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Este documento es un informe médico para casos de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo o la lactancia en el ejército. Contiene secciones para proporcionar detalles sobre la causa, fecha de inicio y finalización de la baja médica, datos del paciente y facultativo, descripción del diagnóstico y datos específicos según la contingencia.
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Este documento es un informe médico para casos de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo o la lactancia en el ejército. Contiene secciones para proporcionar detalles sobre la causa, fecha de inicio y finalización de la baja médica, datos del paciente y facultativo, descripción del diagnóstico y datos específicos según la contingencia.
INFORME MÉDICO DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O RIESGO DURANTE EL
EMBARAZO Y LACTANCIA NATURAL
CAUSA Parte inicial Fecha inicio baja ____/____/_______
MINISTERIO INSTITUTO SOCIAL Enfermedad Recaída SI NO DE DEFENSA DE LAS FUERZAS ARMADAS Accidente Parte sucesivo o de confirmación Nº Orden _____ Riesgo durante el Alta Fecha alta ____/____/_______ embarazo y lactancia AFILIADO FACULTATIVO Apellidos y Nombre:…………………………………………………………….. Nº Afiliación Especialidad: …………………………………………………………………….
Apellidos y Nombre: Nº Colegiado: ………………………………
Entidad Médica:…………………………………………………………………. Lugar, Fecha y Firma.
Descripción del diagnóstico (dolencias y su evolución)
Ejemplar para el afiliado
(Cortar por aquí) ----------------------------------------------------------------
ISFAS INFORME MÉDICO DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA NATURAL
CAUSA Parte inicial Fecha inicio baja ____/____/_______
MINISTERIO INSTITUTO SOCIAL Enfermedad Recaída SI NO DE DEFENSA DE LAS FUERZAS ARMADAS Accidente Parte sucesivo o de confirmación Nº Orden _____ Riesgo durante el Alta Fecha alta ____/____/_______ embarazo y lactancia AFILIADO FACULTATIVO Apellidos y Nombre:…………………………………………………………….. Nº Afiliación Especialidad: …………………………………………………………………….
Apellidos y Nombre: Nº Colegiado: ………………………………
Entidad Médica:…………………………………………………………………. Lugar, Fecha y Firma.
DATOS ESPECÍFICOS SEGÚN CONTINGENCIA (ver instrucciones)
Código CIE-9-MC Duración probable: días meses
Ejemplar para el Órgano de Personal SP-12A (03/10)
Lesionado en el Trabajo - Texas: Una Guía para Navegar el Sistema de Compensación para Empleados en Texas para Empleados Lesionados, Escrito Por un Empleado Lesionado en el Trabajo