Pedoman Rujukan Penyakit Diabetes Melitus

A. Pengertian
1. Diabetes Melitus (DM)
adalah gangguan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada kerja insulin
(resistensi insulin) dan sekesi insulin atau kedua-duanya. Berdasarkan ADA (American Diabetes
Association), 2010, dikatakan bahwa terdapat 4 klasifikasi diabetes, yakni Diabetes Melitus Tipe
1 dimana terdapat kerusakan sel-β yang menyebabkan kondisi defisiensi insulin absolut.
Sedangkan DM tipe 2 disebabkan oleh produksi insulin yang terganggu serta adanya resistensi
dari insulin dalam sel. DM tipe 1 dan 2 sulit dibedakan, karena memiliki gambaran yang sama,
namun akan semakin tampak perbedaannya seiring dengan perjalanan penyakit. Selain
diabetes tipe 1 dan 2 terdapat pula diabetes tipe lain yang disebabkan oleh kelainan genetik
hormon maupun yang diinduksi oleh obat. Klasifikasi terakhir adalah diabetes gestasional yang
Adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT, GDPT, DM) yang terjadi atau diketahui
pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung.

B. Tujuan
1. Menggambarkan alur kegiatan pelayanan pasien diabetes melitus berdasarkan continuum of
care lengkap dengan pedoman dan SOP yang terkait dengan sumber pembiayaan
2. Menjadi acuan kegiatan dilapangan untuk kelompok kerja rujukan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring hasil.

C. Kebijakan dan Prinsip Dasar

Kebijakan rujukan kasus diabetes melitus dari faskes primer ke Rumah Sakit harus sesuai dengan
prinsip rujukan yang diatur dalam PMK no 1 tahun 2012 pasal 9, tentang sistem rujukan. Pasal
tersebut mengatakan bahwa faskes dapat melakukan rujukan vertikal apabila pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan, tidak berdasarkan indikasi sosial. Rujukan ulangan juga dapat
diberikan kembali apabila terapi oleh dokter spesialis di rumah sakit belum selesai.

Berdasarkan PMK no 5 tahun 2014, dikatakan bahwa fasilitas kesehatan primer harus dapat
menangani kasus DM-2 non insulin dependent, untuk kasus DM tipe 1 atau 2 dengan insulin
dependent atau DM tipe lain dan Diabetes Gestasional maka faskes primer diharuskan melakukan
rujukan vertikal ke rumah sakit. Untuk detail proses kapan melakukan rujukan dapat dilihat pada
bagian kriteria rujukan.
 D. Kriteria Rujukan
Prinsip dalam pemberian terapi pada pasien DM haruslah berkelanjutan, karena kadar gula darah yang terkontrol dengan baik dapat menurunkan angka
kesakitan dan memperpanjang usia harapan hidup pada pasien DM. Untuk pemberian terapi faskes primer haruslah melihat ketersediaan obat,
ketersediaan alat, serta personil yang kompeten dalam menangani kasus tersebut. Apabila satu aspek tidak dipenuhi maka harus dilakukan rujukan vertikal.

Berikut adalah guideline pengobatan DM tipe 2 tanpa komplikasi sesuai dengan PMK no 5 tahun 2014, mengenai panduan praktek klinis bagi dokter di
faskes primer yang dikombinasikan dengan indikasi rujukan.

Kadar HbA1c <7% 7-8% 8–9 % >9% 9 – 10 % > 10 %

Konversi Kadar
GDP dari nilai < 154 mg/dl 154 - 183 mg/dl 183 - 212 mg/dl > 212 mg/dl 212 - 240 mg/dl > 240 mg/dl
HbA1c (ADA, 2010)

Pengobatan Gaya Hidup Sehat GHS+Monoterapi GHS + 2 obat OHO GHS + 3 obat OHO GHS + 2 obat OHO GHS + Insulin
(GHS) + Basal Insulin Basal + Insulin
- penurunan berat Metformin, Met, SU, AGI, Met, SU, AGI, Prandial (Insulin
badan Sulfonylurea, AGI Glinid, TZD, DPP- Glinid, TZD, DPP- Met, SU, AGI, Intensif)
- Mengatur diit (Acarbose), IV IV Glinid, TZD, DPP-
- Olahraga teratur Glinid, IV
Tiazolidinedion,
DPP-IV inhibitor

Rujukan tidak Rujukan tidak Rujukan tidak Rujuk ke pelayanan kesehatan vertikal, dan apabila pasien sudah
Kriteria Merujuk boleh diberikan boleh diberikan boleh diberikan terkontrol dapat dirujuk balik ke faskes primer
pada fase ini pada fase ini pada fase ini

*Catatan : Pemeriksaan utama adalah dengan melihat kadar HbA1C, namun apabila tidak ada, dapat menggunakan angka konversi gula darah sesuai ADA, 2010.
Pengobatan gagal bila dalam 2-3 bulan tidak terjadi perbaikan, sehingga terapi harus bergeser ke tahap selanjutnya ke arah kanan. Diabetes Melitus tipe 1, DM dengan
komplikasi dan infeksi berat (KAD, nefropati, neuropati, retinopati,cardiomyopati, dll), gula darah yang tidak terkontrol, serta DM pada kehamilan harus mendapatkan
penanganan lanjutan oleh dokter spesialis yang terkait.
E. Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus Diabetes
Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk
dirujuk seperti adanya kerusakan target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD, nefropati,
neuropati, retinopati,cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes
Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah pemberian 2 obat dan diet
sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.

Setelah kriteria terpenuhi maka petugas kesehatan di fasilitas primer harus mengisi formulir
administrasi rujukan sebanyak 2 rangkap yang berisi :

1. Identitas jelas pasien beserta jaminan kesehatan yang digunakan serta tanggal rujukan
2. Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan menuliskan poliklinik penyakit dalam.
3. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah dilakukan
4. Mencantumkan tindakan serta terapi sementara yang telah diberikan
5. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk

Pada kasus diabetes, rujukan tidak harus didampingi oleh tenaga medis, kecuali bila terjadi
kegawatan seperti KAD, atau koma hipoglikemi, pasien harus didampingi oleh tenaga medis dan
dikirim dengan ambulan transport yang memadai, setelah sebelumnya dokter menghubungi pihak
rumah sakit tujuan, untuk dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar.

Apabila rumah sakit tujuan penuh dan tidak memiliki ruang, maka dokter harus mencarikan rumah
sakit alternatif lain yang dirasa mampu menangani kasus tersebut, tanpa memandang jaminan
kesehatan yang digunakan.

Apabila setelah diusahakan dan tetap tidak mendapatkan ruang di 10 rumah sakit tujuan, maka
dokter harus menjelaskan kepada seluruh keluarga yang datang untuk menandatangani surat
pernyataan untuk dititipkan sementara di faskes primer tersebut meskipun fasilitas dan tenaga
untuk melakukan pengawasan terbatas, sehingga saat terjadi kegawatan tidak ada pihak yang
merasa dirugikan. Setelah ditandatangani, Dokter dapat melanjutkan penanganan pada pasien lain
yang mungkin sudah menunggu sembari sesekali mengecek kondisi pasien. Penting untuk
diketahui adalah tidak boleh merujuk tanpa adanya konfirmasi ke rumah sakit tujuan.