakan - dilaksanakan Desember - Tidak ditemukan kendala
pencapaian
Sribhawono Desember)
100 %
Rapat evaluasi dan usulan - dilaksanakan Juni, September - Mempertahankan
23 100% (dilaksanakan 3x - Tidak ditemukan kendala
perbaikan dan Desember pencapaian
tiap 3 bulan)
100 %
Pelaporan ke Yayasan RS - Mempertahankan
24 100% (dilaksanakan 1x - Dilaksanakan Desember - Tidak ditemukan kendala
AKA Medika Sribhawono pencapaian
tiap 1 tahun)

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 9

 V. PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS AKA
Medika Sribhawono Tahun 2018 disusun, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi
Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya, segala
kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut
terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.

Sribhawono, 16 Januari 2018

Mengetahui,

drg. Wahyu Prabowo

dr. Wildan Nur, Sp. Pd, MKes Pjs Direktur Utama
Ketua KMMR

Laporan Pelaksanaan Program PMKP 2018 Halaman 10

 JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
PANITIA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
TAHUN 2018

BULAN
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien bersama manajemen
2 Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP
3 Sosialisasi program kerja
4 Pelatihan PMKP
5 Rapat seleksi prioritas mutu rumah sakit
6 Penyusunan Panduan Praktik Klinis
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist
7
clinical pathways beserta panduan pengisiannya
8 Sosialisasi Clinical Pathways

Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway selama
9
1 bulan
10 Evaluasi hasil uji coba
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen, unit
11
kerja dan indikator SKP
12 Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
13 Pelaksanaan Clinical Pathways
 BULAN
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
14 Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja
15 Pengumpulan indikator SKP
16 Validasi data
17 Analisis data oleh PMKP
18 Publikasi data
19 Rapat penyusunan program manajemen risiko
20 Pelaporan insiden keselamatan pasien
21 Identifikasi risiko unit kerja
22 Pelaporan ke Direktur Utama
23 Rapat evaluasi dan usulan perbaikan
24 Pelaporan ke Yayasan