Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Kode :
Kabupaten/Kota : Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun (L / P)
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, ......................................

( ……………………………..)

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap

...........................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ........................... Konsultasi selesai

Lain-lain : ........................................................... ............................, tgl ........................

Dokter RS,

( …………………………………………. )