PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

RSUD KAYUAGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYUAGUNG

Jln. Letjen Yusuf Singedekane No. 1

Telp./Fax. (0712) 323889
Kayuagung
 Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

RSUD KAYUAGUNG
Tahun 2017

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam
suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa Risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko / mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada
pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
7. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis
dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang
tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah
prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
9. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
10. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat
(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
11. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
12. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
13. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.
 Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang terlibat,
standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta
Review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi bahaya
seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi
dengan Pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas,
tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan
aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat
kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak
spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi
suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko
Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan RSUD Kayuagung,
termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan
tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi
dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat
yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
 1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
B. Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, RSUD
Kayuagung mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:
1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien rumah sakit
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari
masing-masing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
(a) Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
(b) Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
(c) Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
(d) Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
(e) Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan
pasien sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(a) Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
(b) Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
3. Tim Manajemen Risiko
(a) Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
(b) Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
(c) Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
(d) Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
(e) Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
(f) Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
(g) Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko
yang
dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk
memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan
peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko
bertanggung
jawab untuk :
 (a) Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
(b) Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
(c) Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
(d) Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
(e) Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan
penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2. Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3. Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
5. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan
risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7. Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian. (pada tingkat
berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah
pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja /
rumah sakit).
8. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
9. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
10. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
 12. Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang
besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13. Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi
mengikuti tingkat sisa risiko
Berikut adalah yang disarankan :

6. Tanggung Jawab Karyawan

(a) Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
(b) Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1. Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah
sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal,
dan lain-lain).
2. Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3. Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

 Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif)
dan
insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN

 Periode Januari 2014 - Desember 2014
NAMA INSTALASI : Rawat Inap

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

B. Analisis Risiko
 Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas
penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan
risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk
kategori
kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause
analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis –
proaktif)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
 a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
NAMA INSTALASI : Rawat inap
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level
terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang
sudah terjadi.

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

D.1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjut
evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
a. Identifikasi insiden dan di-grading
b. Mengumpulkan data dan informasi:
- Observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana :
1. penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
2. penyebab tidak langsung:
- individu
- tempat kerja
e. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab
langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga
penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik
semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah
berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.
Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:
Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:
- Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
- Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
- Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
- Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
- Skor risiko = 3 x 2 = 6
- Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
- Maka dilakukan investigasi sederhana

D.2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi
IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung
jawab kepada Direksi RSUD KAYUAGUNG. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai
grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
 Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice
& CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,
selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang
namun dalam periode waktu pendek.
 Contoh Tabular timeline:

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

1. Analisa Informasi
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun
sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi

3. Analisis Barrier

4. Hazard Analysis
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail
dalam tabel berikut
5. ACTION & OUTCOME MEASURE
(a)Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,
terima
(b)Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi
atau di kontrol
(c)Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
(d)Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
(e)Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi

6. MENURUNKAN RESIKO
(a)Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
(b)Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

7. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke
dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi
secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh
penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing.
1. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap
bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
(a) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di
 rumah sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan
berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin.
(b) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
(c) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

6. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

a) Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
b) Audit
c) Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
7. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden
maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang
sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal
maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang
dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu
menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION
PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
 BAB IV

PELAPORAN

Tim Penyusun
Panitia Akreditasi Rumah Sakit
Ketua,

dr. T. Mirda Zulaicha, Sp.A.

NIP. 19771203 201001 2 006
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit Umum Daerah Kayuagung
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :………...........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan :…......................................................
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan*
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS :........................................................ Jam.............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :........................................................ Jam.............................

2. Insiden :...........................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien
  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung
 Lain-lain………….....................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien  Lain-lain………....................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan
 Pasien UGD  Lain-lain………....................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian :........................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan
Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .......................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
�Kematian
�Cedera Irreversibel / Cedera Berat
�Cedera Reversibel / Cedera Sedang
�Cedera Ringan
�Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 13. Tindakan dilakukan oleh* :
�Tim : terdiri dari :.....................................................................................................
�Dokter
�Perawat
�Petugas lainnya :........................................................................................(sebutkan)
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* �Ya �Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Pembuat Laporan : .................................... Penerima Laporan : ....................................
. ..
Paraf : .................................... Paraf : ....................................
... ..
Tgl. Lapor : .................................... Tgl. Terima : ....................................
... ..

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

�BIRU �HIJAU �KUNING �MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

FORM PENILAIAN RISIKO

 No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung,
gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 Tahun 2-5 Tahun Setahun Triwulan Sebulan

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal: perubahan dalam pelaksanaan,

peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi)

Batas Waktu
No Tindakan Penanggung Jawab
Penyelesaian

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan

( ) ( ) ( )
Nama & TT Manager Resiko Kepala Unit Kerja