151000025

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Peserta Didik : NURYANI

2. Nomor Induk / NISN :
3. Tempat dan Tanggal lahir : Subang, 17 Apr. 2000
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak Ke :3
8. Alamat Peserta Didik : GKp. Cikadongdong
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : MTs Tanjungsiang
11. Diterima di Sekolah ini
Di Kelas : X IPS
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
12. Orang Tua
a. Ayah : Angwar
: Omih (Almh.)
b. Ibu

13. Alamat Orang Tua : Kp. Cikadongdong

Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
15. Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Subang, 27 Juli 2015

Kepala Sekolah,

Dra. Hj. Ai Masrifah

NIP. 19610209 199003 2 001