BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.

1
KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN
,
1 ELEMEN 5
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SK1 Pelayanan Klinis ( mulai dari
ELEMEN 1. Survey Pelanggan
pendaftaran sampai dengan pemulangan - kotak saran depan loket
DOKUMEN
dan rujukan ) - kesan pelayanaan di setiap ruangan
2. SOP Pendaftaran - nomor hot line pelanggan
2. SOP Survey Pelanggan

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 2 ELEMEN 6
DOKUMEN : DOKUMEN :
2. Bagan Alur Pendaftran 1. Pertemuan evaluasi pembahasan hasil
survey kepuasan pelanggan
- Notulen
- Daftar hadir
- Bukti dokumentasi
- Bukti pelaksaan tindak lanjut

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 3 ELEMEN 7
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Sosialisasi SOP Pendaftran pada petugas 1. SOP Identifikasi
- Notulen pertemuan memuat tentang identitas pasien (
- Daftar hadir Minlok baru/lama )
- Dokumentasi pertemuan
2. Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pendaftaran ( lembar
chelist di SOP pendaftran )

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 4 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Sosialisasi prosedur pendaftran pada 1. Media Informasi ( papan/ pamphlet )
pasien mencakup jenis pelayanan, waktu, jadwal
- Buku bantu untuk pasien bahwa pelayanan
sudah memperoleh informasi dari 2. - Pintu masuk utama memiliki alur
loket ( tentang bagan alur pendaftran) yang jelas
disertai TTD pasien dan petugas - Pintu masuk pegawai
- Papan alur - Tempat parkir dan pegawai
- Brosur
 BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1
KTRITERI 2 KTRITERI 2
ELEMEN 2 ELEMEN 6
DOKUMEN : DOKUMEN :
3. Evaluasi tentang penyampaian informasi 1. Informasi pelayanan tingkat lanjut /
pendaftaran rawat inap ( masuk ke jadwal dokter di
4. Hasil survey buku bantu / chek list ep 5 )
SOP

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 3 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP Informasi 1. Hak & kewajiban pasien / keluarga yang
2. Media Informasi Layanan ( brosur, di informasikan selama proses pendaftran
pamlet ) - (benner tegak/ dinding )
3. Format dan tarif layanan berdasarkan - Dowlond hak & kewajiban pasien
kesepakatan / perda berdasar UU No 36 th 2009, No
44/09

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 4 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Buku bantu evaluasi terhadap tanggapan 1. Sosialisasi hak & kewajiban pasien pada
petugas akan permintaan informasi karyawan
- Buku bantu / catatan tanggapan - Notulen pertemuan
petugaas ketika diminta informasi - Daftran hadir
oleh pelanggan - Dokumentasi pertemuan
- ?

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 5 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Tersedia informasi tentang bentuk 1. SOP penyampaian hak & kewajiban
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain pasien kepada pasien & petugas
- jadwal dokter (loket & setiap rungan 2. Sosialisasi penyampaian hak &
harus ada ) kewajiban pasien pada saat pasien
- MOU rs rujukan mendaftar / alur pelayanan px
2. Format rujukan
 BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1
KTRITERI 3 KTRITERI 3
ELEMEN 4 ELEMEN 8
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Persyaratan kompetensi petugas & pola 1. Bukti sosialisasi penyampaian hak &
ketenangaan ( bisa dalam bentuk profil kewajiban kepada pasien & karyawan (
sdm) poster, brosur, leaflet )
- Notulen
- Daftran hadir minlok
- Dokumentasi pertemuan

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 3 KTRITERI 4
ELEMEN 5 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Persyaratan kompetensi petugas 1. SOP alur pelayanan pasien
pendaftran sama ep 4 2. Evaluasi pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
3. Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien
- Notulen
- Daftar hadir
- Dokumentasi pertemuan

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 3 KTRITERI 4
ELEMEN 6 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Petugas ramah, responsive, efisien 1. SOP alur pelayanan pasien

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.1

KTRITERI 3 KTRITERI 4
ELEMEN 7 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
Pelaksanaan koordinasi antar unit 1. Daftar dan jenis pelayanan dipuskesmas
sama dengan criteria 2 elemen 3
1. SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftran dengan unit-unit penunjang
terkait
2. SOP transfer pasien
 BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.2
KTRITERI 4 KTRITERI 1
ELEMEN 4 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Perjanjian kerjasama dengan sarana 1. Dokumen pengkajian awal klinis
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan (screening)
diagnostic, rujukan kompulatif

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.2

KTRITERI 5 KTRITERI 1
ELEMEN 1 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Perrtemuan untuk membahas hambatan 1. Persyaratan kompetensi pola ketenagaan
bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang yang sering terjadi dalam
pelayanan dan tindak lanjut
- Notulen
- Daftar hadir Minlok
- Dokumentasi

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.2

KTRITERI 5 KTRITERI 1
ELEMEN 2 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Bukti pelaksanaan apa saja yang dibahas 1. SOP pelayanan medis
di elemen 1 2. SOP asuhan keperawatan
3. Hasil monitoring kepatuhan pada SOP

BAB VII STANDAR 7.1 BAB VII STANDAR 7.2

KTRITERI 5
ELEMEN 3
DOKUMEN :
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang dalam pelayanan
KTRITERI 1
ELEMEN 4
DOKUMEN :
1. SK pelayanan klinis yang memuat
keharusan praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yang tidak perlu
baiik dalam pemeriksaan penunjang
maupun pemberian ttherapy
2. SOP pengkajian awal klinis yang
mencerminkan pencegahan dan
pengulangan yang tidak perlu
3. Catatan rekam medis menunjukan
pengulangan yang tidak perlu
 BAB VII STANDAR 7.2 BAB VII STANDAR 7.2
KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 1 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Pertemuan kesepakatan klinis (dokter, 1. Surat permohonan pelatihan
perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) 2. Bukti pelaksanaan pelatihan
untuk menyusun form rekam medis 3. Sertifikat kompetensi petugas yang
- Notulen] melayani diruang pelayanan gawat
- Daftar hadir darurat / STR, SIK, Dokumen persyaratan
- Dokumentasi kegiatan kompetensi klinis dan ketenagaan
2. Kesepakatan / bentuk form rekam medis
4. Dokumen persyaratan pelatihan tenaga
kesehatan professional

BAB VII STANDAR 7.2 BAB VII STANDAR 7.2

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 2 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP kajian awal klinis memuat informasi 1. Prioritas pasien dilakukan sesuai triage
apa saja yang harus diperoleh selama - Jumlah bed / melengkapi fasilitas
proses rangkaian ruang gawat darurat
2. Format rekam medis berisi informasi - Form khusus UGD
- Kajian medis\ - SOP form khusus UGD
- Kajian keperawatan
- Kajian profesi kesehatan lain

BAB VII STANDAR 7.2 BAB VII STANDAR 7.2

KTRITERI 2
ELEMEN 3
DOKUMEN :
1. SK pelayanan klinis yang memuat
kebijakan koordinasi dan komunikasi
antar praktisi klinis
2. SOP koordinasi dan komunikasi yang
memuat informasi kajian kepada
petugas/ unit yang terkait
KTRITERI 3
ELEMEN 4
DOKUMEN :
1. Resume medis dilengkapi memuat
- Kondisi pasien sebelum dan saat
dirujuk (stabilitas pasien)
- Komunikasi ke fasilitas rujukan yang
menjadi tujuan rujukan
2. SOP rujukan pasien emergency yang
memuat hal diatas

BAB VII STANDAR 7.2 BAB VII STANDAR 7.3

KTRITERI 3 KTRITERI 1
ELEMEN 1 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP triage 1. Persyaratan kompetensi praktisi klinis
yang melegkapi yang melakukan kajian
pasien (STR, SIK)
2. Dokumen pola ketenagaan
3. Rekam medis dan tandatangan ?paraf
praktisi klinis
 BAB VII STANDAR 7.3
KTRITERI 1
ELEMEN 2
DOKUMEN :
1. SK Pelayanan klinis memuat jika
diperlukan penanganan secara tim
belum wajib di bentuk tim kesehatan
antar profesi / SK Kepala puskesmas
2. SOP penanganan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim
antar profesi
3. Rekam medis kasus yang ditangani antar
profesi ex: rekam medis kasus PX DM
BAB VII STANDAR 7.3
KTRITERI 2
ELEMEN 2
DOKUMEN :
1. SOP pemeliharaan perlatan
2. SOP sterilisai peralatan
3. Jadwal pemeliharaan alat dan kolaberasi
4. Membuat permohonan pemeliharaan alat
dan kaliberasi ke dinkes (surat sebagai
butki)

BAB VII STANDAR 7.3 BAB VII STANDAR 7.3

KTRITERI 2
KTRITERI 1 ELEMEN 3
ELEMEN 3 DOKUMEN :
DOKUMEN : 1. SOP pemeliharaan sarana gedung
2. SOP sterilisasi peralatan
1. SOP pendelegasia wewenang klinis 3. SK pemeliharaan sarana dan peralatan
4. SK menjamin keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan disposable
5. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan
6. Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasikan
7. Bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
8. Mmbuat surat permohonan pemeliharaan sarana
gedung kke dinkes (Untuk peralatan besar)

BAB VII STANDAR 7.3 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 4 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Persyaratan pelatihan bagi petugas agar 1. SK Pelayanan klinis memuat kebijakan
dapat diberi delegasi wewenang (Gabung penyusunan layanan
persyaratan pelatihan UGD, POLI) 2. SOP penyusunan rencana layanan medis
2. Surat permintaan pelatihan 3. SOP penyusunan rencana layanan
terpadu / tim

BAB VII STANDAR 7.3 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 2 KTRITERI 1
ELEMEN 1 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Daftar inventoris peralatan klinis dan 1. Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
dokumen peralatan klinis (dokumen klinis dan prosedur penyusunan rencana
permenkes no. 75 thn.2014) – dokumen layanan medis dan layanan terpadu
eksternal - Notulen
2. Bukti evaluasi kelengkapan perlatanan - Daftar hadir minlok
- Dokumentasi
 BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4
KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 3 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP audit klinis 1. Format SOAP pada rekam medis
2. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi / rencana asuhan –
membuat checklist disetiap SOP layanan
klinis ex : SOP ispa (checklist ispa)

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 4 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 1. SK pelayanan klinis memuat bagaimana
evaluasi / audit klinis proses penyusunan rencana layanan di
lakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, social ,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
2. Format kajian kebutuhan biologis ,
psikologis, social, spiritual dan tata nilai
dalam rekam medis
3. Pelaksanaan rekam medis dilengkapi

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 5 ELEMEN 4
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan 1. SK kepala puskesmas tentang hak dan
tindak lanjut , 20% tidka terpenuhi kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk memilih tugas
kesehatan jika memungkinkan

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 1 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Rekam medic Pencatatan 1. SOP layanan terppadu
lengkap yang melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan ex : dalam
pemberian obat TB
 BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4
KTRITERI 3 KTRITERI 3
ELEMEN 2 ELEMEN 6
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Dokumentasi Dokumentasi 1. Rekam medic – dokumentasi rencana
SOAP dari berbagai disiplin praktisi layanan terpadu
klinis

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 3 KTRITERI 3
ELEMEN 3 ELEMEN 7
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Rekam medic Dokumentasi 1. SK pelayanan klinis memuat dilakukan
pelaksanaan asuhan sesuai dengan pendidikan / penyuluhan pasien
berbagai disiplin praktisi klinis 2. Rekam medic – bukti catatan pendidikan
pasien

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 3 KTRITERI 4
ELEMEN 4 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SK pelayanan klinis memuat kewajiban 1. SOP informed consent
melakukan identifikasi risiko yang 2. Bukti pelaksanaan informed consent
mungkin terjadi pada pasien (misalnya diseluruh layanan
resiko terjatuh , resiko alergi obat dsb.)
2. Bukti identifikasi resiko pada saat kajian
pasien

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.4

KTRITERI 3 KTRITERI 4
ELEMEN 5 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP informasi memuat tentang efek 1. Form informed consent
samping dan resiko pengobatan
2. Bukti catatan risiko pengobatan dalam
rekam medis
 BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.5
KTRITERI 4 KTRITERI 1
ELEMEN 3 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP informed consent 1. SOP rujukan (proses rujukan kesarana
rujukan)
2. Rekam medic – Ada catatan / melengkapi

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.5

KTRITERI 4 KTRITERI 1
ELEMEN 4 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Bukti pelaksanaan informed consent pada 1. SOP persiapan pasien rujukan (prosedur
rekam medik pasien rujukan)

BAB VII STANDAR 7.4 BAB VII STANDAR 7.5

KTRITERI 4 KTRITERI 1
ELEMEN 5 ELEMEN 4
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP evaluasi informed consent 1. SOP rujukan (komunikasi dengan
2. Hasil evaluasi SOP dan tindak lanjut fasilitas kesehatan sasaran rujukan)

BAB VII STANDAR 7.5 BAB VII STANDAR 7.5

KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 1 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP rujukan 1. SOP rujukan yang memuat pelaksanaan
pemberian informasi tentang rujukan pasien
2. Rekam medic – bukti catatan rujukan
dilengkapi
 BAB VII STANDAR 7.5 BAB VII STANDAR 7.5
KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 2 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP rujukan yang memuat isi informasi 1. SOP rujukan yang memuat pembuatan
rujukan, alasan rujukan , secara yang resume klinis isi resume klinis yang
dituju kapan harus dilakukan berisi kondisi pasien , prosedur tindakan
2. Rekam medic – butuh catatan rujukan
dilengkapi

BAB VII STANDAR 7.5 BAB VII STANDAR 7.5

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 3 ELEMEN 4
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. MOU perjanjian kerjasama dengan 1. SOP rujukan
fasilitas rujukan

BAB VII STANDAR 7.5 BAB VII STANDAR 7.5

KTRITERI 3 KTRITERI 4
ELEMEN 1 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP rujukan yang memuat resume klinis 1. SOP rujukan form monitoring yang
pasien yang dirujuk membuat monitoring pasien selama
2. Rekam medic – ada resume klinis bagi proses rujukan
PX yang dirujuk 2. form monitoring pasien selama proses
rujukan
3. Rekam medic informasi selama PX
dirujuk

BAB VII STANDAR 7.5 BAB VII STANDAR 7.5

KTRITERI 3
ELEMEN 2
DOKUMEN :
1. SOP rujukan yang memuat pembuatan
klinis dan isi resume klinis yang berisi
kondisi pasien, prosedur tindakan yang
dilakukan dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
KTRITERI 4
ELEMEN 2
DOKUMEN :
1. Dokumen pesyaratan kompetensi
petugas yang mendampingi pasien
ketika dirujuk untuk melakukan
monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
 BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6
KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 1 ELEMEN 5
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP pelayanan klinis – SOP semua penyakit 1. Pendokumentasian rencana dan
yang dilayani oleh puskesmas pelaksanaan layanan klinis tercatat dalam
2. Pedoman maternal permenskes dijadikan rekam medis
pedoman pelayanan – ganti cover kata
pengantar dari pimpinan puskesmas
3. Referensi untuk penyusunan klinis (144
penyakit)

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 2 ELEMEN 6
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Hasil audit klinis 1. Rekam medis berisi catatan
(penilaian kesesuaian asuhan dengan perkembangan pasien , perubahan
panduan / SOP klinis ) rencana layanan dan pelaksanaan layanan

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 3 ELEMEN 7
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Proses pelaksnaan sesuai dengan 1. sda
panduan sop

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 1 KTRITERI 1
ELEMEN 4 ELEMEN 8
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Catatan dalam rekam medic sesuai SOP 1. Lembar / formulir informed consent
informasi dan persetujuan
2. Bukti pelaksanaan informed consent di
setiap ruangan
 BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6
KTRITERI 2 KTRITERI 2
ELEMEN 1 ELEMEN 5
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Daftar kasus kasus gawat darurat / beresiko 1. SOP kewaspadaan universal
tinggi yang biasa ditangani 2. Dokumen external sebagai acuan
2. Bukti pelksanaan pertemuan untuk panduan kewaspadaan universal
mengidentifikasi kasus gender dan berisiko
tinggi
- Notulen
- Daftar hadir minlok
- Dokumentasi

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 2 KTRITERI 3
ELEMEN 2 ELEMEN
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SK pelayanan klinis yang memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat
2. SOP penanganan pasien gawat darurat

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 2 KTRITERI 4
ELEMEN 3 ELEMEN
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SK pelayanan klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien beresiko
tinggi
2. SOP penanganan pasien beresiko tinggi

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 2 KTRITERI 5
ELEMEN 4 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. MOU kerjasama dengan sarana 1. SK identifikasi keluhan pasien dan
kesehatan lain untuk pelayanan gawat penanganan keluhan
darurat 2. SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan
 BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6
KTRITERI 5 KTRITERI 6
ELEMEN 2 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. SOP dan penanganan dan tindak lanjut 1. SK pelayanan klinis yang memuat
keluhan kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan
2. SOP layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang
, pengobatan / tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan (SOP
alur pelayanan global)

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 5 KTRITERI 6
ELEMEN 3 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Pelaksanaan identifikasi dan tindak
l;anjut terhadap keluhan
2. Hasil identifikasi keluhan , analisis dan
tindak lanjut
3. Bukti identifikasi keluhan , analisis dan
tindak lanjut

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 5 KTRITERI 7
ELEMEN 1
ELEMEN 4 DOKUMEN :
DOKUMEN : 1. SK Kepala puskesmas tentang hak dan
1. Dokumentasii hasil identifikasi , analisis kewajiban pasien yang memuat hak untuk
dan tindak lanjut keluhan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. SOP tentang kegiatan pasien untuk menolak
2. Bukti dokumentasi keluhan, analisis dan atau tidak melanjutkan pengobatan
tindak lanjut 3. Form, penyampaian informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab jika
menolak / tidak melanjutkan pengobatan
4. Form penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan
5. Chek list / form monitoring

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.6

KTRITERI 6 KTRITERI 7
ELEMEN 1
DOKUMEN : ELEMEN 2
1. SK Pelayanan klinis DOKUMEN :
Memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu antara lain
melalui penulisan lengkap dalam rekam
medic semua pemeriksaan penunjang
diagnostic tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajiban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu
2. SOP Layanan klinis
Memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostic
tindakan atau pemberian obat petuggas
kesehatan wajib member tahu kpd dokter
yang bersangkutan
 BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.7
KTRITERI 7 KTRITERI 1
ELEMEN 3 ELEMEN 3
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Sk pemberian anestesi local & sedasi di
pkm
2. Rm memuat catatan tentang anestesi
local dan sedasi yang diberikan
3. Chek list form monitoring dari proses
pelaksanaan anestesi sedasi

BAB VII STANDAR 7.6 BAB VII STANDAR 7.7

KTRITERI 7 KTRITERI 1
ELEMEN 4 ELEMEN 4
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi 1. Rm memuat pencatatan pemberian anastesi
tentang tersedianya alternative pelayanan lokal & sedasi dan teknik pemberian
dan pengobatan anastesi lokal & sedasi
2.

BAB VII STANDAR 7.7 BAB VII STANDAR 7.7

KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 1 ELEMEN 1
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Sk tentang jenis-jenis sedasi yag dapat 1. Rm berisi catatan yang membuktikan
dilakukan di puskesmas pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
2. Daftar sedasi yang dapat dilakukan di pembedahan
pkm

BAB VII STANDAR 7.7 BAB VII STANDAR 7.7

KTRITERI 1 KTRITERI 2
ELEMEN 2 ELEMEN 2
DOKUMEN : DOKUMEN :
1. Sk tentang tenaga kesehatan yang 1. Penyusunan rencana asuhan pembedahan
mempunyai kewenangan melakukan 2. SOP tindakan pembedahan
sedasi - Membuat penyusunan rencana
asuhan pembedahan