RESPONSI KASUS

EPILEPSI SIMPTOMATIS + SOP

Pembimbing

dr. Wida Mardiana, Sp.S

Oleh :

Umi Arof Arum Mufida

201410330311077

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI KASUS

METASTASE CEREBRI

Responsi dengan judul Epilepsi Simptomatis + SOP telah diperiksa dan disetujui
sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter
Muda di bagian Ilmu Penyakit Saraf.

Surabaya, 13 Agustus 2018

Pembimbing

dr.Wida Mardiana, Sp.S

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke-hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat,

hidayah dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Responsi Kasus

Epilepsi Simptomatis + SOP. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas

yang penulis laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di SMF Ilmu Penyakit

Saraf.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Wida Mardiana, Sp.S atas

bimbingan dan waktunya sehingga penulis dapat menyelesaikan responsi ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan responsi ini jauh dari sempurna. Penulis

memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran yang membangun. Semoga

responsi ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi semua pihak.

Surabaya,13 Agustus2018

Penulis

2
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr.Wida Mardiana, Sp.S

Oleh : Umi Arof Arum Mufida (201410330311077)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Y
2. Umur : 25 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : KPR Atas, Yapen, Papua
5. Agama : Kristen
6. Suku :-
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. No. register : 844346
9. Tanggal masuk IGD : 02-08-2018 pukul 08.02 WIB
10. Tanggal masuk ruangan : 02-08-2018 pukul 13.30 WIB
11. Tanggal Pemeriksaan : 02-08-2018 pukul 13.40 WIB
12. Keluar RS : 12-08-2018

B. ANAMNESA (autoanamnesis)
1. Keluhan Utama: kejang
2. Keluhan Tambahan : Mual, sakit kepala
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada tanggal 02-08-2018
mengeluh lemas badan setelah kejang dirumah kurang lebih 10 menit pada pukul

3
 07.00 dengan kedua tangan dan kedua kaki kaku. Kemudian setelah tiba di IGD,
pada pukul 10.00 pasien mengalami kejang lagi kurang lebih 2 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

1. Trauma kepala
2. HT (-)
3. DM (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):
(-)
5. Riwayat Sosial:
(-)
6. Riwayat Alergi:
Makanan (-), Obat (-)
7. Riwayat Penggunaan Obat (RPO):
(-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Tampak lemah
2) Vital Sign
 Tensi (T) : 120/80 mmHg
 Nadi (N) : 93 x/menit, regular
 Pernafasan (RR) : 33 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,80 C
 BB : 60 Kg
 TB : 160 cm
 Gizi : Kelebihan berat badan (IMT = 23,0 Kg/m2)
3) Status Interna Singkat
 K/L : A+/I-/C-/D-
 Thorax :
o Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -
/-, wheezing -/-, retraksi (-)
o Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

4
  Abdomen : Soepel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+) normal,
Hepar/Lien tidak teraba, Timpani, Meteorismus (-)
 Ekstremitas
 Akral hangat, kering, merah + +
+ +

 Edema : - -
- -

 CRT <2 detik

4) Status Psikiatri Singkat
 Emosi dan afek : dalam batas normal
 Proses Berpikir : dalam batas normal
 Kecerdasan : dalam batas normal
 Penyerapan : dalam batas normal
 Kemauan : dalam batas normal
 Psikomotor : dalam batas normal
5) Status Neurologi
a. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : tidak didapatkan
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : tidak didapatkan
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
b. GCS : 4-5-6
c. Meningeal Sign

5
  Kaku kuduk :-
 Laseque : -/-
 Kernig : -/-
 Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
d. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
 N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -

 N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Dbn Dbn
Membedakan warna Dbn
Funduscopy tde

 N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N.

VI)
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Di tengah Di tengah
Pergerakan Bola Ke Nasal Dbn Dbn
Mata Ke Temporal Tidak bisa Dbn
Ke Atas Dbn Dbn
Ke Bawah Dbn Dbn
Ke Temporal Bawah Dbn Dbn
Ke Nasal Atas Dbn Dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm

6
 Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya
+ +
Langsung
Reaksi Cahaya
+ +
Konsensual
Reaksi + +
Akomodasi
Reaksi + +
Konvergensi

 N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
Otot Pterygoideus ext/int Dbn Dbn
Cabang Sensorik I Dbn Dbn
II Dbn Dbn
III Dbn Dbn
Reflek Kornea Langsung +
Reflek Kornea Tak Langsung +

 N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Tde

7
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Tidak dievaluasi

 N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori -
Cochlear Weber Tidak dievaluasi
Schwabach Tidak dievaluasi
Rinne Tidak dievaluasi
Tes bisik Dbn

 N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Dbn
Kedudukan Dbn
uvula/pharynx
Pergerakan arcus Dbn
pharynx/uvula
Vernet-Redeau Dbn
phenomen
Detak jantung Regular
Bising usus (+)
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 Dbn
belakang lidah
Reflek Muntah Dbn
Reflek Palatum Molle Dbn

8
  N. Accessorius (N. XI)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu (Otot Trapezius) Dbn Dbn
Memalingkan kepala (Otot Sternocleidomastoideus) Dbn Dbn

 N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke - -
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam - -
pipi

e. Sistem Motorik
 Besar
o Atrofi :-/-
o Pseudoatrofi :-/-
 Palpasi
o Nyeri :-/-
o Kontraktur :-/-
o Konsistensi : kenyal
 Perkusi
o Normal :+/+
o Reaksi myotonik :-/-
f. Tonus otot
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -

9
 Rebound phenomen - - - -

g. Kekuatan otot
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. Biceps (fleksi lengan atas) 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan atas) 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan + +
Extensi sendi pergelangan tangan + +
Membuka jari-jari tangan + +
Menutup jari-jari tangan + +
Tungkai M. Iliopsoas (Flexi artic-coxae) 5 5
M. Quadriceps femoris (Extensi artic- 5 5
coxae)
M. Harmstring (Flexi sendi lutut) 5 5
Extensi sendi lutut + +
M. Tibialis Anterior (dorsofleksi) 5 5
M. Gastrocnemius (plantarfleksi) 5 5
Gerakan jari-jari + +

h. Gerakan involunter
 Tremor : saat istirahat (-) saat gerak (-)
 Chorea :-
 Athetose :-
 Torsion spasme :-
 Fasikulasi :-

i. Koordinasi
Kanan Kiri

10
 Jari tangan-jari tangan + +
Jari tangan-hidung + +
Tumit-lutut + +
Pronasi-supinasi + +
Tapping jari-jari tangan + +
Tapping jari kaki + +

j. Gait & Station

 Jalan diatas tumit : dalam batas normal
 Jalan diatas jari kaki : dalam batas normal
 Tandem walking : dalam batas normal
 Jalan lurus lalu putar : dalam batas normal
 Jalan mundur : dalam batas normal
 Berdiri dengan satu kaki : dalam batas normal
 Hemiplegic gait :-
 Cerebellar gait :-
 Tabetic gait :-
 Parkinson gait :-
 Romberg test jatuh ke : dalam batas normal
k. Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri superficial + + + + + +
 Rasa suhu (panas/dingin) + + + + + +
 Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
 Rasa getar + + + + + +
 Rasa tekan + + + + + +
 Rasa nyeri tekan + + + + + +
 Rasa gerak posisi + + + + + +

 Rasa Enteroseptif: reffered pain : -

11
  Rasa Kombinasi
 Stereognosis : Tde
 Barognosis : Tde
 Graphestesia : Tde
 Two point tactil : Tde
 Sensory extinction : Tde
 Loss of body image : Tde
l. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut Tidak dievaluasi
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
 Lengan
Hoffman - -

12
 Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -

m. Sistim Saraf Otonom

 Miksi : Dbn
 Defekasi : Dbn
 Salivasi : Dbn
 Sekret keringat : Dbn
 Gangguan vasomotor :-
 Orthostatic hipotensi :-
 Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

n. Columna Vertebralis
 Kelainan fokal:
 Scoliosis :-
 Kyphosis :-
 Kyphoscoliosis :-
 Gibbus :-
 Gerakan cervical-vertebrae:
 Flexi : Dbn
 Extensi : Dbn
 Lateral Deviasi : Dbn
 Gerakan dari tubuh:
 Membungkuk : Sde
 Extensi : Sde
 Lateral deviasi : Sde

13
D. RESUME
1. Identitas
 Nama : Ny. Y
 Umur : 25 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : KPR Atas, Yapen, Papua
 Agama : kristen
 Suku :-
 Pekerjaan : Ibu RumahTangga
 No. register : 844346
 Tanggal masuk IGD : 02-08-2018 pukul 08.02 WIB
 Tanggal masuk ruangan : 02-08-2018 pukul 13.30 WIB
 Tanggal Pemeriksaan : 02-08-2018 pukul 13.40 WIB
 Keluar RS : 12-08-2018
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : kejang
b. Keluhan Tambahan : mual, nyeri kepala
c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada tanggal 02-08-
2018 mengeluh lemas badan setelah kejang dirumah kurang lebih 10 menit
pada pukul 07.00 dengan kedua tangan dan kedua kaki kaku. Kemudian
setelah tiba di IGD, pada pukul 10.00 pasien mengalami kejang lagi
kurang lebih 2 menit.

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

1. Trauma kepala
2. HT (-)
3. DM (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
 Hipertensi dalam keluarga : (-)
 DM dalam keluarga : (-)

14
f. Riwayat Penggunaan Obat (RPO): (-)
g. Riwayat Psikososial : (-)
h. Riwayat Alergi: Makanan (-), Obat (-)
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak lemah
b. Vital Sign
 Tensi (T) : 120/80 mmHg
 Nadi (N) : 93 x/menit, regular
 Pernafasan (RR) : 33 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,80 C
 BB : 60 Kg
 TB : 160 cm
 Gizi : kelebihan berat badan (IMT = 23,0 Kg/m2)
c. Status Interna Singkat : dalam batas normal
 K/L : A-/I-/C-/D-
 Thorax :
o Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -
/-, wheezing -/-, retraksi (-)
o Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : Soepel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+) normal,
Hepar/Lien tidak teraba, Timpani, Meteorismus (-)
 Ekstremitas
 Akral hangat, kering, merah + +

- - + +
 Edema : - -

 CRT <2 detik

d. Status Psikiatri Singkat:

 Emosi dan afek : dalam batas normal
 Proses Berpikir : dalam batas normal

15
  Kecerdasan : dalam batas normal
 Penyerapan : dalam batas normal
 Kemauan : dalam batas normal
 Psikomotor : dalam batas normal
e. Status Neurologis
 GCS : 456
 Meningeal sign :-
 N. Cranialis : PBI  3mm/3mm; R. cahaya +/+, parese N.VI
OD

 Motorik 555 555

222 222

N N
 Sensorik N N

 Reflek fisiologis
Reflek tendon :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
 Reflek Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
ASSESMENT
 Diagnosis Klinik : konvulsi,
 Diagnosis Topis : korteks frontalis sinistra
 Diagnosis Etiologis: epilepsi simptomatik + SOP
4. Planning
a. Diagnosis
1. Laboratorium :

16
- Darah Lengkap :
 Hb : 12.1 gr/dl
 Leukosit : 8.140 U/mm3
 Trombosit : 286000 U/mm3
 HCT : 38.4%
- Kimia Klinik
 GDA stik : 82 mg/dl
 Uric Acid : 9.6 mg/dl
 BUN : 10 mg/dl
 Creatinin : 0.8 mg/dl
 SGOT :22 U/L
 SGPT : 17 U/L
 Total Protein: 6.6 g/dl
 Albumin : 4.0 g/dl
 Globulin : 2.6 g/dl
 Total kolesterol: 179 mg/dl
 Trigliserida : 93 mg/dl
 HDL Cholesterol: 51 mg/dl
 LDL Cholesterol: 115 mg/dl
- Kalium : 3.9 mmol/L
- Na : 130 mmol/L
- Cl : 97 mmol/L
- Anti HIV: non reaktif
- Imono-serologi
 IgM HSV 1 : - indeks unit: 3.1
 IgM Toxoplasma: non reaktif 0.299 iU/ml
 IgM antiCMV : non reaktif 0,422
 IgM HSV 2 : - index unit4,4
- Tinja Lengkap
Makroskopis
 Bentuk : keras

17
  Warna : coklat
 Lendir :-
 Darah :-
Mikroskopis
 Eritrosit : 0-1
 Leukosit : 0-1
 Telur cacing : -
 Larva :-
 Trophozoid :-
 Amoeba :-
 Kista :-
2. Radiologi :
a. CT Scan Kepala tanpa kontras : emboli infark frontal kiri
b. MRI Kepala dengan kontras : rim enhance, hipointense lesion yang
tampak hypo-iso intens pada T1&FLAIR, slight hypointens pada T2
dengan perifokal oedema, ukuran lesi 1,2x1,8x0,8 cm di frontoparietal
kiri, mencurigakan suatu cerebritis.
c. Terapi
 Terapi umum :
1. Breath :-
2. Blood : Infus NaCl 0,9% 1000cc/24 jam  14 tpm
3. Brain :-
4. Bowel :-
5. Bladder :-
6. Bone and skin : -
 Terapi khusus
- Phenitoin 3x100 mg
- Allupurinol 300 mg
- Depacote 2x250 mg
- Dexamethasone 2x100 mg
d. Monitoring
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

18
- output urin
- Keluhan pasien (Nyeri Kepala, Kesemutan, Mual)
e. Edukasi
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan
penyakit yang diderita.
 Menjelaskan pemeriksaan dan terapi yang akan dilakukan kepada pasien.
 Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya keluhan
seperti kejang berulang dan nyeri kepala yang berlangsung lama.
5. Prognosis
Dubia et bonam

19