Anda di halaman 1dari 9

FORM ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) : ..........................................


2. Alamat dan telepon : ..........................................
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram


No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidikan
kelamin
Genogram

Keterangan

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...........................

7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha

9. Status sosial ekonomi keluarga :


a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II
d. KS III
e. KS III Plus

10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga


11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ..........................................


13. Riwayat keluarga inti : ..........................................
14. Riwayat keluarga sebelumnya : ..........................................

III. Pengkajian lingkungan


15. Karakteristik rumah : .............................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ............................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .........................................
IV. Struktur keluarga
19. Sistim pendukung keluarga : .........................................
20. Pola komunikasi keluarga : .........................................
21. Struktur kekuatan keluarga : .........................................
22. Struktur peran : .........................................
23. Nilai atau norma keluarga : .........................................

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................

VI. Stress dan koping keluarga


29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................
31. Strategi koping yang digunakan : .........................................
32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................

VII. Pemeriksaan fisik

VIII. Harapan keluarga


B. DIAGNOSA

I. Penampisan masalah

Diagnosa : …………………………………………………………….

Kriteria Skor Pembenaran


1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah


a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
II. Analisa Data

Data Interpretasi data Masalah


C. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Rasional
Umum Khusus Kriteria Standar
D.IMPLEMENTASI

No Tanggal Diagnosa Tindakan Paraf


E. EVALUASI

Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

Anda mungkin juga menyukai