LAPORAN PENDAHULUAN

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

A. Pengertian
Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang
abnormal atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rongga
dimana ia terisi secara normal (Lewis,SM, 2007). Hernia inguinalis adalah hernia
yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelusuri kanalis inguinalis
dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis
(Mansjoer A,dkk 2000). Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam
anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau
kegagalan menutup yang bersifat kongenital. ( Cecily L. Betz, 2004). Hernia
Inguinalis adalah suatu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding
yang dalam keadaan normal tertutup (Ignatavicus,dkk 2004).

B. Anatomi Fisiologi
 Otot-otot dinding perut dibagi empat yakni musculus rectus abdominis,
musculus, obliqus abdominis internus, musculus transversus abdominis. Kanalis
inguinalis timbul akibat descensus testiculorum, dimana testis tidak menembus
dinding perut melainkan mendorong dinding ventral perut ke depan. Saluran ini
berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis,
panjangnya : + 4 cm (Brunner & Suddarth, 2015).

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yag

merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus
transversus abdominis di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini
dibatasi oleh anulus eksternus. Atap ialah aponeurosis muskulus ablikus
eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma
serta sensitibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai
atas bagian proksimedial (Martini, H 2001).

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus
internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan
kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaiknya bila otot dinding perut
berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis
tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus
ketika berkontraksi dan adanya fasia transversal yang kuat yang menutupi
triganum hasselbaeh yang umumnya hampir tidak berotot sehingga adanya
gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
(Martini, H 2001).

C. Klasifikasi
Hernia inguinalis, terdiri dari 2 macam yaitu :
1. Hernia inguinalis indirect atau disebut juga hernia inguinalis lateralis yaitu
hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti saluran spermatik
melalui kanalis inguinalis (Lewis,SM, 2003).
2. Hernia inguinalis direct yang disebut juga hernia inguinalis medialis yaitu
hernia yang menonjol melalui dinding inguinal posterior di area yang
 mengalami kelemahan otot melalui trigonum hesselbach bukan melalui
kanalis, biasanya terjadi pada lanjut usia (Ignatavicus,dkk 2004).

D. Etiologi
Menurut Black,J dkk (2002).Medical Surgical Nursing, edisi 4. Pensylvania: W.B
Saunders, penyebab hernia inguinalis adalah :
1. Kelemahan otot dinding abdomen.
a. Kelemahan jaringan
b. Adanya daerah yang luas diligamen inguinal
c. Trauma
2. Peningkatan tekanan intra abdominal.
a. Obesitas
b. Mengangkat benda berat
c. Mengejan à Konstipasi
d. Kehamilan
e. Batuk kronik
f. Hipertropi prostate
3. Faktor resiko: kelainan congenital

E. PATOFISIOLOGI
Terjadinya hernia disebabkan oleh dua faktor yang pertama adalah factor
kongenita lyaitu kegagalan penutupan prosesus vaginalis pada waktu kehamilan
yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga pertu melalui kanal isinguinalis,
faktor yang kedua adalah faktor yang dapat seperti hamil, batukkronis,
pekerjaan mengangkat benda berat dan factor usia, masuknya isi rongga perut
melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang maka akan menonjol keluar dari
anulus ingunalis ekstermus. Apabila hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai
ke skrotum karena kanalinguinalis berisi tali sperma pada laki-laki, sehingga
menyebakan hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan maupun
manual juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun manual
akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini akan
mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau berpindah sehingga aktivitas akan
terganggu. Jika terjadi penekanan terhadap cincin hernia maka isi hernia akan
mencekik sehingga terjadi hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala
illeus yaitu gejala abstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah
terganggu yang akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa
menyebabkan Iskemik. Isi hernia ini akan menjadi nekrosis. Kalau kantong
hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses local atau prioritas jika terjadi hubungan dengan rongga
perut. Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltic usus yang bisa
menyebabkan konstipasi. Pada keadaan strangulate akan timbul gejala illeus
yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul
lebih berat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah.
  PATWAY PRE OPERASI Faktor di dapat (batukkronis,
mengejan saatd efekasi, pekerjaan
faktor congenital (kegagalan
mengankat benda berat)
penutpan prosesus vaginalis pada
waktu kehamilan)
Peningkatan tekanan intra abdomen

Masuknya isi rongga perut malalui kanalis inguinalis

Jika cukup panjang akan menonjol keluar dari analus inguinalis eksternus

Tonjolan akan sampai ke spektrum

hernia

Tidak dapat timbul Dapat timbul secara spontan

secara spontan (manual)

Tindak pembedahan Post operasi hernia

Adanya luka insisi

System irigasi Penurunan Perawatan luka

fungsi usus Diskontinuitas yang kurang
jaringan
Keseimbangan
Resiko infeksi
cairan Deficit
nyeri
cairan

Kekurangan
Nutrisi ina Gangguan Ketidaknyamanan/
volume cairan
dekuat integritas kulit keterbatasan gerak

Aktifitas terganggu
Kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Imobilitas fisik

Kurang informasi

Kurang pengetahuan
 PATWAY POST OPERASI

Proximal prosesus vaginalis

Gagal menutup

Membentuk kantung hernia

Resiko infeksi
Pembedahan

nyeri

Sumber: William&Wilkins. 2012 dan Price, Sylvia A. 2012

F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan Gejala:
 Ada benjolan pada daerah selangkangan / kemaluan / lipat paha.
 Nyeri pada saat mengejan, mengangkat benda.
 Mual dan kembung.
 Tidak flatus / BAB
- Benjolan dilipat paha yang timbul hilang. Muncul saat penderita berdiri,
batuk, bersin, mengedan atau mengangkat barang berat dan menghilang
saat penderita berbaring.
- Nyeri disertai muntah timbul bila terjadi inkarserasi atau strangulasi.

G. KOMPLIKASI
1. Muntah.
2. Perdarahan.
3. Shok.
4. Kembung.
5. Radang paru.
6. Retensio urine.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Abdomen
Dapat menyatakan adanya kengerasan material pada apendiks (fekalit),
ileus terlokalisis.
2. Urinalisis
Munculnya bakteri yang mengidentifikasi infeksi.
3. Elektrolit
Ketidakseimbangan akan menunggu fungsi organ, misalnya penurunan
kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada
penurunan curah jantung.
4. AGD (Analisa Gas Darah)
Mengevaluasi status pernafasan terakhir.
5. ECG (Elektrocardiograf)
Penemuan akan sesuatu yang tidak normal membutuhkan prioritas
perhatian untuk memberikan anestesi.
6. Pemeriksaan Laboratorium.
7. Pemeriksaan darah lengkap.

I. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
a. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan
secara perlahan menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat
penyokong.
b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres
hangat dan setelah 5 menit di evaluasi kembali.
c. Celana penyangga
d. Istirahat baring
e. Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya
Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak
tinja untuk mencegah sembelit.
f. Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian
makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat
sembelit dan mengedan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat,
cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.
2. Pembedahan (Operatif) :
a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat
dinding belakang.
b. Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu dipotong.
c. Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen
dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan
transversus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke
ligamen inguinal.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa.
a. Biodata : terdiri dari nama lengkap, jenis kelamin, umur, penanggung
jawab, pekerjaan, pendidikan, agama, alamat, suku bangsa.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit (masa kanak-kanak, penyakit yang terjadi secara berulang-
ulang, operasi yang pernah dialami)
Alergi : Kebiasaan (merokok, minum kopi, dll).
4) Riwayat kesehatan keluarga
Orang tua, Saudara kandung, Anggota keluarga lain. Faktor resiko
terhadap kesehatan (kanker hypertensi, DM, penyakit jantung, TBC,
Epilepsi, dll.
5) Keadaan psikologis
Perilaku, Pola emosional, Konsep diri, Penampilan intelektual, Pola
pemecahan masalah, Daya ingat.

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum.
b. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Suhu, Nadi, Respirasi.
c. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir, lesi mukosa mulut, kelengkapan gigi, muntah, kemampuan
menelan, mengunyah, bentuk peut, BU, distensi abdomen, dll.
d. Sistem Pernafasan
Kesimetrisan hidung, pernafasan cuping hidung, deformitas, bersin,
warna mukosa, perdarahan, nyeri sinus, bentuk dada, kesimetrisan,
nyeri dada, frekwensi pernafasan, jenis pernafasan, bunyi nafas, dll.
e. Sistem cardiovaskuler
Konjungtiva anemis/tidak, akral dingin/hangat, CRT, JVP, bunyi jantung,
tekanan darah, pembesaran jantung, Cyanosis, dll.
f. Sistem integumen
 Warna kulit, turgor kulit, temperatur, luka/lesi, kebersihannya,
integritas, perubahan warna, keringat, eritema, kuku, rambut
(kebersihan, warna, dll.)
g. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, kepala ukuran, kesimetrisan, benjolan, ketajaman
mata, pergerakan bola mata, kesimetrisan, reflek kornea, reflek pupil,
nervus 1 s.d. 12, kaku kuduk, dll.
h. Sistem endokrin
Pertumbuhan dan perkembangan fisik, proporsi dan posisi tubuh,
ukuran kepala dan ekstremitas, pembesaran kelaenjar tyroid, tremor
ekstremitas, dll.
i. Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak sendi, gaya berjalan, posisi berdiri, ROM, kekuatan otot,
deformitas, kekakuan pembesaran tulang, atrofi, dll.
j. Sistem reproduksi
Laki-laki: penis skrotum, testis, dll.
Perempuan: pembengkakan benjolan, nyeri, dll.
k. Sistem perkemihan
Jumlah, warna, bau, frekwensi BAK, urgensi, dysuria, nyeri pinggang,
inkontinensia, retensi urine, dll.
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Rontgen
4. Therapi
B. DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka insisi.
4. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan deficit
cairan.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan system irigasi/drainase.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman.
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
penyakitnya.
C. INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri Akut/Kronis Hasil & NOC Intervensi NIC
NOC: Pengkajian
Factor yang berhubungan  Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap  Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
Akut: kemudahan fisik psikologis mengumpulkan informasi pengkajian
 Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia,  Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan  Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
fisik dan psikologis nyeri  Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh
Kronis:  Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
 Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis dilaporkan  Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan
(mis. Kanker metastasis, cedera neurologis, Tujuan/criteria hasil terhadap nyeri dan respon pasien
arthritis)  Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh  Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia
Batasan karakteristik indicator sebagai berikut: dan tingkat perkembangan pasien
Akut: 1. Tidak pernah  Manajemen nyeri:
Subjektif: 2. Jarang  lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
 Mengungkapkan secara verbal atau 3. Kadang-kadang karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
melaporkan nyeri dengan isyarat 4. Sering keparahan nyeri dan factor presipitasinya
Objektif: 5. Selalu  Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
 Posisi untuk mengindari nyeri  Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
 Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sebagai berikut: Penyuluhan untuk pasien/keluarga
sampai tidak bertenaga 1. Sangat berat  Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
 Respon autonomic misalnya diaphoresis, 2. Berat diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek
perubahan tekanan darah, pernapasan atau 3. Sedang samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat
nadi, dilatasi pupil 4. Ringan mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi
 Perubaan selera makan
 Perilaku distraksi missal, mondar-mandir,
mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas
berulang
 Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih,
menangis, kewaspadaan berlebihan, peka
terhadap rangsang, dan menghela napas
panjang
 Wajah topeng; nyeri
 Perilaku menjaga atau sikap melindungi
 Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi
waktu, gangguan proses piker, interaksi
menurun.
 Bukti nyeri yang dapat diamati
 Berfokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu,
gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan
tidak menyeringai
Kronis:
Subjektif:
 Depresi
 Keletihan
 Takut Kembali Cidera
 Nyeri
5. Tidak ada
 memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan
 mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-
10)
 melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi factor tersebut
 melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
 melaporkan pola tidur yang baik
bila mengalami nyeri membandel.
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika
peredaan nyeri tidak dapat dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid
(resiko ketergantungan atau overdosis)
 Manajemen nyeri:
 Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi,
terapi)
Aktivitas kolaboratif
 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang
terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
 Manajemen nyeri:
 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih
berat
 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari
pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
Perawatan dirumah
 Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
 Objektif:  Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang
 Perubahan kemampuan untuk meneruskan diperlukan dalam pemberian obat
aktivitas sebelumnya Untuk bayi dan anak-anak
 Anoreksia  Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun
 Atrofi kelompok otot yang terlibat sensitive terhadap nyeri, gunakan anastetik topical sebelum
 Perubahan pola tidur melakukan pungsi vena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral

 Wajah topeng  Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala
 Perilaku melindungi nyeri wajah atau skala nyeri bergambar lainnya

 Iritabilitas
 Perilaku protektif
 Penurunan interaksi
 Gelisah
 Berfokus pada diri sendiri
 Respons yang dimediasi oleh saraf simpatis
(mis. Suhu, dingin, perubahan posisi tubuh,
dan hipersensitivitas)
 Perubahan BB
2. Hambatan Mobilitas Fisik Hasil & NOC Intervensi NIC
Factor yang berubungan
 perubahan metabolism sel Tujuan atau criteria evaluasi Pengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat
 indeks masa tubuh diatas persentil ke-75  Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator performa hambatan mobilitas pasien.
sesuai usia sebagai berikut: Aktivitas keperawatan tingkat 1

 gangguan kognitif 1. gangguan eksterm  Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan

 kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai 2. berat kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
 usia 3. sedang  Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
 penurunan kekuatan kendali atau massa otot 4. ringan  Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
 keadaan alam perasaan depresi atau ansietas 5. tidak mengalami gangguan  Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan
 keterlambatan perkembangan Pasien akan:  Berikan penguatan positif selama aktivitas
 ketidaknyamanan  memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar dengan  Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung

 intoleransi aktivitas danpenurunan kekuatan pengawasan untuk berjalan

pertahanan  meminta bantuan untuk aktivitas mobilitas jika perlu  Pengaturan posisi (NIC):
 kaku sendi atau kontraktur  melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri  Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh

 defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas dengan alat bantu yang benar pada saat melakukan aktiivtas
fisik  menyangga berat badan  Pantau ketepatan pemasangan traksi
 kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial  berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar
 keterbatasan ketahanan kardiovaskular  berpindah dari dank e kursi atau dari kursi Aktivitas keperawatan tingkat 2
 hilangnya integritas struktur tulang  menggunakan kursi roda secara efektif  Kaji kebutuhan belajar pasien
 medikasi  Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga
 gangguan musculoskeletal NOC: kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama

 gangguan neuromuscular  Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat  Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk

 nyeri ketempat lain secara mandiri atau dengan alat bantu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

 program pembatasan pergerakan  Ambulasi: kursi roda; kemampuan untuk berjalan dari satu  Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau

 keengganan untuk memulai pergerakan tempat ketempat lain dengan kursi roda pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan

 gaya hidup yang kurang gerak atau disuse  Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan ekstremitas atas

atau melemah keseimbangkan postur tubuh  Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman

 malnutrisi  Performa mekanika tubuh; tindakan individu untuk  Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya

 gangguan sensori pers mempertahankan kesejajaran tubuh yang sesuai dan untuk  Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang
mencegah peregangan otot skeletal benar
 Batasan karakteristik  Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerjasama  Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
 penurunan waktu reaksi secara volunteer dalam menghasilkan suatu gerakan yang mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau
 kesulitan membolak-balik posisi tubuh terarah meningkatkan mobilitas
 asik dengan aktivitas lain sebagai pengganti  Pergerakan sendi: aktif (sebutkan sendinya); rentang pergerakan  Berikan penguatan positif selama aktivitas
gerak sendi……… aktif dengan gerakan atas inisiatif sendiri  Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
 dispnea saat beraktivitas  Mobilitas; kemampuan untuk bergerak secara terarah dalam  Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
 perubahan cara berjalan lingkungan sendiri dengan atau tanpa alat bantu perpindahan
 pergerakan menentak  Fungsi skeletal; kemampuan tulang untuk menyokong tubuh dan
 keterbatasan kemampuan untuk memdasilitasi pergerakan Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4

melakukan ketrampilan motorik halus  Performa berpindah; kemmapuan untuk mengubah letak tubuh  Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau

 keterbatasan kemampuan melakukan secara mandiri atau dengan alat bantu. megambalikan mobilitas sendi dan otot

ketrampilan motorik kasar  Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk

 keterbatasan rentang pergerakan sendi mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau

 tremor yang diindikasi oleh pergerakan meningkatkan mobilitas

 ketidak stabilan poetur tubuh  Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan

 melambatnya pergerakan realitas

 gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi  Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik
 Penguatan posisi (NIC):
 Pantau pemasangan alat traksi yang benar
 Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
 Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
 Letakkan pasien pada posisi terapeutik
 Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan
 jadwal spesefik
 Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil
dalam jangkauan pasien
 Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu

Perawatan dirumah
 Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas
 Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah
 Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan,
keseimbangan dan cara berjalan
 Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu
 Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman
 Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

3. Kerusakan Integritas Kulit Hasil & NOC: Intervensi NIC

Factor yang berubungan Tujuan dan criteria evaluasi
 Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, Lihat juga aktivitas perawatan pada resiko kerusakan integritas kulit
Eksternal (lingkungan) serta penyembuhan luka primer dan sekunder, yang dibuktikan
 Zat kimia oleh indicator sebagai berikut: Pengkajian
 Kelembaban 1. gangguan eksterm  kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan
 Hipertermia 2. berat  perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan,
 Hipotermia 3. sedang pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area

 Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat 4. ringan insisi

restrain) 5. tidak ada gangguan  perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan
 Obat
 Kelembaban kulit
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
Internal (somatic)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan status metabolic
 Gangguan sensasi
 Penonjolan tulang
Factor perkembangan
 Usia eksterm muda atau tua
Batasan karakteristik
Objektif
 menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh  kaji luka terhadap karakteristik tersebut:
indicator sebagai berikut:  lokasi, luas dan kedalaman
1. tidak ada  adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
2. sedikit  ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi
3. sedang  ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an
4. banyak banyaknya
5. sangat banyak  ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
Pasian akan:  ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan
 menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang pembentukan saluran sinus
optimal
 drainase purulen atau bau luka minimal penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit  ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan
 nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat
kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada mandi, dan mengurangi penekanan pada area insisi tersebut
 eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal
NOC: aktivitas kolaboratif
 Respon alergi setempat; tingkat keparahan hipersensitifitas imun  konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral,
setempat terhadap antigen lingkungan tertentu kalori dan vitamin
 Akses hemodinamika; keberfungsian area akses dialysis  konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan
 Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi
struktur dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa penyembuhan luka
 Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi sel dan jaringan  rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan
setelah penutupan yang disengaj dalam pengkajian, penemuan derajat luka, dan dokumentasi
 Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi sel dan jaringan perawatan luka atau kerusakan kulit
 Kerusakan pada lapisan kulit
 Kerusakan pada permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh
pada luka terbuka  perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS untuk meningkatkan proses
penyembuhan luka, jika perlu
aktivitas lain
 evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat
meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen
dan sebagainya
 laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti:
 ubah dan atur posisi pasien secara sering
 pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban
yang berlebihan
 lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin
 lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka
 bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip
steril atau tindakan asepsisi medis berikut, jika perlu:
 gunakan satung tangan sekali pakai
 bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa
atau satu sisi kasa pada setiap usapan
 bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi
kapas steril
 bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar
dari pusat keluar
 gunakan paparat antiseptic, sesuai program
 ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap
 terbuka sesuai program
 perawatan luka (NIC):
 lepaskan palutan dan plester
 bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu
 tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu
 lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu
 atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu
 lakukan perawatan pada area infuse IV, jalur hiskman atau jalur vena
sentral, jika perlu
 lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Perawatan dirumah
 tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah
 lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan
luka atau perawatan ostomi jika perlu
 sueveilens kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan
untuk mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu
 perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada
pasien atau anggota keluarga
4. Ketidakeimbangan nutrisi kurang dari Hasil & NOC Intervensi NIC
kebutuhan tubuh NOC: Pengkajian
Factor yang berubungan  Selera makan; keinginan untuk makan ketika dalam keadaan  Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
 Ketidak mampuan untuk menelan atau sakit atau sedang menjalani pengubatan  Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan
mencerna makanan atau menyerap nutrient  Pembentukan pola menyusu: bayi; bayi melekat ked an elektrolit
 akibat factor biologis, psikologis atau menghisap dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama  Manajemen nutrisi:
ekonomi termasuk beberapa contoh non tiga minggu pertama menyusui  Ketahui makanan kesukaan pasien
nanda berikut:  Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi  Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Ketergantungan zat kimia kegiatan metabolic  Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
 Penyakit kronis  Status gizi: pengukuran biokimia; komponen dan kimia cairan  Timbang pasien pada interval yang tepat
 Kesulitan mengunyah atau menelan yang mengindikasikan status nutrisi Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Factor ekonomi  Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan  Ajarkan metode untuk perencanaan makan
 Intoleransi makanan cairan yang dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam  Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak
 Kebutuhan metabolic tinggi  Status gizi: asupan gizi; keadekuatan pola asupan zat gizi yang mahal
 Reflek mengisap pada bayi tidak efektif biasanya  Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
 Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi  Perawatan diri: makan; kemampuan untuk mempersiapkan dan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
 Akses terhadap makanan terbatas mengingesti makanan dan cairan secara mandiri dengan atau Aktivitas kolaboratif
 Hilang nafsu makan tanpa alat bantu  Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein
 Mual dan muntah  Berat badan: masa tubuh; tingkat kesesuaian berat badan, otot, pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 Pengabaian oleh orang tua dan lemak dengan tinggi badan, rangka tubuh, jenis kelamin dan  Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan,

 Gangguan psikologis usia. makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi
Batasan karakteristik Tujuan atau criteria hasil parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan

Penulis menyarankan penggunaan diagnosis
ini hanya jika terdapat satu diantara tanda
nanda berikut:
 Berat badan kurang dari 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal untuk tinggi
badan dan rangka tubuh
 Asupan makanan kurang dari kebutuhan
 Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang  Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:  Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat
1. tidak adekuat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
2. sedikit adekuat  Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan
3. cukup adekuat ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang
4. adekuat dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
5. sangat adekuat Aktivitas lain
 metabolic, baik kalori total maupun zat gizi Pasien akan:  Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
tertentu  mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg  Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan
 Kehilangan berat baan dengan asupan pada…..(tglnya) pasien’
makanan yang adekuat  menjelaskan komponen gizi adekuat  Suapi pasien jika perlu
 Melaporkan asupan makanan yang tidak  mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet  Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi
adekuat kurang dari RDA.  menoleransi diet yang dianjurkan tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien
Subjektif:  mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas tentang cara membuat jadwal makan jika perlu
 Kram abdomen normal Kesulitan mengunyah dan menelan
 Nyeri abdomen  memiliki nilai laboratorium dalam batas normal Pengkajian
 Menolak makan  melaporkan tingkat energy yang adekuat  Kaji dan dokumentasi derajat kesulitan mengunyah dan menelan
 Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna Aktivitas kolaboratif
makan  Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi
 Melaporkan perubahan sensasi rasa Aktivitas lain
 Melaporkan kurangnya makanan  Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang selama makan
 Merasa cepat kenyang setelah  Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap
mengkonsumsi makanan selama makan, bila diperlukan
Objektif:  Ubah posisi psien semifowler atau fowler
 Pembuluh kapiler rapuh  Letakkan makanan pada mulut yang tidak bermasalah untuk
 Diare atau steatore memudahkan menelan
 Bukti kekurangan makanan  Manajemen nutriei; anjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu
 Kehilangan rambut yang berlebihan Mual/muntah

 Bising usus hiperaktif Pengkajian

 Kurang informasi/informasi yang salah  Identifikasi factor pencetus mual muntah

 Kurangnya minat terhadap makanan  Catat warna, jumlah dan frakuensi

 Rongga mulut terluka Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 Kelemahan otot yang berfungsi untuk  Instruksikan pasien agar menarik napas dalam perlahan dan menelan
menelan atau mnengunyah secara sadar untuk mengurangi mua dan muntah
Aktivitas kolaboratif
 Berikan obat antiemetic atau analgetik sebelum makan sesuai dengan
indikasi
Aktivitas lain
 Minimalkan factor yang dapat menimbulkan mual dan muntah,
sebutkan faktornya.
 Tawarkan kain basah dingin untuk diletakkan diatas dahi atau
dibelakang leher
 Tawarkan hygiene mulut sebelum makan
 Batasi diet untuk es batu dan air putih jika gejala parah, tingkatkan
diet bila perlu
Kehilangan selera makan
Pengkajian
 Identifikasi factor yang mempengaruhi kehilangan selera makan
pasien
Aktivitas lain
 Berikan umpan balik positif terhadap pasien yang menunjukkan selera
makan
 Berikan makanan yang sesuai dengan keadaan dan keinginan klien
 Manajemen nutrisi: tawarkan kudapan jika perlu
 Berikan makanan bergizi, tinggi kalori dan bervariasi sesuai keinginan
 pasien
Gangguan makan
Pengkajian
 Pantau perilaku pasien yang berhubungan penurunan berat badan
Aktivitas kolaboratif
 Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian
klien yang dibutuhkan
 Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan
 Bekerja sama dengan dokter , ahli gizi dan pasien untuk
merencenakan tujuan asupan dan berat badan
 Rujuk untuk memperoleh perawatan kesehatan jiwa, jika perlu
Aktivitas lain
 BHSP dan mendukung dengan pasien
 Komunikasikan harapan terhadap kesesuaian asupan makanan dan
cairan serta latihan fisik
 Pertahankan makan pasien sesuai jadwal
 Temani pasien kekamar mandi sehabis makan dikhawatirkan pasien
memuntahkan sengaja
 Gali bersama keluarga pasien terhadap isu yng dapat mengurangi
gangguan makan
 Diskusikan keuntungan perilaku makan yang sehat dan dampak
ketidakpatuhan
Perawatan dirumah
 Semua intervensi diatas dapat diadaptasi untuk perawatan dirumah

5. Kekurangan Volume Cairan
Factor yang berubungan
 Kehilangan volume cairan aktif
 Konsumsi alcohol yang berlebihan terus  Kekurangan
menerus
 Kegagalan mekanisme pangaturan
 Asupan cairan yang tidak adekuat
Batasan karakteristik
Subjektif: Haus
Objektif
 Perubahan status mental
 Penurunan turgor kulit dan lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Kulit dan membrane mukosa kering
 Kematokrit meningkat
 Suhu tubuh meningkat
 Peningkatan frekuensi nadi, penurunan TD,  tidak mengalami haus yang tidak normal
penurunan volume dan tekanan nadi
 Apabila ada diagnosis depresi, rujuk kepelayanan kesehatan jiwa
dirumah
Hasil & NOC Intervensi NIC
Tujuan dan criteria evaluasi Catatan: fokus dari intervensi ini adalah volume cairan, walaupun
volume cairan akan teratasi, dibuktikan beberapa intervensi berhunganan denga asam-basa
oleh Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan
cairan, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan makanan Pengkajian
dan cairan yang adekuat  Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
 Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai, yang  Observasi khususna terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
dibuktikan oleh indicator sebegai berikut:  Pantau perdarahan
1. gangguan eksterm  Identifikasi factor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi
2. berat  Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
3. sedang  Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
4. ringan  Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
5. tidak ada gangguan  Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan
Pasien akan: pada pasien sakit terminal tepat dilakukan
 memiliki konsentrasi urin yang normal. Sebutkan nilai dasar  Manajemen cairan (NIC):
berat jenis urin  Pantau status hidrasi
 memiliki Hb dan Ht dalam batas normal untuk pasien  Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
 memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang  Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran
normal
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang  Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila kaus
 Konsentrasi urin meningkat
 Penurunan berat badan yang tiba-tiba
 Kelemahan
dalam 24 jam Aktivitas kolaboratif
 menampilkan hidrasi yang baik  Laporkan dan catat haluaran kurang dari….ml
 memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat  Laporkan dan catat haluaran lebih dari….ml
 Laporkan abnormalitas elektrolit
Hasil NOC:  Manajemen cairan (NIC):
 Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan  Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, bila perlu
elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intrasel dan  Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran,
ekstrasel tubuh sesuai dengan kebutuhan
 Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam  Berikan terapi IV, sesuai program
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
 Hidrasi; keadekuatan cairan yang adekuat dalam kompartemen Aktivitas lain
intrasel dan ekstrasel tubuh  Lakukan oral hygiene sesering mungkin
Status nutrisi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan  Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan
cairan yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam yang diinginkan sepanjang sif siang, sore dan malam
 Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan
 Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai pasien bila
hipotensi, kecuali dikontraindikasikan
 Manajemen cairan(NIC);
 Tingkatkan asupan oral, Jika perlu
 Pasang kateter urin, jika perlu
 Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
Perawatan dirumah
 Anjurkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memantau asupan
 dan haluaran
 Ajarkan pemberi asuhan mengenai tanda komplikasi kekurangan
volume cairan dan kapan harus menghubungi layanan kesehatan
 Ajarkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memasang terapi
intravena, jika memungkinkan
6. Risiko infeksi Hasil & NOC Intervensi NIC
Factor resiko
 Penyakit kronis Tujuan dan criteria evaluasi Pengkajian
 Penekanan system imun  Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan  pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase,
 Ketidak adekuatan imunitas dapatan pengendalian resiko komunitas, penyakit menular, status imun, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit,

 Pertahanan primer yang tidak adekuat keparahan infeksi, keparahan infeksi bai baru lahir, pengendalian keletihan dan malaise)

 Pertahanan lapis dua yang tidak resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder.  kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
memadai  Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang  pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit,

 Peningkatan pemajanan lingkungan dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: absolute, hitung jenis, protein serum, albumin)

terhadap pathogen  amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan

 Pengetahuan yang kurang untuk 1. tidak pernah terhadap infeksi

menghindari pajanan pathogen 2. jarang

 Prosedur invasive 3. kadang-kadang Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Malnutrisi 4. sering  jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi

 Agen farmasi 5. selalu meningkatkan resiko terhadap infeksi

 Pecah ketuban Contoh lain: pasien dan keluarga akan:  instruksikan untuk menjaga personal hygiene

 Kerusakan jaringan  terbatas dari tanda dan gejala infeksi  jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi

 Trauma  memperlihatkan hygiene personal yang adekuat  berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi
 mengindikasikan status GI, pernapasan, genitourinaria dan imun  pengendalian infeksi (NIC):
 dalam batas normal
 menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi 1. ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
 melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur 2. ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk
skrining dan pemantauan dan meninggalkan ruang pasien

NOC: Aktivitas kolaboratif

 Pengendalian resiko komunitas: penyakit menular; tindakan  ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur
komunitas untuk menghilangkan atau menurunkan penyebaran positif
agen infeksius yang mengancam kesehatan masyarakat  pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan
 Status imun; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat
terhadap antigen internal maupun eksternal Aktivitas lain

 Keparahan infeksi; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait  lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak
 Keparahan infeksi: bayi baru lahir; tingkat keparahan infeksi dan menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami

gejala terkait selama usia 28 tahun kehidupan infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang

 Pengendalian resiko: PMS; tindakan personal untuk mencegah, terinfeksi

menghilangan atau mengurangi perilaku yang berisiko  pengendalian infeksi (NIC):

menimbulkan PMS
 Penembuhan luka: primer; tingkat regegerasi sel dan jaringan 1. bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-
setelah penutupan luka secara sengaja masing pasien

 Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regegerasi sel dan jaringan 2. pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
pada luka terbuka 3. terapkan kewaspadaan universal
4. batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan

7. Defisiensi Pengetahuan
Factor yang berubungan
 Keterbatasan kognitif
 Kesalahan dalam memahami informasi yang
ada
 Kurang pengalaman
Perawatan dirumah
 Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti mencuci tangan, tidak berbagi
handuk, gelas , dll
 Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan
yang aman
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan
mereka, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko
infeksi
 Ajarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan
sampah biologis lainnya
 Jangan melakukan kunjungan rumah jika saudara sedang sakit
 Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial untuk membantu
menjaga kebersihan rumah dan nutrisi
 Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan
kesehatan
Hasil & NOC Intervensi keperawatan NIC
NOC: Catatan: Karena defisiensi pengetahuan merupakan diagnosis yang luas,
Pengetahuan (sebutkan) disini hanya akan dijelaskan secara secara umum. Lihat manual NIC
Tujuan / criteria hasil untuk aktifitas keperawatan untuk intervensi tertentu.
Contoh diagnosis defisiensi pengetahuan diet. Pengkajian
Memperlihatkan pengetahuan:diet; yang dibuktikan oleh indicator  Periksa keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien
sebagai sebagai berikut: memahami program terapi dan informasi lainnya yang relevan
 Kurang perhatian didalam belajar
 Kurang kemampuan mengingat kembali
 Kurang familier dengan sumber-sumber
informasi
Batasan karakteristik
Subjektif:
 Mengungkapkan masalah secara verbal
Objektif
 Tidak mengikuti instruksi yang diberikan
secara akurat
 Performa uji tidak akurat
 Perilaku yang tidak sesuai atau terlalu
berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi atau
apatis)
1. Tidak ada  Penyuluhan individual (NIC):
2. Terbatas  Tentukan kebutuhan belajar pasien
3. Cukup  Lakukan penilaian pasien terhadap materi
4. Banyak  Tentukan tingkat kemampuan pasien untuk mempelajari informasi
5. Luas khusus
 Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu
 Kaji gaya belajar pasien
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Berikan penyuluhan sesuai tingkat pemahaman pasien. Ulangi
informasi jika perlu
 Gunakan pendekatan berbagai cara, redemonstrasi dan berikan
umpan balik verbal dan tulisan
 Penyuluhan individu (NIC):
 BHSP
 Bangun kredibilitas sebagai guru, jika perlu
 Terapkan tujuan pembelajaran bersama yang realistis dengan pasien
 Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk belajar
 Pilih metode dan strategi penyuluhan yang sesuai
 Pilih materi pengajaran yang sesuai
 Beri penguatan terhadap perilaku yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk bertanya dan diskusi
 Dokumentasikan penyuluhan
 Ikutsertakan keluarga atau orang terdekat, jika perlu
Aktivitas kolaboratif
 Beri informasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat
menolong pasien dalam mempertahankan program terapi
 Buat rencana pengajaran multidisipliner yang terkoordinasi,
sebutkan perencanaannya
 Rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter
untuk memfasilitasi kemampuan pasien mengikuti program terapi
Aktivitas lain
 Berinteraksi dengan pasien dengan cara yang tidak menghakimi
untuk memfasilitasi pembelajaran
Perawatan dirumah
 Penyuluhan penting dilakukan, baik ditataran perawatan dirumah
maupun ditatanan rumah sakit. Semua intervensi diatas dapat
diadaptasi untuk perawatan dirumah
 Cari ruang yang sesuai didalam rumah untuk proses belajar
mengajar
 Kaji tingkat melek huruf, sesuaikan materi dan strategi yang
diberikan
 Pertimbangkan penggunaan videoconference atau teleconference
dalam program computer
D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Potter & Perry, 2010).

E. EVALUASI
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan
secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa
keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke
dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment). Secara umum,
evaluasi ditujukan untuk:
1. Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
2. Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
3. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai (Potter &
Perry, 2010).
a. S = subjektif
b. O = objektif
c. A = analisa
d. P = planning
 DAFTAR PUSTAKA

Betz Cecily L. 2004. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. 3th ed. Jakarta: EGC.
Black,J dkk (2002) dalam Medical Surgical Nursing edisi 4. Pensylvania: W.B
Dongoes, E Marylin. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. 1992
Ignatavicius & Workman. (2004). Medical surgical nurshing critical thingking for
collaborative care. Vol. 2. Elsevier sauders : Ohia
Judith M. Wilkinson. 2016. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 10. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep
dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Lewis, S.M., Heitkemper, M.M, Dirksen, S.R. (2007). Medical Surgical Nursing :
Assesment and Management of Clinical Problem. Pennsylvania: W.B Saunders.
Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.
2000
Martini, F.H. 2006. Fundamental of Anatomy & Phisiology. Seventh Edition. San
Francisco: Pearson
Saunders Brunner & Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.