RUMAH SAKIT

Alamat :

SURAT KETRANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, Pasien tersebut dalam keadaan sakit,
Sehingga beristirahat selama ……… hari, dari tanggal ……………………s/d ……..

Diagnose :

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak,

Dokter

( Nama Dokter )