Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN TAHUNAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RUMAH SAKIT AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA
TAHUN 2018

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA

Jl. Ir. Sutami KM.1 Desa Sribhawono, Kecamatan Bandar Sribhawono

Kabupaten Lampung Timur, Lampung 34389


KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-Nya Laporan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono Tahun 2016 dapat diselesaikan.
Tujuan dari program kerja ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai pelaksanaan upaya
peningkatan mutu yang dilakukan di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono melalui pengukuran
indikator mutu. Saat ini RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono telah menentukan indikator
prioritas yang ke 25 indikator itu telah memenuhi persyaratan high cost, high risk, high volume, dan
problem prone. Diharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan yang dilakukan bisa
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono.
Selain itu pula, program kerja ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam
rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan
metode PDSA (Plan, Do, Study, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun pelaksana
harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga pelayanan
kesehatan di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono pada khususnya bisa lebih bermutu dan kita
bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam
penyusunan program kerja PMKP. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan
terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Sribhawono, 1 Mei 2018

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page ii


SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSU AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA SRIBHAWONO

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono
3 telah dapat diselesaikan.
Laporan ini disusun sebagai implementasi dari Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono dan berisikan hasil kerja berupa
riset yang dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU AKA Medika Dompet Dhuafa
Sribhawono selama tahun 2016 ini yang nantinya dapat menjadi acuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit di tahun- tahun berikutnya.

Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya Laporan dan Keselamatan Pasien ini semoga
kita dapat meningkatkan mutu layanan RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono.

Sribhawono, 1 Mei 2018

drg. Wahyu Prabowo

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page iii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................... ii

SAMBUTAN ............................................................................................................................................

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................................... 5
1.2 Tujuan ........................................................................................................................................ 6
A. Tujuan Umum .................................................................................................................. 6
B. Tujuan Khusus ................................................................................................................. 6
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TAHUN 2018
2.1 Kegiatan Pokok ......................................................................................................................... 7
2.2 Pencatatan dan Pelaporan ....................................................................................................... 8
BAB III HASIL KEGIATAN
3.1 Indikator Area Klinis ................................................................................................................... 9
3.2 Indikator Area Manajemen....................................................................................................... 11
3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien .................................................................................. 12
3.4 Indikator Mutu Unit .................................................................................................................. 13
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pencapaian Indikator Mutu ..................................................................................................... 19
4.2 Rencana Tindak Lanjut ........................................................................................................... 19
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan ............................................................................................................................. 20
5.2 Saran ...................................................................................................................................... 20

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page iv


BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan
pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi Mutu RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono
adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSU AKA Medika Dompet
Dhuafa Sribhawono secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah: konsumen,
pembayar, atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono,
Karyawan RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono, masyarakat, dan Ikatan profesi. Setiap
kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu
mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan
pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur,
proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan
dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling,
pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan
dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono merupakan model rumah sakit wakaf yang
memberikan pelayanan kesehatan secara cuma-cuma bagi kaum dhuafa (tidak mampu) dengan
pendekatan kehangatan keluarga, ketepatan waktu, profesional dan sentuhan hati. Pelayanan RSU AKA

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 5


Medika Dompet Dhuafa Sribhawono menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian.
Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSU AKA Medika Dompet Dhuafa
Sribhawono harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan
proses. Pada kegiatan ini RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono dipacu untuk
dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSU AKA Medika Dompet Dhuafa
Sribhawono tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome
yang baik pula. Untuk itu Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012.
Kegiatan ini dilakukan disetiap unit kerja/ instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit
dan sebagai menajemen control untuk mendukung pengambilan keputusan.

1.2 TUJUAN

A. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU AKA Medika Dompet
Dhuafa Sribhawono.

B. Tujuan Khusus
1. Tersususnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan
indikator Prioritas (IAK,IAM, ISKP) rumah sakit dan unit kerja
2. Menjamin terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
monitoring kinerja individu dan unit.
3. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan Pengawas) mengenai program
mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa
Sribhawono

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 6


BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN MEI & JUNI TAHUN 2018

2.1 KEGIATAN POKOK

Pada laporan ini akan disampaikan laporan pencapaian indikator mutu rumah sakit selam tahun
2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

1. Indikator Area Klinis


KODE AREA NAMA INDIKATOR PIC
Pengkajian awal pasien baru Medis &
IAK1 Assesment Pasien
dalam 24 jam Keperawatan
IAK2 Pelayanan Lab Angka kerusakan sampel darah Lab
IAK3 Pelayanan Radiologi Angka pemeriksaan ulang Radiologi
Angka kelengkapan informed
OK/ Bedah
concert
Angka kelengkapan laporan
IAK4 Prosedur Bedah OK/ Bedah
Operasi
Angka kelengkapan laporan
OK/ Bedah
anastesi
Operasi bersih tanpa
IAK5 Penggunaan Antibiotik OK/ Bedah
penggunaan antibiotic profilaksis
Kejadian Nyaris Cidera
IAK6 Medication Error/ KNC Farmasi
peresepan obat
Penggunaan anastesi Transfer pasien Pasca
IAK7 OK/ Bedah
dan sedasi pembiusan
Penggunaan darah dan Angka kesalahan jenis sampel
IAK8 Lab
produk darah pemeriksaan
Ketersediaan, isi dan Tingkat kelengkapan RM
IAK9 Rekam Medis
penggunaan RM pasien (Resume medis, Inform consent)
IAK10 PPI Angka Phlebitis PPI/ Ranap

2. Indikator Area Manajemen


KODE AREA NAMA INDIKATOR PIC
IAM 1 Pengadaan Obat/ Alkes rutin Kekosongan obat di RS UMUM

IAM 2 Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu laporan RS (RL) RM


diwajibkan
IAM 3 Manajemen resiko Kejadian pasien pulang APS RANAP
IAM 4 Penggunaan sumber daya Angka Sisa Makan Pasien GIZI
IAM 5 Kepuasan pasien Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI UMUM

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 7


KODE AREA NAMA INDIKATOR PIC
IAM 6 Kepuasan staf Tingkat Kepuasan karyawan UMUM
Laporan 10 besar penyakit
IAM 7 Demografi & diagnose RM
(demografi pasien)
Cost recovery rate KEUANGAN
IAM 8 Manajemen keuangan Current Ratio KEUANGAN
Return of Invesment (ROI) KEUANGAN
IAM 9 Pencegahan kejadian PPI Edukasi hand hyiene PPI

3. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien


KODE AREA NAMA INDIKATOR PIC
Ketepatan memasang gelang identifikasi
ISKP 1 Identifikasi pasien RANAP
pasien
Ketepatan melakukan TBaK saat RANAP,
ISKP 2 Komunikasi efektif
menerima instruksi verbal melalui telepon HCU, IGD
ISKP 3 Obat kewaspadaan tinggi Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat FARMASI
Kesesuaian penandaan lokasi Operasi OK/BEDAH
Kepatuhan melaksanakan proses time
OK/BEDAH
ISKP 4 Keselamatan operasi out pada pasien pre operasi
Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan
OK/BEDAH
pasca bedah
ISKP 5 Pencegahan infeksi RS Kepatuhan cuci tangan PPI
Angka pasien jatuh di IGD/ ruang RANAP,
ISKP 6 Pencegahan ps jatuh
perawatan HCU, IGD

2.2 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan dikumpulkan di
sub Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi
Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua
instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direktur.

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 8


BAB III
HASIL KEGIATAN

3.1 INDIKATOR AREA KLINIS


NAMA STAND RATA-RATA
KODE AREA JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOV DES KET
INDIKATOR AR PENCAPAIAN
Pengkajian
Awal Medis
80% 74% 78% 79% 64% 80% 66% 82% 94% 92% 86% 90% 86% 81% Tercapai
dalam 24 jam
Assessment
IAK1 Pengkajian
Pasien
Awal
100
Keperawatan 80% 98% 100% 100% 94% 98% 98% 100% 100% 98% 83% 90% 97% Tercapai
%
dalam 24 jam

Angka
Pelayanan Kerusakan 0.09 0.18 0.02 0.03 0.02 0.04 0.02 0.02 0.02
IAK2 < 20% 0.04% 0.10% 0.05% 0.05% Tercapai
Lab Sampel Darah % % % % % % % % %

Pemeriksaan
Pelayanan
IAK3 Ulang Radiologi < 20% 3% 5% 3% 4.4% 3% 2% 3.3% 3.3% 2% 1.7% 2% 2% 3% Tercapai
Rad
Kelengkapan
Pengisian
Prosedur Belum
IAK4 dokumentasi 80% 76% 86% 81% 78% 65% 68% 84% 72% 72% 74% 62% 50% 72%
Bedah Tercapai
Operasi

Operasi Bersih
Tanpa
Penggunaan
IAK5 Penggunaan NA - - - - - - - - - - - - - -
Antibiotik
Antibiotik
Profilaksis

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 9


NAMA STAND RATA-RATA
KODE AREA JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOV DES KET
INDIKATOR AR PENCAPAIAN
Kejadian Nyaris
Medication Cidera Belum
IAK6 0 2 0 0 2 2 1 2 0 0 0 1 0 0.8
error/ KNC Peresepan Tercapai
Obat
Penggunaan Transfer Pasien
100
IAK7 Anastesi dan Pasca 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
%
Sedasi Pembiusan
Angka
Penggunaan
Kesalahan 0.04 0.02 0.02 0.03 0.02 0.04
IAK8 darah dan <20% 0.04% 0.05% 0% 0% 0% 0% 0.02% Tercapai
Jenis Sampel % % % % % %
produk darah
Pemeriksaan
Kelengkapan
Pengisian 80% 98% 95% 88% 84% 75% 84% 98% 90% 100% 67% 67% 63% 84% Tercapai
Ketersediaan,
Resume Medis
isi dan
IAK9 Kelengkapan
penggunaan
pengisian 100
RM pasien 80% 98% 97% 100% 99% 99% 100% 99% 100% 74% 69% 78% 93% Tercapai
Informed %
Consent
Kejadian
IAK10 PPI < 5% 6% 2% 1% 1% 2% 0% 1% 1% 1% 1% 0.2% 1% 1.4% Tercapai
Plebitis

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 10


3.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

AGS RATA-RATA
KODE NAMA INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI SEPT OKT NOV DES KET
T PENCAPAIAN
Kekosongan Obat Di
IAM1 <20% 4% 4% 13% 6% 12% 15% 10% 5% 4% 10% 9% 11% 9% Tercapai
Rumah Sakit
Pelaporan
dilakukan kurir
Ketepatan Waktu RS oleh rekam
max. tgl
IAM2 Pelaporan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% medis ke
10
Rekapitulasi Layanan dinas
kesehatan
secara berkala
Kejadian Pasien
IAM3 Pulang Atas <5% 3% 3% 3% 2% 1% 3% 4% 3% 2% 5% 3% 3% 3% Tercapai
Permintaan Sendiri
Belum
IAM4 Angka Sisa Makan <20% 29% 25% 25% 24% 25% 25% 26% 25% 25% 23% 24% 25% 25%
Tercapai
Tingkat Kepuasan
> 90% 99% 99% 95% 99% 99% 99% 99% 98% 99% 98% 99% 99% 99% Tercapai
Pasien Rawat Inap
IAM5 Tingkat Kepuasan
Pasien Rawat Jalan > 90% 99% 96% 100% 100% 99% 97% 98% 94% 98% 93% 99% 99% 98% Tercapai
dan IGD
Tingkat kepuasan
IAM6 >80% Belum melaporkan
Karyawan
Laporan 10 Penyakit Tercapai
IAM7 Ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada
Terbesar (dilampirkan)
IAM8 Cost Recovery Rate 85% 75% 142% 75% 83% 88% 68% 87% 108% 115% 77% 64% 196% 98% Tercapai
Edukasi Hand
IAM9 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Hygiene

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 11


3.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RATA-RATA
KODE NAMA INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
PENCAPAIAN
Kepatuhan
ISKP1 Penggunaan 100% 84% 92% 97% 98% 100% 97% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 97% Tercapai
Gelang Pasien
Kepatuhan
Belum
ISKP2 Komunikasi dengan >80% 37% 33% 36% 58% 50% 54% 40% 38% 46% 52% 63% 68% 48%
Tercapai
TBaK
Kepatuhan
ISKP3 Penyimpanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Elektrilit Pekat
Kesesuaian
Diagnosis Pra dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Pasca Bedah
ISKP4 Penandaan Lokasi
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 99% 100% 100% Tercapai
Operasi Pasien
Sign In Time Out
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Sign Out
Kepatuhan Cuci Belum
ISKP5 85% 72% 58% 62% 71% 72% 71% 66% 70% 70% 68% 72% 78% 69%
Tangan Tercapai
Pasien Jatuh
ISKP6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Tercapai
dengan Cidera

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 12


3.4 INDIKATOR MUTU UNIT

RATA-RATA
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
PENCAPAIAN

Respon Time
< 0 menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tercapai
Triage Merah
Respon Time
IGD < 5 menit 1 1 1 1 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 1 1 0.6 Tercapai
Triage Kuning
Respon Time
< 15 menit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tercapai
Triage Hijau
Ketepatan
Pemasangan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Gelang Pasien
Ranap & HD
Rata-Rata
Waktu
Belum
Pelayanan < 5 menit 4:00 6:28 5:45 4:49 4:23 4:54 5:11 6:36 5:37 4:59 4:47 - 5:13
Tercapai
Pendaftaran
ADMISION Pasien Baru
Rata-Rata
Waktu
Pelayanan < 3 menit 2:06 2:07 2:06 2:19 2:17 2:07 2:05 2:17 2:13 2:09 2:17 - 2:11 Tercapai
Pendaftaran
Pasien Lama
Kelengkapan
Pencetakan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
SEP

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 13


RATA-RATA
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
PENCAPAIAN

Penyediaan
REKAM MEDIS Dokumen RM < 10 Menit 3:07 1:13 1:08 2:08 1:07 2:06 1:08 1:08 2:26 2:04 2:06 2:07 1:49 Tercapai
Rawat Jalan
Kesalahan
Belum
FARMASI Pemberian 0 2 0 0 2 2 1 2 0 0 0 1 0 0.8
Tercapai
Obat
Ketidaksuaian
Belum
Identitas 0% 0% 0.41% 0.60% 0.07% 0.60% 0.16% 0.02% 0.23% 0.13% 0.09% 0.05% 0.03% 0.20%
Tercapai
Pasien Lab
LABORATORIUM
Keterlambatan
Penyerahaan 20% 0.59% 0.60% 0.58% 0.70% 0.80% 0.31% 0.45% 0.54% 0.23% 0.20% 0.25% 0.13% 0.45% Tercapai
Hasil lab
Kejadian Belum
0% 0% 0% 2% 0% 10% 19% 10% 0% 0% 7% 0% 4% 4%
Infeksi IDO Tercapai
Kejadian
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Infeksi VAP
Kejadian IADP 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
PPI
Kejadian ISK 0% 2% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai

Angka Pasien
Belum
dengan < 0,5% 100% 2% 1% 2% 0% 0% 1% 1% 0% 1% 1% 0% 9%
Tercapai
Dekubitus

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 14


RATA-RATA
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
PENCAPAIAN

Insiden
Kesalahan
< 20% 0% 0% 0% 2% 1% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0.3% Tercapai
Posisi
Pemeriksaan
Insiden Reaksi
< 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Obat Kontras
Radiologi
Keterlambatan
Belum
Penyerahaan < 20% 25% 28% 27% 30% 28% 30% 24% 19% 18% 14% 5% 4% 21%
Tercapai
Hasil

Angka
Penolakan < 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Ekspertise

Insiden
Tersumbatnya
Saluran Nafas 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
yang berakibat
HCU Bradikardi

Insiden
Kesalahan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Setting
Ventilator
Penundaan Belum
Bedah 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 2% 2% 0.3%
Operasi Tercapai

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 15


RATA-RATA
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
PENCAPAIAN

Insiden
Kesalahan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Pemberian
Kepatuhan
Belum
Pasien 100% 91% 88% 86% 92% 81% 80% 91% 95% 91% 89% 94% 87% 89%
Hemodialisa Tercapai
Menjalani HD
Kepatuhan
Petugas
Menggunankan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
APD saat
Reuse
Ketepatan
Waktu
> 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Pemberian
Gizi Makan
Insiden
Kesalahan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Pemberian Diet

Nama RATA-RATA
Unit Poliklinik Standar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
Indikator PENCAPAIAN
Anak 1 96% 76% 100% 85% 68% 62% 62% 68% 88% 78%
Angka
Rawat Kehadiran Anak 2 100% 85% 75% 92% 83% 100% 89%
100% Belum
Jalan Dokter
Bedah 100% 100% 100% 100% 65% 95% 100% 95% 100% 95% Tercapai
Spesialis
Bedah Mulut 78% 33% 100% 75% 67% 71%

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 16


Nama RATA-RATA
Unit Poliklinik Standar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
Indikator PENCAPAIAN
Gigi 95% 100% 100% 100% 58% 100% 100% 100% 91% 100% 94%
Gizi 75% 100% 67% 100% 40% 40% 50% 50% 50% 64%
Kes. Jiwa 96% 96% 50% 88% 83%
Mata 86% 71% 71% 76%
Obgyn 1 88% 88% 100% 100% 88% 89% 100% 93%
Belum
Angka Obgyn 2 88% 92% 86% 83% 89% 63% 89% 84%
Tercapai
Kehadiran Obgyn 3 100% 95% 100% 100% 100% 90% 86% 96%
Dokter Orthopedi 100% 80% 75% 78%
Spesialis Paru 65% 71% 67% 84% 73% 100% 77%
PD 1 96% 76% 86% 100% 68% 81% 100% 95% 100% 93% 90%
PD 2 95% 90% 95% 86% 91% 86% 95% 100% 92%
PD 3 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Rawat Belum
Syaraf 1 96% 76% 96% 100% 100% 100% 100% 95% 95%
Jalan Tercapai
Syaraf 2 100% 100% Tercapai
Anak 1 10 45 65 48.5 27.7 17.5 27.5 - 26 45 34.7 Tercapai
Anak 2 105 51.52 51.42 11 22.8 20 - 27 - 41.2 Tercapai
Belum
Bedah 40 36 132 62 42 - - 342 109.0
Tercapai
Waktu Bedah Mulut 2.2 46 35.6 45 32.5 32.3 Tercapai
Tunggu Gigi < 60 20 18 39 12.15 6.2 10.7 11.9 18.9 13 48.3 19.8 Tercapai
Pelayanan Gizi menit 20 13 40 14 13.6 12.3 11 11 11 16.2 Tercapai
Poliklinik Kes. Jiwa 15 15 49 49 32.0 Tercapai
Mata 177 120 240.8 179.3
Obgyn 142.5 18.81 59.15 112.5 36 30 94 - 70.4 Belum
Orthopedi 96 58 77 Tercapai
Paru 15 45 33.15 111.7 - 43 198 74.3

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 17


Nama RATA-RATA
Unit Poliklinik Standar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES KET
Indikator PENCAPAIAN
Belum
PD 1 30 52 141 99 105 54 51 43.6 31 59.4 66.6
Tercapai
Waktu PD 2 34 10 61.2 15.6 8 - 47 26.6 28.9 Tercapai
Tunggu < 60
PD 3 5.5 - - 24.2 14.9 Tercapai
Pelayanan menit
Poliklinik Belum
Syaraf 1 20 71 20 58 63 - - 133 61
Tercapai
Syaraf 2 31.8 31.8 Tercapai
Anak 1 100% 100% 24% 47% 100% 48% - 71% 94% 73%
Anak 2 100% 82% 67% 85% 67% - 100% 100% 86%
Bedah 100% 100% 100% 100% 43% 25% 5% 59% 67%
Bedah Mulut 56% 17% 40% 100% 75% 58%
Gigi 39% 75% 71% 100% 53% 91% 29% 29% 39% 69% 60%
Rawat Gizi 100% 81% 85% 100% 85% 91% 95% 95% 95% 92%
Jalan Kes. Jiwa 50% 75% 63%
Mata - 0.2% 40% 20% Belum
Ketepatan Obgyn 1 67% - - 67% Tercapai
Waktu Obgyn 1 57% 100% 67% 100% 50% 88% 77%
100%
Buka Obgyn 2 71% 100% 57% 50% 44% 67% - - 65%
Poliklinik Obgyn 3 57% 100% 82% 93% 67% 86% - - 81%
Orthopedi 80% 75% 78%
Paru 92% 93% 68% - 100% 92% 89%
PD 1 32% 58% 83% 60% 53% 62% 81% 65% 91% 85% 67%
PD 2 33% 6% 57% - 90% 83% 54%
PD 3 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Belum
Syaraf 1 82% 67% - - - 75%
Tercapai
Syaraf 2 100% 100% Tercapai

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 18


BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama Tahun 2016 adalah 25 (dua puluh lima) indikator
yang terdiri atas indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu sasaran
keselamatan pasien.

Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya.
Penyebab indikator yang tidak mencapai target diduga akibat kurangnya supervisi serta monitoring
terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan sehingga ketika dievaluasi melalui pemantauan indikator mutu,
output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah ditetapkan.

4.2 RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU
AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono adalah:

1. Mengadakan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bagi sub komite KMMR, perawat,
kepala ruangan, staf di bidang dan instalasi di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono.
2. Melakukan Koordinasi dengan semua unit di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono untuk
meningkatkan kepatuhan SOP dalam bekerja.

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 19


BAB V
PENUTUP

5.1 KESIMPULAN

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSU AKA Medika Dompet Dhuafa Sribhawono saat
ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola
yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus
ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota komite mutu dan manajemen risiko
tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

Kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai Standar Akreditasi sejak awal Januari 2016
sampai saat laporan ini dibuat secara garis besar masih belum optimal dengan berbagai
kekurangan. Upaya perbaikan akan senantiasa dilakukan dari waktu ke waktu. Diharapkan dengan
adanya upaya tindak lanjut dari unit kerja terkait, upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal.

5.2 SARAN

1. Memaksimalkan pertemuan rutin panitia Mutu sebagai upaya sosialisasi seluruh program
peningkatan mutu kepada kepala unit
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi panitia mutu maupun seluruh PIC Mutu
yang terkait.
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan,
dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSU AKA
Medika Dompet Dhuafa Sribhawono
4. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite/ panitia mutu dari rumah sakit sejenis
sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan
mutu di rumah sakit masing-masing.

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 Page 20