PENERIMA BEASISWA STIMULAN TAHUN 2018

JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Prestasi Luar Provinsi.

Makassar,2 September 2018

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas Th. 2018 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Prov. Kalimantan Utara
Prestasi Luar Provinsi) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RUSLAN

Tempat Tgl Lahir : SEBATIK,28 NOVEMBER1997
Alamat Kost : JL.PELITA RAYA
Nomor Telp/HP : 082352228470
Universitas/Perguruan Tinggi/Fak. : UNIVERSITAS ISLAM NEGRI
Program Study : S1 ILMU POLITIK
Jenjang Pendidikan : S1 ILMU POLITIK
Semester / Indeks Prestasi (IPK) : ENAM (3,71)
NIM / NIRM : 30600115127
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : USMAN/RAWI
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081258310296
Alamat Lengkap Orang Tua : SEBATIK,JL.JEND SUDIRMAN

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan

Mahasiswa Prestasi Luar Daerah Tahun 2018 Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utara, sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh
Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2018;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir, yang telah
dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2018;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang Tahun 2018;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2018.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan
Bapak dapat mempertimbangkannya.

Makassar,2 September 2018

Pemohon,

RUSLAN
_________________________
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA
PRESTASI LUAR PROVINSI
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RUSLAN
Tempat Tgl Lahir : SEBATIK,28 NOVEMBER 1997
Alamat Kost : JL.PELITA RAYA MAKASSAR
Nomor Telp/HP : 082352228470
Universitas/Perg.Tinggi/Fakultas : UNIVERSITAS ISLAM NEGRI
Program Study : S1 ILMU POLITIK
Jenjang Pendidikan : S1 ILMU POLITIK
Semester / Indeks Prestasi (IPK) : ENAM (3,71)
NIM / NIRM : 30600115127
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : USMAN/RAWI
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081258310296
Alamat Lengkap Orang Tua : SEBATIK,JL.JEND SUDIRMAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya;

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya
yang sejenis dari Pemkab/Kota / Provinsi / BUMN / BUMD /
Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2018.
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir/ skripsi,
thesis, desertasi dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi
peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi
tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila
terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau
melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang
diajukan, berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank BRI atas nama RUSLAN
dengan Nomor Rekening 0450320630 yang diperuntukan guna
menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam
keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi
Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata
rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak
Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut
serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut
disebabkan oleh saya sendiri.
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal)
yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Makassar, 2 September 2018

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-

Dr.Abdullah H.Abd.Talib,M.Ag RUSLAN

___________________________ _______________________