Asuhan Keperawatan Tn.

J Dengan Prioritas Masalah

Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman: Hambatan
Mobilitas Fisik Kelurahan Sari Rejo Medan

Karya Tulis Ilmiah

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
Ikadawaty Hutabarat
142500123

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis ucapkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat

dan karunia -Nya yang melimpah serta kesehatan dan kesempatan yang diberikan

kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul :

Asuhan Keperawatan Tn. J Dengan Kebutuhan Gangguan Rasa Nyaman

Hambatan Mobilitas Fisik Pada Kasus Diabetes Melitus Di Kelurahan Sari Rejo

Medan. Disusun sebagai persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan diploma

bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan , Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara , Medan .

Pada kesempatan ini tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih

kepada :

1. Bapak Setiawan,S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB, selaku Wakil Dekan

II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi D-

III Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara

6. Ibu Jenny M Purba, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dosen Pembimbing yang

telah membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya

kepada penulis Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai tepat waktu

7. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Dosen Penguji

yang dengan sabar telah menguji dan membimbing penulis

8. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Dosen

Pembimbing Akademik yang dengan sabar membimbing penulis dalam

menyelesaikan program pendidikan D-III Keperawatan.

9. Seluruh Staf pengajar di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara Medan, yang telah memberikan ilmu dan nasehat kepada penulis

selama di bangku perkuliahan.

10. Kepada orang tua saya, ayah Tulus Hutabarat dan ibu Masni Tumanggor

yang sudah memberikan motivasi, dukungan, semangat, perhatian, dan

kasih sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan

karya tulis ilmiah ini dengan baik.

11. Kepada abang Pawel Tadeo Pamungkas Hutabarat yang selalu mendukung

dan memberi semangat kepada penulis.

12. Kepada teman sepembimbingan Jessica Yolanda, Vtriin Butar Butar, dan

seluruh teman teman mahasiswa Program studi DIII Keperawatan stambuk

2014 yang telah mendukung dan memberi motivasi selama penyusunan

Karya Tulis Ilmiah ini.

Medan, Juli 2017

Hormat Saya

Ikadawaty Hutabarat

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ......................................................................................... i

Kata Pengantar ................................................................................................. ii
Daftar Isi........................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan
1.1. Latar Belakang .................................................................................... 1
1.2. Tujuan Penulisan ................................................................................. 3
1.2.1. Tujuan Umum ........................................................................... 3
1.2.2. Tujuan Khusus .......................................................................... 3
1.3. Manfaat Penulisan ............................................................................... 4

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Kenyamanan
2.1.1 Definisi Kenyamanan ..................................................................5
2.1.2 Definisi Mobilitas.........................................................................6
2.1.3 Jenis Mobilitas Dan Imobilitas.....................................................6
2.1.4 Batasan Karakteristik....................................................................8
2.1.5 Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Mobilitas ............................8
2.1.6 Etiologi.........................................................................................9
2.1.7 Tanda dan Gejala..........................................................................9
2.1.8 Patofisiologi................................................................................10
2.1.9 Komplikasi..................................................................................12
2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian...................................................................................13
2.2.2 Analisa Data...............................................................................16
2.2.3 Rumusan Masalah.......................................................................18
2.2.4 Perencanaan................................................................................22
2.3. Asuhan keperawatan kasus
2.3.1 Pengkajian .................................................................................25
2.3.2 Analisa Data ..............................................................................37
2.3.3 Rumusan Masalah .....................................................................38
2.3.4 Perencanaan keperawatan dan Rasional.....................................38
2.3.5 Implementasi keperawatan ........................................................41
2.3.6. Evaluasi Keperawatan................................................................41

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ............................................................................................44
B. Saran .......................................................................................................44

DAFTAR PUSTAKA................................................................................45
LAMPIRAN

Universitas Sumatera Utara

 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Negara indonesia salah satu negara penduduk semakin berubah pola hidup,

Menurut World Health Organization (WHO), meskipun negara yang sedang

berkembang, Indonesia menempati urutan keempat terbesar dalam jumlah

penderita diabetes. Pada tahun 2006, di indonesia diperkirakan terdapat 14 juta

orang dengan diabetes, tetapi baru 50% yang sadar mengidapnya. Diantaranya

mereka yang baru sekitar 30% yang datang berobat secara teratur.

Berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2013, prevalensi

diabetes yang terdiagnosis oleh dokter sebesar 2,1% dimana prevalensi diabetes

yang terdiagnosis dokter tertinggi terdapat di Provinsi Yogyakarta 2,6%, DKI

Jakarta 2,5%, Sulawesi Utara 2,4 % dan Kalimantan Timur 2,3 %.

Menurut Tjokronegoro (2002), Diabetes melitus adalah suatu kumpulan

gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh adanya peningkatan

kadar gula darah (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun

relatif. Meningkatnya jumlah penderita DM dapat disebabkan oleh bebrapa faktor,

diantaranya adalah faktor keturunan atau genetik, obesitas, perubahan gaya hidup,

pola makan yang salah, obat obatan yang mempengaruhi kadar glukosa darah,

kurangnya aktivitas fisik, proses menua, kehamilan, perokok dan stress.

Studi epidemiologi melaporkan penderita diabetes melitus merupakan

masalah kesehatan yang perlu ditangani dengan seksama. Prevalensi diabetes

melitus meningkat setiap tahun, terutama di kelompok resiko tinggi. Diabetes

Universitas Sumatera Utara

melitus yang tidak terkendali dapat menyebabkan komplikasi metabolik ataupun

komplikasi vaskular jangka panjang. Penderita diabetes melitus juga rentan

terhadap infeksi kaki luka yang kemudian dapat berkembang menjadi gangren,

sehingga meningkatkan kasus amputasi. Gangren dapat didefinisikan sebagai

jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli

pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah berhenti ,

kesemutan dan terutama adanya rasa ketidaknyamanan.

Seseorang yang menderita diabetes melitus cenderung mengalami gangguan

dalam pemenuhan kebutuhan nyaman . Kenyamanan adalah kebutuhan dasar

manusia dan merupakan hak seorang pasien. Melalui rasa nyaman dan tindakan

untuk mengupayakan keamanan, perawat memberikan dukungan kekuatan,

harapan, dorongan dan bantuan. Berbagai teori keperawatan menyatakan

kenyamanan sebagai kebutuhan dasar pasien yang merupakan tujuan pemberian

asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2006).

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman, salah satu kondisi yang

menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah ketidakmampuan klien dalam

melaksanakan aktivitas kehidupan sehari hari untuk memenuhi kebutuhan dasar

terutama klien yang mengalami hambatan mobilitas fisik. Hambatan mobilitas

fisik (imobilisasi) adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang disebabkan

oleh kondisi dimana gerakan terganggu atau dibatasi secara terapeutik. Pada

dasarnya setiap individu butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk

bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini mrmbutuhkan tindakan

keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri,

meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit

Universitas Sumatera Utara

degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh) (Tarwoto &

Wartonah, 2010).

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum penulisan Karya Tulisan Ilmiah ini agar mahasiswa

memperoleh pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada

klien denganTn. J dengan masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman

hambatan mobilitas fisik pada kasus diabetes melitus.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan prioritas

masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan mobilitas fisik.

b. Mahasiswa mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan

mobilitas fisik.

c. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien

dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan

mobilitas fisik.

d. Mahasiswa mampu meleksanakan tindakan keperawatan pada pasien

dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan

mobilitas fisik.

e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien

dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan

mobilitas fisik.

Universitas Sumatera Utara

C. Manfaat

Terkait dengan tujuan , maka tugas akhir dapat memberikan manfaat :

1. Bagi Kegiatan Belajar Mengajar

Karya tulis ilmiah ini dapat digunakan sebagai sumber referensi untuk

membuat mahasiswa dalam memahami dan memberikan asuhan keperawatan

pada klien dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman

hambatan mobilitas fisik..

2. Bagi Klien

Dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan dengan prioritas

masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan mobilitas fisik.

3. Bagi penulis

Dapat menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan dengan prioritas

masalah gangguan kebutuhan rasa nyaman hambatan mobilitas fisik.

Universitas Sumatera Utara

 BAB 2

PENGOLAHAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Kenyamanan

2.1.1 Definisi kenyamanan

Menurut Potter dan Perry (2006), mengatakan kenyamanan atau rasa

aman adalah suatu keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu

kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasaan yang menngkatkan penanmpilan

sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden keadaan

tentang sesuatu melebihi masalah).

Kenyamanan adalah penilaian komprehensif seseorang terhadap

lingkungannya. Manusia menilai kondisi lingkungan berdasarkan rangsangan

yang masuk ke dalam dirinya melalui keenam indera melalui syaraf dan dicerna

oleh otak untuk dinilai. Dalam hal ini yang terlibat tidak hanya masalah biologis,

namun juga perasaan, suara, cahaya, bau, suhu dan lain lain rangsangan ditangkap

sekaligus, lalu diolah oleh otak. Kemudian otak akan memberikan penilaian relatif

apakah kondisi itu nyaman atau tidak.

Kenyamanan di pandang secara holistik antara lain: fisik berhubungan

dengan sensasi tubuh, sosial berhubungan dengan hubungan interpersonal

keluarga dan sosial, psikospritual berhubungan dengan kewaspadaan internal

dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan,

lingkungan berhungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia

seperti cahaya, buyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainya. Meningkatkan

kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan harapan,

Universitas Sumatera Utara

hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya

(Asmadi, 2010).

2.1.2 Definisi mobilitas

Mobilitas adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara

bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.

Setiap orang butuh bergerak dan kehilangan kemampuan untuk bergerak

menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan.

Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan

kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan

untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh). Imobilisasi adalah

ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang disebabkan oleh kondisi dimana

gerakan terganggu atau dibatasi secara terapeutik.

Adapun tujuan dari mobilisasi yaitu: memenuhi kebutuhan dasar manusia,

mencegahnya terjadinya trauma, mempertahankan tingkat kesehatan,

mengembalikan aktivitas tertentu sehingga pasien dapat kembali normal dan atau

dapat memenuhi kebutuhan gerak harian, mencegah hilangnya kemampuan fungsi

tubuh, memberi kesempatan perawat dan pasien untuk berinteraksi atau

berkomunikasi (Potter & Perry, 2006).

2.1.3 Jenis Mobilitas dan Imobilitas

a. Jenis Mobilitas:

1. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara

penuh dan bebas sehingga dapat melakuka interaksi sosial dan menjalankan peran

sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan

sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

Universitas Sumatera Utara

 2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi

oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat di

jumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien

paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena

kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas ini dibagi menjadi dua jenis,

yaitu:

a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kamampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

trauma reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya adalah adanya

disiokasi sendi dan tulang.

b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk

bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh

rusaknya sistem saraf reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena

stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena

terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

b. Jenis Imobilitas

1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan

tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan seperti pada pasien

dengan himiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan didaerah paralisis

sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk memgurangi tekanan.

2. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami

keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak

akibat suatu penyakit.

Universitas Sumatera Utara

3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara

emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.

Sebagian contoh, keadaan stress berat dapat sebabkan karena bedah amputasi

ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan

sesuatu yang paling dicintai.

4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam

melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat

mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

2.1.4 Batasan kararkteristik

Ketidakmampuan untuk bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik,

termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi, menolak berusaha

bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot atau massa otot,

mengalami keterbatasan gerak termasuk protokol-protokol mekanis dan medis,

kerusakan koordinasi.

2.1.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas

1. Gaya hidup, perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan

seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses penyakit/cedera, proses penyakit dapat mempengaruhi

kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai

contoh, orang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan

dalam ekstremitas bagian bawah.

3. Kebudayaan, kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi

kebudayaan. Sebagian contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh

memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami

Universitas Sumatera Utara

gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk

beraktivitas.

4. Tingkat energi, adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar

seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energy yang

cukup. Usia dan status perkembangan, terdapat perbedaan kemampuan mobilitas

pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini karenakan kemampuan atau kematangan

fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia (Nurul Chayatin, 2015).

2.1.6 Etiologi

a. Penyebab imobilitas

Penyebab utama imobilitas adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan

otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan

penyebab utama kekauan pada usia lanjut. Gangguan fungsi mental seperti pada

depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan

dapat menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik

dirumah maupun dirumah sakit. Penyebab secara umum imobilitas adalah

Adanya kelainan postur, gangguan perkembangan otot, kerusakan pada sistem

saraf pusat, trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular,

kekauan pada bagian otot (Wahit Iqbal Mubarak, 2009).

2.1.7 Tanda dan Gejala

Efek
a. Penurunan konsumsi oksigen
maksimum
b. Penurunan fungsi ventrikel kiri
c. Penurunan volume secukupnya
d. Perlambatan fungsi usus
e. Pengurangan miksi
f. Gangguan tidur
Hasil
a. Intolenransi ortostatik
b. Peningkatan denyut jantung
c. Penurunan kapasitas kebugaran
d. Konstipasi
e.Penurunan evakuasi kandung kemih
f. Bermimpi pada siang hari

Universitas Sumatera Utara

 2.1.8 Patofisiologi

Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan

salah satu kebutuhana dasar manusia yang harus terpenuhi. Tujuan mobilisasi

adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup sehari

hari dan aktifitas dan aktivitas rekreasi), mempertahankan diri (melindungi diri

dari trauma), mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi dengan

gerakan tangan non verbal . Imobilisasi adalah suatu keadaan individu mengalami

atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik. Mobilisasi dan imobilisasi

berada pada suatu rentang. Imobilisasi dapat berbentuk tirah baring yang

bertujuan mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi

nyeri, dan untuk mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah

baring akan kehilangan kekuatan otot rata- rata 3% sehari (disuse atrophy).

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem

otot, skletal, sendi, ligamen, tendon, kartilago, dan saraf. Otot skletal mengatur

gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang

bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot yaitu isotonik dan

isometri. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot

memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau

kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya

menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep . Gerakan volunter adalah kombinasi

dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak

menyebabkan otot memendek, Namun pemakaian energi meningkat perawat

harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernapasan,

10

Universitas Sumatera Utara

fluktuasi irama jantung , tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi

kontraindikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru

kronik).

Postur dan gerakan otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati

seseorang dan tergantung ukuran skletal dan perkembangan otot skletal.

Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan

aktivitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi.

Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat

dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui

kerja otot . Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung

kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan

tonus otot menjadi berkurang.

Skletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang :

panjang, pendek, pipih dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skletal berfungsi

dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan

kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

Sendi adalah hubungan diantara tulang. Ligamen adalah ikatan jaringan

fibrosa yanag berwarna putih, mengkilat, fleksibel, mengikat sendi menjadi satu

sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago. Tendon adalah jaringan ikat

fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang.

Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai

vaskuler, terutama berada di sendi dan thoraks, trakhea, laring, hidung dan telinga.

Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian

tubuh tertentu dan aktivitas otot. Proprioseptor memonitor aktivitas otot dan posisi

11

Universitas Sumatera Utara

tubuh secara berkesinambungan. Misalnya, proprioseptor pada telapak kaki

berkontribusi untuk memberi postur yang benar ketika berdiri atau berjalan. Saat

berdiri, ada penekanan pada telapak kaki secara terus menerus. Proprioseptor

memonitor tekanan, melanjutkan informasi ini sampai memutuskan untuk

mengubah posisi (Lilis Indrawati, 2015)

2.1.9 Komplikasi

a. Perubahan metabolik secara umum imobilitas dapat mengganggu

metabolisme secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan

turunnya kecepatan metabolisme dalam tubuh.

b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas

akan mengakibatkan persendian protein menurun dan konsentrasi protein

serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.

c. Gangguan pengubahan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan

protein dan kalori dapat mengakibatkan zat-zat makanan pada tingkat sel

menurun dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolisme.

d. Gangguan fungsi gastrointestinal, hal ini disebabkan karena imobilitas

dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah

masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan.

e. Perubahan sistem pernapasan, akibat imobilitas, kadar haemoglobin

menurun, ekspansi paru menurun dan terjadinya lemah otot yang dapat

menyebabkan proses metabolisme terganggu.

f. Perubahan kardiovaskular, dapat berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya

kerja jantung dan terjadinya pembentukan thrombus.

12

Universitas Sumatera Utara

 g. Perubahan sistem musculoskeletal, sebagai dampak dari imobilitas adalah

sebagai berikut:

a. Gangguan muscular, menurunnya massa otot sebagai dampak

imobilitas dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara

langsung.

b. Gangguan skeletal, adanya imobilitas juga dapat menyebabkan

gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur

sendi dan osteoporosis.

h. Perubahan sistem integument, terjadinya berupa penurunan elastisitas kulit

karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskemia

serta nekrosis jaringan superficial dengan adanya luka dekubitus sebagai

akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.

i. Perubahan eliminasi, penurunan jumlah urin yang mungkin disebabkan

oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran darah

renal dan urin berkurang.

j. Perubahan perilaku, merupakan dampak imobilitas karena selama proses

imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, dan

kecemasan.

Proses Keperawatan

2.3.1 Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses

pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar

utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu

13

Universitas Sumatera Utara

(pasien).Oleh karena itu, pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai

dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan

dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu,

sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari

American Nursing Association (ANA).

Menurut Hidayat (2012), pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan

imobilisasi meliputi, riwayat sekarang, penyakit terdahulu, kemampuan fungsi

motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi

aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan psikologi.

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien dengan gangguan mobilisasi saat ini meliputi

alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam

mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan,

tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan

imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis,

riwayat penyakit sistem kardiovaskulear, riwayat penyakit sistem

muskuloskletal.

c. Kemampuan Fungsi Motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kakin

kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau

spastis.

14

Universitas Sumatera Utara

d. Kemampuan Mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai

kemampuan gerak posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah

tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai

berikut:

Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0 Mandiri penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan peralatan alat bantu
Tingkat 2 Memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan,
pengawasan, atau pengajaran
Tingkat 3 Membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan atau alat
bantu
Tingkat 4 Ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas

e. Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah

seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.

f. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan sistem

pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding

thorak, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat

respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem

kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,

adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas

atau perubahan posisi.

15

Universitas Sumatera Utara

 g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral

atau tidak.

h. Perubahan psikologis

Pengkagian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan

mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan

emosi, perubahan dan dalam mekanisme koping.

2.3.2. Analisa data

Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat

ditegakkan diagnosa keperawatannya. Penegakan diagnosa keperawatan harus

melalui klasifikasi dan analisa data, interpretasi data, dan validasi data.

Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan maka diagnosa keperawatan bisa

ditegakkan.

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

pasien, kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri,

dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah

data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan

masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan

terhadap pasien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-

kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan

tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan

data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar

16

Universitas Sumatera Utara

tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan

asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-

masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit

(initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing

assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-

assessment) (Potter & Perry, 2006).

Menurut Wilkinson (2011), analisa data dari diagnosis keperawatan hambatan

mobilitas fisik mempunyai data objektif adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan

membolak-balik posisi tubuh, asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti

pergerakan, dispnea saat beraktivitas, perubahan cara berjalan, pergerakan

menyentak, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik

halus, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar,

keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh pergerakan,

ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, dan gerakan tidak teratur

atau tidak terkoordinasi.

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,

mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.

Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi,

mual, perasaan malu.

17

Universitas Sumatera Utara

 2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan

panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.

Misalnya: frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan,

tingkat kesadaran

2.3.3 Rumusan masalah

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut diagnosa

keperawatan NANDA. Ada beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin dapat

muncul pada pasien yang mengalami masalah pada Domain ke-4 kelas dua, yaitu:

a. Resiko sindrom disuse

Definisi: rentan terhadap penyimpangan sistem tubuh akibat inaktivitas

muskuloskeletal yang diprogramkan atau yang tidak dapat dihindari, yang

dapat mengganggu kesehatan.

Penyebab terjadinya resiko sindrom disuse antara lain: imobilisasi, nyeri,

paralisis, perubahan tingkat kesadaran, program imobilisasi.

b. Hambatan mobilitas ditempat tidur

Definisi: keterbatasan bergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain

ditempat tidur.Penyebab terjadinya hambatan mobilitas ditempat tidur yaitu:

1. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan telentang

2. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telentang dan duduk

3. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan telentang

4. Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri ditempat tidur

5. Hambatan kemampuan untuk miring kanan dan kiri

18

Universitas Sumatera Utara

c. Hambatan mobilitas fisik

Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah. Penyebab terjadinya hambatan mobilitas fisik

antara lain: dispnea setelah beraktivitas, gangguan sikap berjalan, gerakan

lambat, gerakan spastic, gerakan tidak terkoordinasi, instabilitas postur,

kesulitan membolak balik posisi, keterbatasan rentang gerak,

ketidaknyamanan, dan melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan

(mis, meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan

perilaku, fokus pada aktivitas sebelum sakit), penurunan, kemampuan

melakukan keterampilan motorik halus, penurunan kemampuan melakukan

keterampilan motorik kasar, penurunan waktu reaksi, tremor akibat bergerak.

d. Hambatan mobilitas berkusi roda

Definsi keterbatasan kemampuan menggunakan kursi roda secara mandiri di

dalam lingkungan. Penyebab terjadinya hambatan mobilitas fisik berkursi roda:

1. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan

menanjak

2. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di jalan

menurun

3. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di permukaan

rata

4. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di permukaan

tidak rata

5. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di tepi jalan

19

Universitas Sumatera Utara

 6. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan

menurun

7. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan

mennjak

8. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di permukaan

tidak rata

9. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di tepi jalan

10. Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada

permukaan rata

e. Hambatan duduk

Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri dan terarah untuk

melakukan dan/atau mempertahankan posisi istirahat yang disokong oleh

bokong dan paha, dengan batang tubuh tegak. Penyebab terjadinya hambatan

duduk:

1. Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau dua tungkai

bawahpada permukaan tidak rata

2. Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua

lutut

3. Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua

panggul

4. Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang

tubuh

5. Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi

seimbang

20

Universitas Sumatera Utara

 6. Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat badan.

f. Hambatan berdiri

Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri atau terarah untuk

menciptakan dan/atau mempertahankan posisi tegak dari kaki sampai kepala.

Penyebab terjadinya hambatan berdiri:

1. Hambatan kemampuan menekan batang tubuh dengan berat badan

2. Hambatan kemampuan untuk menyesuaikan posisi salah satu atau kedua

tungkai bawah

3. Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau dua lutut

4. Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau kedua panggul

5. Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh

6. Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi

seimbang

7. Hamabatan kamampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua panggul

8. Hambatan kemampuan untuk meregangkan satu atau kedua lutut

g. Hambatan kemampuan berpindah

Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri di antara dua permukaan yang

berdekatan.

Beberapa penyebab terjadinya hambatan dalam kemampuan berpindah

meliputi: ketidakmampuan berpindah antara kursi dan lantai, ketidakmampuan

berpindah antara kursi dan posisi berdiri, ketidakmampuan berpindah antara

level permukaan tidak rata, ketidakmampuan berpindah antara mobil dan kursi,

ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan berdiri, ketidakmampuan

berpindah antara tempat tidur dan kursi, ketidakmampuan masuk atau keluar

21

Universitas Sumatera Utara

 bath tub, ketidakmampuan masuk atau keluar tempat mandi pancuran,

ketidakmampuan naik atau turun dari toilet, dan ketidakmampuan naik atau

turun kursi buang air (commode).

g. Hambatan berjalan

Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri didalam lingkungan menggunakan

kaki.

Penyebab terjadinya hambatan berjalan adalah disebabkan oleh adanya

hambatan kemampuan berjalan di jalan menanjak, hambatan kemampuan

berjalan di jalan menurun, hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak

rata, hambtan kemampuan menaiki tangga, hambatan kemampuan menyusuri

tepi jalan, dan tidak mampu berjalan dengan jarak tertentu.

2.3.4. Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan teridentifikasi, maka langkah berikutnya

adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. Prioritas utama diagnosis

keperawatan perlu diidentifikasi (yaitu, kebutuhan mendesak, diagnosis dengan

tingkat keselarasan dengan batasan karakteristik yang tinggi, faktor yang

berhubungan, atau faktor resiko) sehingga perawatan dapat diarahkan untuk

menyelesaikan masalah ini, atau mengurangi keparahan atau resiko terjadinya

(dalam hal diagnosis risiko). Diagnosisi keperawatan digunakan untuk

mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari perawatan dan merencanakan

tindakan keperawatan yang spesifik secara berurutan. Kriteria hasil keperawatan

mengacu pada perilaku yang terukur atau persepsi yang ditunjukkan oleh

seseorang individu, keluarga,kelompok,atau komunitas yang responsive terhadap

tindakan keperawatan (Nanda, 2015).

22

Universitas Sumatera Utara

Tujuan: mempertahankan mobilitas pasien bergerak dengan mudah

Intervensi:

1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan

terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama;

2. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya,

tongkat, walker, kruk, atau kursi roda);

3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur

ke kursi);

4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan;

5. Berikan penguatan positif selama aktivitas;

6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk

berjalan;

7. Pengaturan posis;

8. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang

benar saat melakukan aktivitas;

9. Pantau ketepatan pemasangan traksi;

10. Kaji kebutuhan belajar pasien;

11. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan

dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama;

12. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk

mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahan otot;

13. Intruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat

untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas;

14. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman;

23

Universitas Sumatera Utara

15. Intruksikan pasien untuk menyangga berat badannya;

16. Intruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar;

17. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk

mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan

mobilitas;

18. Beri penguatan positif selama aktivitas;

19. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan;

20. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau

perpindahan

21. Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan

mobilitas sendi dan

22. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sumber dalam perencanaan aktivitas

perawatan pasien;

23. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan

realistis;

24. Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik;

25. Susun rencana yang spesifik.

24

Universitas Sumatera Utara

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM DII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI KOMUNITAS

1. Biodata

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 Tahun

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Antariksa Pipa II Kel. Sari Rejo

Golongan darah :O

Tanggal pengkajian : 13 juni 2017

Diagnosa Medis : Diabetes Militus

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan kesulitan berjalan dan tidak bisa melakukan aktivitas

secara mandiri karena ada luka di telapak kaki kanan.

25

Universitas Sumatera Utara

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Propocative / Palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengatakan ada luka di daerah telapak kaki kanan.

2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan

Klien mengatakan dengan istirahat untuk memperbaiki keadaan

B. Quantity/ Quality

1. 1.Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan sulit berjalan dan tidak nyaman dengan adanya luka

tersebut.

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak kesulitan dalam berjalan sehingga dalam melakukan kegiatan

harus dibantu oleh keluarga dan dibantu dengan menggunakan kursi roda.

Klien juga tampak meringis kesakitan saat menggerakkan kakinya.

C. Region

1. Dimana lokasinya: Pada telapak kaki kanan.

2. Apakah menyebar: Pasien mengatakan tidak menyebar.

D. Severity

Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa

melakukan aktivitasnya.

E. Time

Klien mengatakan keluhan muncul setiap melakukan kegiatan

26

Universitas Sumatera Utara

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak ada mengalami penyakit lain selain Diabetes

Melitus

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan berobat ke Puskesmas untuk mengatasi keluhannya.

C. Pernah di rawat/ dioperasi

Klien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.

D. Lama dirawat

Klien tidak pernah mengalami perawatan di rumah sakit

E. Alergi

Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi.

F. Imunisasi

lengkap

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orang tua

Orang tua klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus.

B. Saudara kandung

Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes

Melitus

27

Universitas Sumatera Utara

 D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan tidak ada saudara yang meninggal.

F. Genogram
DM

DM

Keterangan:

Laki laki DM Diabetes Melitus

wanita

Alm.( Meninggal )

VI. Riwayat Keadaan Psikososial

A. Persepsi klien tentang penyakitnya

Klien mengatakan terganggu dengan penyakit yang dideritanya.

28

Universitas Sumatera Utara

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh

anggota tubuhnya.

2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari

penyakitnya.

3. Peran diri : Klien menjalankan perannya sebagai

suami dan ayah yang baik untuk keluarganya

4. Identitas : Klien bangga sebagai seorang laki laki karena

dapat menjalankan perannya dengan baik dalam

keluarga

C. Keadaan emosi

Keadaan emosional klien stabil.

D. Hubungan sosial

1.Orang yang berarti

Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya adalah

Istri dan anaknya.

2. Hubungan dengan keluarga

Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.

3. Hubungan dengan orang lain

Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

29

Universitas Sumatera Utara

E. Spiritual

1. Nila dan keyakinan

Klien beragama kristen dan mempercayai ajaran yang ada pada agama

Tersebut.

2. Kegiatan ibadah

Kegiatan ibadah klien yaitu gereja setiap hari minggu

VII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Klien tampak lemas dan meringis kesakitan.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,5 Celcius

2. Tekanan darah : 130/70 mmHg

3. Nadi : 74 x/i

4. Pernafasan : 20 x/i

5. TB : 182 Cm

6. BB : 62 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala

1. Bentuk : Normal dan simetris

2. Ubun-ubun : Normal, tertutup dan keras

3. Kulit kepala : Bersih, tidak ada kotoran

30

Universitas Sumatera Utara

b. Rambut

1. Penyebaran rambut : merata dan rambut

dan keadaan rambut klien keriting

2. Bau : Tidak bau

3. Warna rambut : Hitam

c. Wajah

1. Warna kulit : Kuning langsat

2. Struktur wajah : Normal dan simetris

d. Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris

2. Palpebra : Normal,tidak ada edema

3. Konjungtiva dan sclera : Anemis dan sclera normal

4. Pupil : Normal

5. Cornea dan iris : Normal

e. Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum : Simetris dan normal

2. Lubang hidung : Normal dan tidak

ada secret

3. Cuping hidung : Pernafasan cuping

hidung tidak ada

f. Telinga

1. Bentuk telinga : Normal

2. Ukuran telinga : Simetris antara kanan dan

kiri

31

Universitas Sumatera Utara

 3. Lubang telinga : Normal

4. Ketajaman pendengaran : Pendengaran baik

g. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Bibir kering

2. Keadaan gusi dan gigi : Bersih

3. Keadaan lidah : Lidah kering

4. Orofaring : Baik dan mampu menelan

h. Leher

1. Posisi trachea : Media normal

2. Thyroid : Tidak ada pembengkakan

kelenjar thyroid

3. Suara : Keras dan jelas

4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

5. Vena jugularis : Normal

6. Denyut nadi karotis : Teraba

i. Pemeriksaan Integumen

1. Kebersihan : Bersih

2. Kehangatan : Hangat

3. Warna : Kuning langsat

4. Turgor : Kembali ≤ 2 detik tetapi pada kaki

sebelah

Kanan tidak dilakukan pemeriksaan

Turgor karena adanya luka

5. Kelembaban : Tidak lembab

32

Universitas Sumatera Utara

 6. Kelainan pada kulit : Adanya luka pada bagian kaki

kanan

7. Ulkus : Adanya luka pada telapak kaki

kanan dengan luas luka 6 cm,

kedalaman1cm, dan panjang 6,5cm

j. Pemeriksaan thoraks/dada

1. Inspeksi thoraks : Normal

2. Pernapasan (frekuensi,irama) : 22x/ menit, irama teratur

3. Tanda kesulitan bernapas : Tidak ada

k. Pemeriksaan jantung

1. Inpeksi : Normal dan tidak tampak benjolan

2. Palpasi : Tidak teraba

3. Perkusi : Normal

4. Auskultasi : Lupdup

l. Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat

benjolan.

2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekanan pada

daerah suprapubik.

3. Perkusi : Tidak dilakukan

pemeriksaan.

4. Auskultasi : Pada saat di aukultasi peristaltik

pasien 10x/menit dan tidak ada

suara tambahan.

33

Universitas Sumatera Utara

 m. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas

(kesemetrisan, kekuatan otot, edema)

1. Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri simetris

2. Ekstremitas bawah : Kaki kiri simetris dan kaki kanan

Ada luka

3. Fungsi motorik : Kaki kiri normal, tetapi pada kaki

Kanan dapat bergerak ringan,

namun tidak berfungsi untuk jalan

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari

I. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

2. Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien baik

3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri pada ulu hati

4. Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi

5. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah

6. Tampak makan memisahkan diri : Klien selalu makan bersama

dengan keluarganya.

7. Waktu pemberian makan : Pagi, siang, sore

8. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, nasi, lauk dan sayur.

9. Masalah makan dan minum(kesulitan menelan, mengunyah) :

Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.

34

Universitas Sumatera Utara

II. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh : Terlihat bersih.

2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut klien bersih

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku terlihat bersih.

III. Pola kegiatan/Aktivitas

1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,

dilakukan secara mandiri, sebabagian, atau total:

klien melakukan aktivitas mandi, BAK dan BAB dibantu

dengan istri atau anaknya.

2. Uraian aktivitas ibadah pasien selama sakit : pasien

a. tidak melakukan ibadah wajib yang dianjurkan dalam

b. agamanya tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya

IV. Pola Eliminasi

1. BAB

a. Pola BAB : teratur

b. Karakter feses : Kadang keras dan kadang

lembek

c. Riwayat perdarahan :Tidak memiliki riwayat

perdarahan

d. BAB terakhir : Pagi hari

e. Diare : Tidak mengalami diare

f. Penggunaan laksatif : Tidak ada pengguna laksatif

35

Universitas Sumatera Utara

 2. BAK

a. Pola BAK : 1-3 x sehari

b. Kateter urine : Tidak memakai kateter urine

c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada nyeri atau

kesulitan BAK

d. Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan

diuretik

V. Mekanisme koping

1. Adaptif

a. Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya

sendiri tanpa menceritakannya kepada siapapun.

b. Klien mengatakan kalau ia mempunyai masalah klien selalu

berdoa kepada Allah.

2. Maladaptif

- Klien tidak menggunakan koping kognitif maladaptif.

VI. Nama Obat

No Nama Obat Dosis Kegunaan

1 Insulin novorapid 10 unit (2 kali Mengontrol atau menurunkan

sehari) kadar gula darah dan untuk
menyembuhkan luka
2 Metformin 3 kali sehari Mengontrol kadar gula darah
(500mg) Tinggi
3 Mefinal 2 kali sehari Obat anti nyeri
(500 mg)
4 Metronidazole 2 hari sekali Obat anti mikroba

36

Universitas Sumatera Utara

 5 Gentamicin 2 hari sekali Obat topikal untuk luka

2. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1. Ds: Penyakit Diabetes Gangguan rasa
 Klien mengatakan sakit Melitus nyaman hambatan
menggerakkan kakinya. mobilitas fisik
 Klien mengatakan tidak Perubahan/kelainan pada
bisa melakukan aktivitas permukaan kulit
secara mandiri.
 Klien mengatakan kesulitan Adanya kerusakan
bergerak kulit
Do:
 Pergerakan kaki terbatas. Terbatasnya

 Kekuatan otot di pergerakan

ekstremitas bawah tidak

dapat bergerak dengan baik. hambatan mobilitas fisik

 .Klien tampak ada luka

ditelapak kaki kanan.
Ds:
2. Penyakit Diabetes Kerusakan
 .Klien mengatakan luka pada
Militus Integritas kulit
telapak kaki kanan.
 Klien mengatakan sakit jika
Luka pada telapak kaki
digerakkan.
kanan
 Klien mengatakan
ketidaknyamanan pada
Luka tidak sembuh-
luka
sembuh
Do:
 .Luka terlihat kemerah-
Lapisan kulit hilang,
merahan
tidak ada nekrotik
 Klien tampak meringis
Kesakitan jika menggerakkan

37

Universitas Sumatera Utara

 kakinya

3. Rumusan Masalah
a. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Kerusakan integritas kulit
b. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan ditandai
dengan klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya dan terdapat luka ditelapak
kaki kanan .
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan kelembapan kulit ditandai dengan klien
mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan ketidaknyamanan pada lukanya
dan tampak meringis kesakitan.

4 .Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/ tanggal Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Selasa, 13 juni Hambatan Tujuan dan Kriteria Hasil:
2017 mobilitas Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas
Fisik optimal, ditandai dengan indikator berikut:
1. Bergerak dengan mudah
2. Berjalan

Rencana Tindakan Rasional

1.Ajarkan pasien tentang - Mengetahui
penggunaan alat bantu penggunaan alat
mobilitas bantu mobilitas
klien
2.Ajarkan dan bantu - Menilai batasan
pasien dalam proses kemampuan
berpindah mobilitas
3.Awasi seluruh upaya - menghindari

38

Universitas Sumatera Utara

mobilitas dan bantu pasien resiko jatuh
jika diperlukan.

4.Latih pasien dalam - Meningkatkan

pemenuhan kebutuhan pemenuhan
ADLs secara mandiri kebutuhan ADLs
sesuai kemampuan klien
5. berikan penguatan -klien termotivasi
positif kepada klien untuk cepat
sembuh dari
penyakitnya
6. Ajarkan keluarga untuk -Peran keluarga
melatih klien dalam sangat membantu
mobilisasi dalam
peningkatan
kesehatan klien
dalam mobilisasi
7.Observasi tanda tanda fisik di rumah
vital Untuk
mengetahui
keadaan umum
pasien

39

Universitas Sumatera Utara

Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Rabu,14 Juni Kerusakan Tujuan dan Kriteria Hasil:
2017 Integritas Kulit Klien akan menunjukkan rutinitas
perawatan kulit atau perawatan luka yang
optimal, ditandai dengan indicator berikut:
1. Keutuhan kulit
2. Penyatuan kulit
3. Penyusutan kulit

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji luka terhadap -Mengetahui ada
karakteristik berikut: atau tidaknya
lokasi, luas, dan perluasan dan
kedalaman kedalaman luka

2.Lakukan perawatan -memantau dan

kulit secara rutin meningkatkan
proses
penyembuhan
3. Bersihkan luka luka
menggunakan prinsip -mencegah infeksi
steril pada luka
4. Lakukan masase di
area sekitar luka -Untuk
memperlancar
5. Mencek kadar gula sirkulasi darah
darah Mengetahui

40

Universitas Sumatera Utara


5.Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan
Selasa, 03 Juni 1. Mengajarkan pasien tentang
2017 penggunaan alat bantu mobilitas
dengan alat kursi roda dan kruk
2. Mengajarkan dan bantu pasien
dalam proses berpindah: tempat
tidur ke kursi roda begitu
sebaliknya
3. Mengawasi seluruh upaya
mobilitas dan bantu pasien jika
diperlukan
4. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
5. Memberikan penguatan positif berpindah: tempat tidur
selama aktivitas
6. Ajarkan keluarga untuk melatih sebaliknya
klien dalam mobilisasi
peningkatan kadar
gula darah di
tubuh klien
Evaluasi ( SOAP )
S: Klien mengatakan
sudah mulai melakukan
aktivitas sehari-hari
O: Klien tidak
Kesulitan lagi membolak-
balik posisi tubuhnya
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Mengajarkan tentang
penggunaan alat bantu
dengan alat kursi roda
2. Mengajarkan proses
ke kursi roda begitu
3. Mengawasi pasien saat
melakukan mobilisasi
4.Melatih kebutuhan
aktivitas sehari-hari
pasien
5. Member penguatan
positif selama aktivitas 6.
Ajarkan keluarga untuk
41
Universitas Sumatera Utara
 melatih klien dalam
mobilisasi
Rabu, 04 Juni 1.Mengkaji luka terhadap S: Klien mengatakan
2017 karakteristik berikut: lokasi, luas, lukanya sudah kering
kedalaman, dan ada atau tidaknya O: Klien tampak
tanda-tanda infeksi senang dikarenakan
2. Melakukan perawatan atau lukanya sudah kering
perawatan kulit secara rutin untuk A: Masalah teratasi
mempertahankan jaringan sekitar sebagian
dan melindungi pasien dari P: Intervensi dilanjutkan:
ekskresi luka 1. Mengkaji luka
3. Membersihkan luka 2. Melakukan perawatan
menggunakan kulit
prinsip steril dengan menggunakan 3. Membersihkan luka
sarung tangan sekali pakai dan
untuk mempertahankan luka tetap
kering
4. Melakukan masase di area
sekitar luka untuk merangsang
sirkulasi
5. observasi tanda tanda vital
TD : 130/80
RR; 20x/menit
HR: 74x/menit
T: 36,5
Rabu, 04 Juni 1.Mengkaji luka terhadap S: Klien mengatakan
2017 karakteristik berikut: lukanya sudah mulai
Lokasi: telapak kaki kering
Luas: 6 cm O: Klien tampak
Kedalaman: 1cm senang dikarenakan
Panjang: 6,5 cm lukanya sudah mulai
2. Melakukan perawatan kulit kering

42

Universitas Sumatera Utara

secara rutin untuk KGD = 200 mg/dl
mempertahankan jaringan sekitar A: Masalah teratasi
dan melindungi pasien dari sebagian
ekskresi luka P: Intervensi dilanjutkan:
3. Membersihkan luka 1. Mengkaji luka
menggunakan 2. Melakukan perawatan
prinsip steril untuk kulit
mempertahankan luka tetap 3. Membersihkan luka
bersih,kering dan sembuh secara dengan prinsip steril
perlahan dengan menggunakan alat 4. melakukan masase
dan bahan: untuk merangsang
- sarung tangan sekali pakai, kassa sirkulasi
steril, kassa gulung, kom steril,
Nacl, air hangat,waslap ,
4. Melakukan masase di area
sekitar luka untuk merangsang
sirkulasi
5. Mencek kadar gula darah klien
Hasil 200 mg/dl

43

Universitas Sumatera Utara

 BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Dari hasil pengakajian yang dilakukan kepada Tn. J mengatakan kesulitan

berjalan dan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri dan merasa tidak

nyaman karena ada luka di telapak kaki kanan. Sehingga dalam melakukan

kegiatan harus dibantu oleh keluarga dan dibantu dengan menggunakan kursi

roda. Klien juga tampak meringis kesakitan saat menggerakkan kakinya.

Berdasarakan data tersebut Tn.J mengalami gangguan kebutuhan rasa nyaman

dan hambatan mobilitas fisik.

B. Saran
1. Bagi Mahasiswa

Agar mampu memahami tentang bagaimana asuhan keperawatan pada klien

Asuhan Keperawatan Tn. J Dengan Gangguan kebutuhan: Rasa Nyaman

Hambatan Mobilitas Fisik Kelurahan Sari Rejo Medan.

sehingga dapat meningkatkan kesehatan klien .

2. Bagi Praktek Keperawatan

Diharapkan perawat dapat memberikan pelayanan yang optimal dalam

pemenuhan kebutuhan dasar klien yang mengalami hambatan mobilitas fisik

dan melibatkan partisipasi aktif keluarga merawat klien di rumah.

44

Universitas Sumatera Utara

3. Bagi Institusi Pendidikan

Bagi institusi pendidikan keperawatan untuk dapat mempersiapkan

mahasiswa keperawatan dengan pengetahuan dan keterampilan sehingga

mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang profesional kepada

klien di komunitas khususnya.

45

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2010). Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Hidayat. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta: EGC.

Lilis, I. (2015). Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika.

Nanda Internasional. (2015). Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta: EGC.

Nurul, C. (2015). Standar Asuhan Keperawatan dan Prosedur Tetap dalam Praktik
Keperawatan.. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Pratik
Volume 2, edisi ke-4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Tarwoto & Watonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

Tjokronegoro. (2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI

Mubarak, W. I. (2009). Standar Asuhan Keperawatan dan Prosedur Tetap dalam Praktik
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson. (2011). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

45

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal Pukul Tindakan Evaluasi
DX Keperawatan

1. Selasa, 13 08.15 1. Mengajarkan S : klien

juni 2017 pasien tentang mengatakan
penggunaan alat masih belum
bantu mobilitas mandiri
09.00 dengan alat kursi dalam melakukan
roda aktivitas
2. Mengajarkan dan O : Tanda-tanda
bantu pasien dalam vital
proses berpindah: sebelum melakukan
09.35 dari tempat tidur ke aktivitas
kursi roda begitu TD: 130/80
sebaliknya RR: 20x/menit
3. Mengawasi HR: 74x/menit
seluruh upaya T : 36,5 Celcius
mobilitas A : Masalah
11.45 dan bantu pasien teratasi
jika sebagian
diperlukan P : Intervensi
4. Melatih pasien dilanjutkan:
dalam pemenuhan 1. Mengajarkan
kebutuhan ADLs tentang
13.00 secara mandiri penggunaan alat
sesuai kemampuan bantu dengan alat
5. Mendampingi dan kursi roda
bantu pasien saat 2. Mengajarkan
mobilisasi dan bantu proses berpindah:
penuhi kebutuhan tempat tidur ke
ADLs pasien kursi roda
14.20 6. Memberikan 3. Mengawasi
penguatan positif pasien
selama aktivitas 4. Melatih
7. Mengajarkan kebutuhan aktivitas
15.00 keluarga untuk sehari-hari pasien
melatih klien dalam 5.Member
mobilisasi penguatan positif
selama aktivitas

Universitas Sumatera Utara

No Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
S : klien mengatakan
2. Rabu, 14 juni 10.00 1. Mengkaji luka sudah
2017 terhadap karakteristik mulai mampu
berikut: lokasi, luas, melakukan aktivitas
kedalaman, dan ada O : Tanda-tanda vital
atau tidaknya tanda- sebelum melakukan
11.30 tanda infeksi aktivitas
2. Melakukan TD: 130/80
perawatan atau RR: 22x/menit
perawatan kulit secara HR: 70x/menit
rutin untuk T : 36,5
mempertahankan Tanda-tanda vital
11.45 jaringan sekitar dan setelah melakukan
melindungi pasien dari aktivitas:
ekskresi luka TD: 130/90
3. Membersihkan luka RR: 22x/menit
menggunakan prinsip HR: 72x/menit
steril dengan T : 36,5
menggunakan sarung A : Masalah teratasi
12.30 tangan sekali pakai dan sebagian
untuk mempertahankan P : Intervensi
luka tetap kering dilanjutkan:
13.15 4. Melakukan masase 1. Mengkaji luka
di area Sekitar luka 2. Melakukan
untuk merangsang perawatan kulit
sirkulasi 3. Membersihkan
Observasi tanda tanda luka
vital

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara