FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Juni 2018 Penanggung Jawab Farmasi : Hanisa, A.M

Nama Puskesmas : Sei Kelambu No. HP : 082251259752
Alamat : Jln. Raya Sungai Kelambu Gg. H. Ya'kub Email : hanisamathan@gmail.com
:
Kab/Kota : Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat
Sediaan
Ada / Tidak
1 2 3 4
1 Albendazol tab Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Syrup 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Injeksi 0
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Injeksi 1
8 Furosemid tablet 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab
Metilergometrin Tablet 1
12 Magnesium
Maleat inj Sulfat injeksi 20/ 40 % Injeksi 1
13 0,200 mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa (i / II) Paket 1
15 Oksitosin injeksi Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1
20 Vaksin Td Injeksi 1

Keterangan :
* Kolom ( 1 ) : Nomor Urut
* Kolom ( 2 ) : Nama Obat . Tertulis nama obat generik ( kandungan zat berkhasiat )
* Kolom ( 3 ) : Bentuk Sediaan , berisi bentuk sediaan obat
* Kolom ( 4 ) : Ketersediaan ( Ada / Tidak )
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
OR DI PUSKESMAS

ng Jawab Farmasi : Hanisa, A.Md.Farm

082251259752
: hanisamathan@gmail.com

Keterangan