A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
Keterangan
6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...........................
7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................
8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................
I. Penampisan masalah
Diagnosa : …………………………………………………………….