Anda di halaman 1dari 5

1

BED SIDE TEACHING

3.1 Identitas Pasien


Nama : Darsusani Binti M. Amin
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Keramasan RT 24 RW 6, Kertapati, Palembang
Agama : Islam
Suku : Sumatera Selatan
Bangsa : Indonesia
MRS : 24 Maret 2018 pukul 07.30
Jam MRS : 20.43 WIB
RM : 55.24.29

3.2 Anamnesis (24 Maret 2018)

Keluhan Utama
Nyeri seluruh perut
Keluhan Tambahan
Mual, muntah serta demam.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Nyeri perut kanan bawah lebih kurang sejak dua hari yang lalu terus-menerus.
Nyeri kemudian menjadi nyeri di seluruh perut. Sebelumnya nyeri dirasakan
di daerah ulu hati. Nyeri perut bertambah apabila bergerak, bernafas dan batuk
dan berkurang apabila tidak bergerak. Selain keluhan diatas Os juga mengeluh
mual, muntah lebih dari empat kali dan demam sejak satu hari yang lalu.
Nafus makan menurun. Os mengaku belum buang air besar sejak dua hari
yang lalu. Buang air kecil seperti biasa. Riwayat trauma pada perut disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit darah tinggi tidak ada, riwayat penyakit jantung dan riwayat
kencing manis disangkal. Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Pengobatan
Belum mencari pengobatan untuk keluhan yang dialami sekarang
2

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Pengkajian Nyeri Komprehensip

 Onset : kurang dari satu minggu dan nyeri yang dirasakan menetap.
 Provokasi : yang memperberat nyeri saat beraktivitas dan yang
meringankan nyeri saat tirah baring
 Quality : Tajam
 Radiation/Region : menjalar ke seluruh abdomen
 Severity : 4 (nyeri sedang)
 Treatment : belum mencari pengobatan untuk meredakan nyeri
 Understanding : nyeri timbul saat bergerak, bernafas serta batuk yang
berakibat pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
 Values : harapan pasien yaitu hilangnya nyeri. Perasaan lain yaitu
merasa lemah.

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
1) Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis,
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 93 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
3

 Suhu : 36,5 0C
2) Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
3) THT : Otorea (-), Rhimorea (-), T1/T1, hiperemis (-)
4) Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), JVP 5-
2 cmH2O
5) Dada :
 Cor : Ictus cordis tidak terlihat, Thrill (-), Batas jantung
normal, BJ I & II (+) N, murmur (-), Gallop (-)
 Pulmo : Simetris, retraksi (-), vesikuler +/+ N, Rh (-/-), Wh
(-/-)
6) Abdomen : Lihat status lokalis
7) Genitalia : Benjolan (-) Bulging (-), Nyeri tekan suprapubik
(-)
8) Ekstremitas atas : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 2”
9) Ekstremitas bawah: Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 2”

b. Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : cembung, massa (-), scar (-), darm contour(-), darm
steifung (-)
Palpasi : tegang, defans muscular (+) nyeri tekan (+),
nyeri tekan titik Mc.Burney (-), Rovsing sign (-),
Blumberg sign (-), hepar dan lien belum bisa dinilai, ginjal
Tidak ada kelainan.
Perkusi : Tympani, Nyeri (+)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun.
Tambahan : Psoas sign (-), Obturator (-), dunphy sign (+)

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Darah rutin
 Hemoglobin : 14,4 g/dl (N : 12-14 g/dl)
 Leukosit : 16.500 /mm (N : 5.000-10.000/ mm3)
3

 Trombosit : 304.000/mm3 (N : 150.000-400.000/mm3)


 Hematokrit : 42% (N : 37 – 43%)
 Hitung jenis : 0/1/2/85/5/4 (N : 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Skoring Alvarado
Gambaran Skor
Gejala Klinis
4

1. Nyeri pindah ke fossa iliaka kanan 1


2. Anoreksia/ Nafsu makan menurun 1
3. Mual atau muntah 1
Tanda Klinis
4. Nyeri lepas 1

5. Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2


6. Demam (Suhu > 37,2°C) -
Pemeriksaan Laboratorium
7. Leukositosis (Leukosit > 10.000/ml) 2
8. Shift to the left (Neutrofil > 75%) -
Skor Alvarado = 8 kemungkinan besar appendiksitis sebaiknya
dilakukan pembedahan.

3.5 Diagnosis banding


Peritonitis Generalisata et causa perforasi apendiks
Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster
3.6 Diagnosis kerja
Peritonitis Generalisata et causa perforasi apendiks
3.7 Penatalaksanaan
a. Non mendikamentosa
 Tirah baring supine
 Observasi tanda vital
 Puasa
 Pemasangan kateter
 Foto abdomen tiga posisi
b. Medikamentosa
 IVFD RL gtt XX/menit
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr/iv
 Inj Ranitidin 2x50 mg/iv
c. Rencana Laparatomi
Laporan Operasi
1. Pasien dalam posisi supine dengan general anestesi
2. Dilakukan tindakan aseptik-antiseptik
3. Dilanjutkan dengan insisi mediana
4. Didapatkan appendik yang mengalami perforasi
5. Dilakukan apendiktomi
6. Kemudian dipasang drain
7. Operasi selesai

3.8 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
5

 Quo ad functionam : dubia ad Bonam