Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen TGL& TGL& Ket
(KEGIATAN/ KRITERIA audit WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
Poli umum Menilai - Menilai dr.tutik - Standar Observas Buku register 9 maret 7 mei
tercapainya kesesuaian Munir SOP i, diskusi, kunjungan, 2018 2018
kinerja poli pelaksanaan Avis - Buku dan SOP Poli Jam 08.00 Jam
umum SOP Andi Register pemeriks Umum, SK WIB – 08.00
- Kebersihan Diah Kunjunga aan Poli Umum, 09.00 WIB WIB –
- Cuci tangan n dokumen Rekam medis, 09.00
- Kelengkapan - Buku jadwal WIB
pengisian standart pemeliharaan,
rekam medis alat buku
- Kelengkapan - Buku monitoring.
alat medis pedoman
dan non rawat
medis jalan
- Kompetensi
tenaga poli
umum
Rawat Inap Menilai - Kompetensi dr.tutik - Standar Observas Sertifikat, SOP, 9 maret 7 mei
capaian tenaga Ranap Munir SOP i, diskusi, Tempat 2018 2018
kinerja - Kebersihan Avis - Standar dan sampah, alkes, Jam 09.00 Jam
Rawat Inap - Menilai Andi kompeten pemeriks obat WIB – 09.00
kesesuaian Yeni si tenaga aan emergency, 10.00 WIB WIB –
pelaksanaan - Buku dokumen hanscrub, 10.00
SOP pedoman buku WIB
Tindakan rawat monitoring,
- Kersediaan inap form rujukan,
alat dan obat - Buku rekam medis,
emergency standart jadwal
- Kesiapan alat pemeliharaan,
rujukan buku register
emergency kunjungan
- Penatalaksan
aan limbah
- Cuci tangan
- Kelengkapan
pengisian
rekam medis
Poli KIA Menilai - Kompet dr.tutik - Stan Observas Sertifikat, SOP, 9 maret 7 Mei
capaian ensi tenaga Munir dar SOP i, diskusi, Tempat 2018 2018
kinerja Poli - Menilai Avis - Stan dan sampah, alkes, Jam 10.00 Jam
KIA kesesuaian Andi dar pemeriks hanscrub, WIB – 010.00
pelaksanaan Yeni kompeten aan tissue, buku 11.00 WIB WIB –
SOP Diah si tenaga dokumen monitoring, 11.00
- Kebersi - Buku rekam medis WIB
han pedoman
- Cuci KIA
Tangan - Buku
- Kelengk standart
 apan alat
pengisian
rekam medis
- Kelengk
apan alkes

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3 : Instrumen Audit

No Standart/Kriteria
Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
yang diacu
1 - Standar SOP 1. Apakah petugas
Pendaftaran menuliskan setiap
- Buku pedoman pasien yang datang
Rekam Medis pada register rawat
- Buku Register jalan dengan lengkap?
Kunjungan 2. Bagaimana petugas
- Media informasi menuliskan dengan
lengkap pada lembar
status identitas
pasien?
3. Bagaimana petugas
TPP memberikan
informasi sesuai
dengan kebutuhan
pasien?
4. Apakah petugas TPP
menuliskan register
pendaftaran dengan
lengkap dan merekap
register setiap akhir
pelayanan?
5. Apakah di TPP
terdapat bagan alur
pendaftaran?
6. Apakah terdapat SOP
di TPP?
7. Apakah di TPP
terdapat kotak saran
dan CP pengaduan?
8. Bagaimana langkah
anda jika terdapat RM
 ganda?
9. Bagaimana langkah
anda jika menerima
komplain dari pasien?
10. Bagaimana langkah
anda jika pasien tidak
membawa kartu
berobat?
2 - Standar SOP 1. Adakah prosedur
- Standar triase?
kompetensi 2. Bagaimana
tenaga pelaksanaan triase
- Buku pedoman gawat darurat? Jika
rekam medis tidak sesuai,
mengapa?
3. Adakah upaya yang
dilakukan untuk
pelaksanaan triase
sesuai prosedur?
4. Bagaimana capaian
respon time gawat
darurat? Jika tidak
tercapai, mengapa?
5. Adakah upaya yang
sudah dilakukan untuk
capaian respon time?
6. Bagaimana alur
pelayanan yang anda
laksanakan selama
ini?
3 - Standar SOP 1. Apakah petugas sudah
- Standar melakukan pengisian
- kompetensi RM dengan lengkap?
tenaga 2. Apakah petugas sudah
- Buku pedoman melakukan sterilisasi
Rekam Medis alat?
3. Bagaimana
penatalaksanaa limbah
ditempat anda?
4. Apakah tindakan yang
anda laksanakan
sesuai dengan
prosedur? Jika tidak
sesuai, mengapa?
5. Bagaimana alur
pelayanan yang anda
laksanakan selama
ini?