RM:14 b

PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL Nama:

Tgl Lahir:
Rumah Sakit
RK. Charitas Palembang No. RM:

Tanggal Pengkajian:.................................Pukul :................ VI. Reaksi pasien atas penyakitnya

Asesmen informasi
I. Diagnosis:……………………………………………..  Menyangkal  Sedih / menangis  Ketidakberdayaan
II. Gejala Fisik:  Marah  Rasa bersalah  Takut
a. Kegawatan pernapasan:  Lain-lain
 Dispnea  Napas cepat dan dangkal
 Napas lambat  Napas tidak teratur VII. Reaksi Keluarga atas penyakit pasien :
 Napas melalui mulut  Mukosa Oral kering Asesmen Informasi
 Ada secret  SpO2 < normal  Marah  Rasa bersalah
 Tak ada keluhan  Gangguan tidur  Sedih / menangis
 Penurunan Konsentrasi
b. Kehilangan tonus otot  Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
 Mual  Penurunan pergerakan tubuh  Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Sulit berbicara  Sulit menelan  Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
 Distensia Abdomen  Inkontinensia urine  Keluarga kurang bepartisipasi membuat keputusan
 Inkontinensia fases  Tak ada keluhan dalam perawatan pasien

c. Nyeri  Tidak  Ya................................. VIII. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan

bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain:
d. Perlambatan sirkulasi  Pasien perlu didamping keluarga
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas  Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu
 Kulit dingin dan berkeringat berkunjung
 Gelisah  Tekanan darah menurun  Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu
 Lemas  Nadi lambat dan lemah berkunjung
 ..................................................................
III. Faktor-faktor yang membangkitkan atau memperberat IX. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat
gejala gejala fisik diatas : pelayanan lain:
 melakukan aktifitas fisik  Tidak  Autopsi
 Pindah posisi .......................................  ................................................................................

IV. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga X. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan:
seperti putus asa, penderitaan, rasa berubah atau Asesmemen Informasi :
pengampunan  Marah
Perlu di doakan: Tidak  Ya, oleh :.....................  Depresi
Perlu pendampingan rohani :  Rasa Bersalah
 Tidak  Ya, oleh :......................................................  Sedih / menangis
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Keterangan: Hubungi bagian Pastoral Care bila pasien  Penurunan Konsentrasi
butuh pendamping rohani  Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
V. Status Psikososial Pasien dan Keluarga Masalah Keperawatan:
a. Apakah ada orang yang dihubungi saat ini ?
 Tidak  Ya, siapa :...............................................  Koping individu tidak efektif  Ansietas, kematian.
Hubungan dengan pasien sebagai :..............................  Pola nafas tidk efektif  Perubahan Persepsi Sensori
Di mana :......................................................................
 Konstipasi  Defisit perawatan diri
No. Telpon/ HP :..........................................................
 Nyeri akut  Nyeri kronis
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
 Distress spiritual  Perubahan proses keluarga
 Tetap dirawat di RS RK Charitas Palembang
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Dirawat dirumah
c. Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan
 Sudah  Belum Perawat Yang Mengkaji
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di
rumah?  Ada,oleh...................  Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh Rumah Sakit?
 Perlu  Tidak
(__________________)
Nama & Tanda Tangan
 Petunjuk Teknis Pengisian Pengkajian Pasien Terminal

I. Beri tanda () pada kolom yang sesuai.

II. Untuk kolom dengan :……………………….. diisi dengan penjelasan yang sesuai.
III. Pengkajian Pasien Terminal di kaji bila terdapat salah satu kriteria (Diagnosis) sebagai berikut:
1. Brain Death.
2. Ca Stadium IV dengan kondisi:
 Hanya bisa melakukan mobilisasi ditempat tidur
 Gangguan kesadaran (awareness)
 Intake oral inadekuat
3. Gagal Jantung dengan kondisi:
 Asupan oral untuk cairan dan obat-obatan tidak adekuat
 Penurunan kesadaran secara progresif
 Rasa lelah yang meningkat
 Hanya bisa melakukan aktivitas di tempat tidur
 Riwayat perawatan dalam beberapa bulan sebelumnya atau kunjungan rawat jalan yang
rutin tanpa perbaikan yang nyata
 Tidak terdapat penyebab yang reversibel untuk perburukan yang saat ini terjadi
 Tidak terdapat intervensi yang dapat memperbaiki kondisi pasien
 Tidak berespon terhadap pengobatan maksimal yang dapat ditoleransi pasien
 Perburukan fungsi ginjal
 Anemia
 Hiponatremia
 Gagal jantung NYHA IV
 Hipotensi dan takikardi persisten saat istirahat
 Kulit yang mengelupas dengan eksudasi akibat ekstremitas bawah yang bengkak
 Delirium
 Adanya komorbiditas yang mengancam nyawa, misalnya penyakit paru obstruktif kronik,
iskemi ekstremitas berat
4. Tumor Otak dengan kondisi :
 Penurunan kesadaran (GCS <13)
 Tidak memungkinkan dilakukan operasi
5. Stroke dengan komplikasi kegagalan multi organ atau menolak resusitasi.
6. GGK Stadium V (end stage) yang tidak mungkin dilakukan dialysis.
7. Syok Septik dengan DIC atau kegagalam multi organ.
8. AIDS (HIV stadium IV) dengan kondisi:
 Infeksi multi organ
 Bedrest > 2 bln
 Kehilangan BB > 10% dalam waktu 2 bulan

IV. Bila ditemukan salah satu kriteria diatas tuliskan pada diagnosis.
V. Lakukan rujukan ke bagian Pastoral Care bila pasien butuh pendamping rohani.
VI. Setelah dilakukan pengkajian buatlah diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan.