PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : dr. BambangSupriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan :Dokterfungsional

Denganinimemberikanpendelegasianwewenangkepada Paramedic PoliUmum, Rawat

Inap dan IGD yang namanyatercantumdibawahini, yaitu :
1. Iriyani, Amk
2. JajangHeriyanto, Amk
3. TepySulistyaningsih, Amk
4. Teguh Tri Santoso, Amk
5. NomanKumoro,Amk
6. Sukini,Amk
7. Darmiati, Amk

UntukmelakukanPEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selamadoktertidakberada di tempat
Demikianuntukdapatdilaksanakandenganpenuhtanggungjawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD PuskesmasSelomerto I Dokter UPTD PuskesmasSelomerto I

Drsumanto DrBambangSupriyanto
Nip: 19640909200121001 Nip: 19560826 198403 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Banyumas Km.7, Selomerto Telp 0286-324306Wonosobo56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : drg. Ina Goran Maria

NIP :19650313199003 2 002
Jabatan:Dokter Gigi fungsional

Denganinimemberikanpendelegasianwewenangkepada Paramedic Poli Gigi yang

namanyatercantumdibawahini, yaitu :
SitiMariyah
Untukmelakukan:pemeriksaankesehatangigidanmulut
Diagnosa
Tindakanpencabutanggsusudantetap dg anastesilocal ,topical
Penambalangigi
Scalling dg ultrasonic scaller
Penulisanresep
PengisianRekam medic
Selamadoktergigitidakberada di tempat.
Demikianuntukdapatdilaksanakandenganpenuhtanggungjawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD PuskesmasSelomerto I Dokter UPTD PuskesmasSelomerto I

DrSumanto Drg. Ina Goran Maria

Nip: 19650313199003 2 002
Nip: 19640909200121001

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Banyumas Km.7, Slomerto Telp 0286-324306Wonosobo56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : dr. BambangSupriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokterfungsional

DenganinimemberikanpendelegasianwewenangkepadaBidan Di Poli KIA/KB,

MTBS,PKD, POSYANDU yang namanyatercantumdibawahini, yaitu :
1. SitiAminah
2. Titikuntarti
3. Sri Edi
4. Mustikah
5. Erna W Susanti
6. Enikuslimah
7. SantiMisrachatiningsih
8. Sri Haryani
9. Sri rejeki
10. Dwimuliahartanti
11. Yunisasviranti
12. SantiNurHidayati
13. Enisusuanti
14. Ari sulistyaningsih
15. Sri Hartini
16. Tusrini
17. HestriSuryaningsih
18. RatnaDewi P
19. Mila Sulistyaningrum
20. PuputHandayani
Untukmelakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
 Selamadoktertidakberada di tempat
Demikianuntukdapatdilaksanakandenganpenuhtanggungjawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD PuskesmasSelomerto I Dokter UPTD PuskesmasSelomerto I

DrSumanto DrBambangSupriyanto
Nip: 19640909200121 Nip: 19560826 198403 1 002