Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS MANGKUBUMI


Jl. Cigantang Mangkubumi Tlp. (0265) 7524703
E-mail : pkm.mkbumi@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46181

EVALUASI
TENTANG PEMBERIAN INFORMASI KEGIATAN KEPADA SASARAN LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT

No Jawaban
Pertanyaan Saran Ket

Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sudah
menerima informasi tentang
jadwal kegiatan UKM ?
2 Apakah bapak/ibu memahami
informasi tersebut ?
3 Apakah bapak/ibu terlibat dalam
pelaksanaan ini ?
Mengetahui Tasikmalaya, September 2017
UPTD Puskesmas Kahuripan Penanggung Jawab UKM

Aa Ahmad Suhendar, S.Kp.,M.Kep Enok Riwayati, AMd,Kep


NIP. 19650814 199103 1 012 NIP. 19661616 198803 2 011

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode pos 46115

EVALUASI
TENTANG PEMBERIAN INFORMASI KEGIATAN KEPADA SASARAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT

No Jawaban
Variabel Yang Ditanyakan Ket Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sudah menerima informasi
tentang jadwal kegiatan Kelas Ibu ?
2 Apakah bapak/ibu memahami informasi
tersebut ?
3 Apakah bapak/ibu terlibat dalam pelaksanaan
ini ?
Mengetahui Tasikmalaya, September 2017
UPTD Puskesmas Kahuripan Penanggung Jawab UKM

Aa Ahmad Suhendar, S.Kp.,M.Kep Enok Riwayati, AMd,Kep


NIP. 19650814 199103 1 012 NIP. 19661616 198803 2 011

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode pos 46115

EVALUASI
TENTANG PEMBERIAN INFORMASI KEGIATAN KEPADA SASARAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT

No Jawaban
Variabel Yang Ditanyakan Ket Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sudah menerima informasi
tentang jadwal kegiatan Pemicuan STBM ?
2 Apakah bapak/ibu memahami informasi
tersebut ?
3 Apakah bapak/ibu terlibat dalam pelaksanaan
ini ?
Mengetahui Tasikmalaya, September 2017
UPTD Puskesmas Kahuripan Penanggung Jawab UKM

Aa Ahmad Suhendar, S.Kp.,M.Kep Enok Riwayati, AMd,Kep


NIP. 19650814 199103 1 012 NIP. 19661616 198803 2 011

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode pos 46115

EVALUASI
TENTANG PEMBERIAN INFORMASI KEGIATAN KEPADA SASARAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT

No Jawaban
Variabel Yang Ditanyakan Ket Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sudah menerima informasi
tentang jadwal kegiatan Jadwal Posyandu ?
2 Apakah bapak/ibu memahami informasi
tersebut ?
3 Apakah bapak/ibu terlibat dalam pelaksanaan
ini ?
Mengetahui Tasikmalaya, September 2017
UPTD Puskesmas Kahuripan Penanggung Jawab UKM

Aa Ahmad Suhendar, S.Kp.,M.Kep Enok Riwayati, AMd,Kep


NIP. 19650814 199103 1 012 NIP. 19661616 198803 2 011

Anda mungkin juga menyukai