LAPORAN KASUS BERBASIS BUKTI

Penggunaan Plasma-Lyte 148 Dibandingkan Normal Salin untuk Mengatasi

Asidosis Metabolik pada Pasien Ketoasidosis Diabetikum

Disusun Oleh :
Junaida Afifa
0906487852

Pembimbing :
dr. Erni Juwita Nelwan, Sp.PD-KPTI

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
APRIL 2016
 HALAMAN PERSETUJUAN

Dengan ini dinyatakan bahwa makalah yang diajukan oleh :

Nama : Junaida Afifa

NPM : 0906487852
Program Studi : Pendidikan Dokter
Modul : Modul Praktik Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Judul : Penggunaan Plasma-Lyte 148 Dibandingkan
Normal Salin untuk Mengatasi Asidosis Metabolik pada
Pasien Ketoasidosis Diabetikum

telah disetujui dan memenuhi kelengkapan sebagai tugas dan prasyarat mengikuti
ujian Modul Praktik Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.

Pembimbing

dr. Erni Juwita Nelwan, Sp.PD-KPTI

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal :

2
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Junaida Afifa

NPM : 0906487852
Program Studi : Pendidikan Dokter
Modul : Modul Praktik Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Judul : Penggunaan Plasma-Lyte 148 Dibandingkan
Normal Salin untuk Mengatasi Asidosis Metabolik pada
Pasien Ketoasidosis Diabetikum

dengan sebenarnya menyatakan bahwa laporan ini saya susun tanpa tindakan
plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia. Jika
di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiarisme, maka saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan Universitas
Indonesia kepada saya.

Jakarta, 14 April 2016

Junaida Afifa

SK Rektor Universitas Indonesia No. 208/SK/R/UI/2009 tanggal 17 Maret

2009 tentang Pedoman penyelesaian masalah plagiarisme yang dilakukan
oleh sivitas akademika Universitas Indonesia

Plagiarisme adalah tindakan seseorang yang mencuri ide atau pikiran yang telah
dituangkan dalam bentuk tertulis dan/atau tulisan orang lain dan yang
digunakannya dalam tulisannya seolah-olah ide atau tulisan orang lain tersebut
adalah ide, pikiran, dan/atau tulisan sendiri sehingga merugikan orang lain baik
material maupun nonmaterial, dapat berupa pencurian sebuah kata, frasa,
kalimat, paragraph, atau bahkan pencurian bab dari tulisan atau buku seseorang,
tanpa menyebutkan sumbernya, termasuk dalam plagiarisme adalah plagiarism
diri.

3
Penggunaan Plasma-Lyte 148 Dibandingkan Normal Salin untuk
Mengatasi Asidosis Metabolik pada Pasien Ketoasidosis
Diabetikum : Laporan Kasus Berbasis Bukti
Afifa J1, Nelwan EJ2
1
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Kedokteran Universitas Indonesia, RSUP
Nasional dr. Cipto Mangunkusumo

ABSTRAK
Tujuan: Mengetahui apakah penggunaan Plasma-Lyte 148 lebih baik dalam
mengatasi asidosis metabolik dibandingkan dengan normal salin pada pasien
dengan ketoasidosis diabetikum (KAD).
Metode: Melakukan pencarian literatur melalui PubMed, ProQuest, dan EBSCO.
Pencarian dilakukan secara sistematis sesuai dengan pertanyaan klinis, kriteria
inklusi, kesesuaian judul dan abstrak, serta ketersediaan full-text. Diperoleh dua
artikel dengan desain studi RCT dan kohort retrospektif yang akan ditelaah secara
kritis.
Hasil: Dari telaah kritis kedua artikel diperoleh hasil bahwa pasien KAD dengan
asidosis metabolik yang diresusitasi menggunakan Plasma-Lyte 148 memiliki
rerata kadar klorida serum pascaresusitasi yang lebih rendah serta kenaikan kadar
bikarbonat serum lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan normal salin.
Kesimpulan: Penggunaan Plasma-Lyte 148 dapat menjadi alternatif resusitasi
cairan untuk mengatasi asidosis metabolik pada pasien KAD.
Kata kunci: asidosis metabolik, ketoasidosis diabetikum, normal salin, Plasma-
Lyte 148

ABSTRACT
Objective: To determine whether the use of Plasma-Lyte 148 is better to overcome
metabolic acidosis than normal saline in patient with diabetic ketoacidosis
(DKA).
Method: Literature searching through PubMed, ProQuest, dan EBSCO. The
searching was done sistematically consistent with clinical question, inclusion
criteria, matching of title and abstract, and availability of full-text. Two articles,
with RCT and retrospective cohort as study designs, were founded and critically
appraised.
Result: From the critical appraisal of the two articles, it is found that DKA
patients with metabolic acidosis resuscitated with Plasma-Lyte 148 had lower
mean postresuscitation serum chloride level. Moreover, the increase in serum
bicarbonate level was higher in Plasma-Lyte 148 usage.
Conclusion: The use of Plasma-Lyte 148 can be a fluid resuscitation alternative
to overcome metabolic acidosis in DKA patients.
Keywords: diabetic ketoacidosis, metabolic acidosis, normal saline, Plasma-Lyte
148

4
I. SKENARIO KASUS
Pasien perempuan, usia 72 tahun, datang dengan keluhan utama penurunan
kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat riwayat
kelemahan tubuh sesisi, bicara pelo, dan mulut mencong. Pasien mengalami
batuk, sesak, dan demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengalami penyakit jantung dan rutin minum ascardia serta clopidogrel. Riwayat
DM dan hipertensi sebelumnya tidak diketahui. Terdapat riwayat DM di keluarga
pasien. Pasien sempat dibawa ke RS Permata Ibu dan didapatkan gula darah pada
saat itu 561 mg/dl. Diberikan insulin dan infus NaCl 0,9%, kemudian pasien
dirujuk ke RSCM.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, tekanan darah
130/60 mmHg, frekuensi nadi 120 kali/menit, dan frekuensi napas 28 kali/menit.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, GDS 580 mg/dL, keton
7,3, ureum 130,7, kreatinin 1,81, natrium 140, kalium 6,5, dan klorida 101.
Pemeriksaan AGD didapatkan pH darah 7,308, HCO3- 16,1, PO2 134,8, dan
PCO2 10,9. Pada foto toraks didapatkan infiltrat di kedua lapang paru. Pasien
didiagnosis mengalami ketoasidosis diabetikum.

II. PENDAHULUAN
Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik
yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis. KAD merupakan
komplikasi akut diabetes mellitus yang serius dan membutuhkan tata laksana
segera berupa pemberian cairan, insulin, koreksi elektrolit, dan koreksi asam basa.
KAD terjadi akibat defisiensi insulin absolut atau relatif yang disertai peningkatan
hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol, hormon pertumbuhan,
dan somatostatin) yang akan meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis.
Hal ini juga menyebabkan peningkatan lipolisis dan ketogenesis yang memicu
ketonemia dan asidosis metabolik. Hiperglikemia dan hiperketonemia akan
mengakibatkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Pencetus
KAD tersering adalah infeksi, selain itu KAD dapat dicetuskan oleh penghentian
insulin mendadak, infark miokard, strok, dan obat-obatan.1,2

5
 Pada KAD, dapat terjadi asidosis metabolik yang ditandai dengan penurunan
kadar bikarbonat serum (<18 mEq/L), pH darah antara 6,8-7,3; serta peningkatan
anion gap. Keadaan asidosis metabolik dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas pasien dengan KAD.3
Menurut American Diabetes Association, prioritas pertama dalam menangani
KAD adalah melakukan penggantian cairan menggunakan kristaloid. Setelah itu,
diperlukan pemberian insulin, koreksi elektrolit, dan koreksi asam basa. Normal
salin dipilih sebagai terapi cairan dalam tata laksana KAD untuk penggantian
cairan dan tata laksana awal dalam mengatasi asidosis metabolik.4 Namun, normal
salin memiliki pH 5,5 serta mengandung kadar klorida yang tinggi. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa resusitasi cairan dalam jumlah yang besar dengan
normal salin meningkatkan terjadinya hyperchloremic metabolic acidosis.5
Saat ini, tersedia Plasma-Lyte 148 yang merupakan cairan dengan kandungan
elektrolit seimbang (Balanced Electrolyte Solution/BES) yang mengandung
klorida mirip dengan serum tubuh serta memiliki pH netral, yaitu 7,4.5 Seperti
yang telah diketahui, pada KAD dapat terjadi gangguan elektrolit dan asidosis
metabolik. Namun, belum ada data yang menjelaskan bagaimana penggunaan
Plasma-Lyte 148 dibandingkan normal salin dalam mengatasi asidosis metabolik
pada pasien KAD. Oleh sebab itu, penulis ingin mencari tahu lebih lanjut
mengenai penggunaan Plasma-Lyte 148 dibandingkan normal salin dalam
mengatasi asidosis metabolik pada pasien KAD.

III. PERTANYAAN KLINIS

P : Pasien dengan ketoasidosis diabetikum
I : Plasma-Lyte 148
C : Normal salin
O : Koreksi asidosis metabolik

Pertanyaan klinis yang terbentuk adalah : “Pada pasien dengan ketoasidosis

diabetikum, apakah pemberian Plasma-Lyte 148 lebih baik jika dibandingkan
dengan normal salin dalam mengatasi asidosis metabolik?”

6
IV. METODE
1. Srategi Pencarian
Untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut, dilakukan pencarian artikel
pada sejumlah database sebagai berikut : PubMed, ProQuest, dan EBSCO.
Hasil penelusuran artikel tersebut dijabarkan dalam tabel berikut :

Tabel 1. Strategi Pencarian Literatur

Database Strategi Pencarian Hasil Terpilih
PubMed (Diabetic ketoacidosis [Title/Abstract]) AND (Normal 2 2
saline [Title/Abstract]) OR (NaCl 0.9%
[Title/Abstract]) OR (Saline [Abstract]) AND (Plasma
Lyte [Title/Abstract]) OR (Balance Electrolyte
Solution [Title/Abstract]) AND (Metabolic acidosis
[Title/Abstract])

ProQuest (Diabetic ketoacidosis [Abstract]) AND (Normal 13 2

saline [Abstract]) OR (NaCl 0.9% [Abstract]) OR
(Saline [Abstract]) AND (Plasma Lyte [Abstract]) OR
(Balance Electrolyte Solution [Abstract]) AND
(Metabolic acidosis [Abstract])

EBSCO (Diabetic ketoacidosis [Title]) AND (Normal saline 98 0

[Title]) OR (NaCl 0.9% [Title]) OR (Saline [Title])
AND (Plasma Lyte [Title]) OR (Balance Electrolyte
Solution [Title]) AND (Metabolic acidosis [Title])

2. Seleksi Literatur
Setelah diperoleh beberapa literatur, selanjutnya dilakukan seleksi literatur
berdasarkan hasil skrining judul dan abstrak. Pencarian literatur dilakukan
secara sistematis menggunakan beberapa kriteria inklusi yaitu publikasi
dalam 10 tahun terakhir, menggunakan bahasa Inggris, dan subjek
penelitian adalah manusia. Selain itu, studi desain dibatasi pada meta-
analisis, systematic review, randomized controlled trial (RCT), dan kohort.
Selanjutnya memastikan apakah terdapat literatur ganda pada database
yang digunakan. Setelah diseleksi berdasarkan ketersediaan full-text dan
membaca full-text, akhirnya terpilih 2 literatur yang sesuai dengan
pertanyaan klinis.

7
Diabetic ketoacidosis Normal saline OR Plasma lyte OR Metabolic

AND

AND

AND
NaCl 0.9% OR Balanced electrolyte solution acidosis
Saline

PubMed ProQuest EBSCO

Kriteria inklusi:
 RCT
N=2 N = 13 N = 98
 Systematic review
 Meta-analysis
 Cohort
 Study on human
N=2 N = 10 N = 74
 Published within
10 years
 English Skrining title/abstract
 Academic Journal
Kriteria eksklusi:
 Asidosis
metabolik selain N=2 N=2 N=0
KAD

Artikel ganda dan ketersediaan full-text

Artikel terpilih N=2

Membaca full-text

Artikel yang akan

ditelaah kritis N=2

Gambar 1. Skema Strategi Pencarian Literatur

V. HASIL
Telaah kasus berbasis bukti ini bertujuan untuk membandingkan penggunaan
Plasma-Lyte 148 dengan normal salin untuk mengatasi asidosis metabolik pada
pasien ketoasidosis diabetikum (KAD). Berdasarkan pencarian yang telah
dilakukan, diperoleh 2 artikel yang akan ditelaah kritis. Satu artikel menggunakan

8
desain randomized controlled trial (RCT) yaitu artikel Mahler et al6 dan satu
atikel lagi, yaitu artikel Chua et al7 menggunakan desain kohort retrospektif.
Artikel Mahler et al6 bertujuan untuk menentukan apakah balanced electrolyte
solution (BES) dapat mencegah asidosis metabolik hiperkloremik pada pasien
KAD. Artikel Chua et al7 bertujuan untuk menentukan efek resusitasi cairan
menggunakan Plasma-Lyte 148 (PL) dibandingkan normal salin 0.9% (NS) pada
pasien KAD. Kedua artikel tersebut ditelaah secara kritis berdasarkan validity,
importance, dan applicability seperti yang dijabarkan dalam tabel 2 serta hasil
dari kedua diartikel dijabarkan dalam tabel 3.

Tabel 2. Hasil Telaah Kritis Artikel

Mahler et al (2011) Chua et al (2012)
VALIDITY

Desain studi RCT Kohort Retrospektif

Jumlah subjek penelitian 45 23

Apakah dilakukan Ya Tidak

randomisasi? Dan apakah
randomisasi disegel?

Apakah seluruh subjek Ya Tidak

yang ikut dalam
penelitian dihitung dalam
kesimpulan akhir sesuai
dengan alokasi
waktunya?

Apakah peneliti dan Ya Tidak dijelaskan

subyek tidak mengetahui
siapa yang menerima
perlakuan dan siapa yang
menjadi kontrol?

Selain perlakuan yang Ya Ya

sedang diuji, apakah
kedua kelompok
mendapat perlakuan yang
sama?

9
Apakah kedua kelompok Tidak Tidak
tersebut sebanding pada
awal percobaan?

IMPORTANCE

Efek Terapi Rerata klorida Median peningkatan

pascaresusitasi : NS (111 bikarbonat serum dari
mmol/L, 95% CI 110-112 baseline pada kelompok
mmol/L) dan BES (105 PL dibandingkan NS
mmol/L, 95% CI = 103- pada 4-6 jam resusitasi :
108 mmol/L) 8.4 mEq/L dan 1.7
[p  0.001] mEq/L; dan 6-12 jam
resusitasi adalah 12.8
Rerata bikarbonat mEq/L dan 6.2 mEq/L.
pascaresusitasi : NS (17 [p<0.05]
mmol/L, 95% CI = 15-18
mmol/L) dan BES (20 Median base excess
mmol/L, 95% CI = 18-21 terkoreksi pada kelompok
mmol/L) PL dibandingkan NS
[p = 0.02] pada 4-6 jam resusitasi
:10.5 mEq/L dan 4.2
mEq/L; dan 6-12 jam
resusitasi 16.0 mEq/L
dan 9.1 mEq/L.
[p<0.05]

APPLICABILITY

Apakah hasil yang Ya Ya

diperoleh dapat
diaplikasikan pada pasien
di Indonesia?

Apakah hasil yang Ya Ya

diperoleh bermaanfaat
bagi pasien?

Apakah nilai dan Ya Ya

preferensi pasien di
Indonesia sesuai dengan
regimen?

10
 Tabel 3. Ringkasan Hasil dari Seluruh Artikel
Mahler et al (2011)
Desain Studi RCT
Outcome Kadar klorida, kadar
bikarbonat
Subjek 45 pasien dirandomisasi
(kelompok BES = 22 orang
dan NS = 23 orang) dengan
KAD sedang hingga berat
(glukosa serum >200 mg/dL,
bikarbonat serum 15 mmol/L,
anion gap 16 mmol/L); usia
18-65 tahun. Kriteria eksklusi
meliputi pasien dengan
sindrom hiperglikemik
hiperosmotik non-ketotik,
hiperglikemia tanpa tanda-
tanda KAD, KAD ringan,
pasien yang menerima >500 ml
kristaloid atau bolus insulin
sebelum penelitian dimulai,
dengan sepsis, gagal napas, dan
edema otak.
Intervensi Setiap subjek diberikan 20
ml/kgBB bolus cairan yang
diteliti. Defisit volume yang
tersisa diperbaiki dalam 24
jam, setengahnya diberikan
dalam 8 jam pertama dan
selebihnya diberikan dalam 16
jam sisanya.
Regular insulin drip tanpa
bolus 0.1 IU/kgBB/jam.
Follow-up Hingga 24 jam pascaresusitasi
Hasil Rerata klorida baseline : NS Median  Bikarbonat (mEq/L)
(94 mmol/L, 95% CI 92-96 2-4 jam : NS (-0.3) dan PL
mmol/L) dan BES (98 mmol/L, (1.7) [p=0.078]
Chua et al (2012)
Kohort retrospektif
Selisih kadar bikarbonat, base
excess, PCO2, pH darah, kadar
klorida, ion gap, dan kadar
potassium pascaresusitasi
dengan baseline
23 pasien (kelompok PL = 9
orang dan NS =14 orang)
dengan KAD sedang hingga
berat (pH arteri <7.24). Kriteria
inklusi meliputi usia 16 tahun
dan mendapatkan NS atau PL
yang disertai cairan lainnya
selama 12 jam. Kriteria
eksklusi adalah telah mendapat
>500 ml kristaloid alternatif
lainnya selama 12 jam dari
baseline, mendapat >50 mEq
natrium bikarbonat, dan/atau
kalium asetat sebagai terapi
alkali dalam periode yang
sama, dan pasien dengan
penyakit ginjal kronik atau
gagal ginjal dengan GFR
baseline <30 ml/min/1.73m2.
Median jumlah cairan yang
diberikan dalam 12 jam (PL
sebanyak 3075 mL dan NS
sebanyak 4425 mL).
Hingga 28 jam pascaresusitasi
11
95% CI = 96-100 mmol/L). 4-6 jam : NS (1.7) dan PL (8.4)
[p = 0.027] [p<0.01]
6-12 jam : NS (6.2) dan PL
Rerata klorida pascaresusitasi : (12.8) [p<0.05]
NS (111 mmol/L, 95% CI 110- 20-28 jam : NS (10.0) dan PL
112 mmol/L) dan BES (105 (16.6) [p=0.160]
mmol/L, 95% CI = 103-108
mmol/L). Median  Standard Base
[p  0.001] Excess (mEq/L)
2-4 jam : NS (0.3) dan PL (3.7)
Rerata  klorida : NS (16.5 [p=0.059]
mmol/L, 95% CI 14-19 4-6 jam : NS (4.2) dan PL
mmol/L) dan BES (8 mmol/L, (10.5) [p<0.05]
95% CI = 6-9 mmol/L). 6-12 jam : NS (9.1) dan PL
[p  0.001] (16.0) [p<0.05]
20-28 jam : NS (14.9) dan PL
Rerata bikarbonat baseline : (20.1) [p=0.117]
NS (10 mmol/L, 95% CI = 8-
12 mmol/L) dan BES (10.5 Median  pCO2 (mmHg)
mmol/L, 95% CI = 9-12 2-4 jam : NS (-2.5) dan PL
mmol/L). (1.0) [p=0.077]
[p = 0.667] 4-6 jam : NS (-2.0) dan PL
(10.0) [p=0.058]
Rerata bikarbonat 6-12 jam : NS (4.0) dan PL
pascaresusitasi : NS (17 (14.0) [p=0.147]
mmol/L, 95% CI = 15-18 20-28 jam : NS (6.0) dan PL
mmol/L) dan BES (20 mmol/L, (16.0) [p=0.247]
95% CI = 18-21 mmol/L).
[p = 0.02] Median  pH
2-4 jam : NS (0.05) dan PL
Rerata  bikarbonat : NS (7 (0.09) [p=0.053]
mmol/L, 95% CI 5-8 mmol/L) 4-6 jam : NS (0.19) dan PL
dan BES (9 mmol/L, 95% CI = (0.27) [p=0.088]
8-11 mmol/L). 6-12 jam : NS (0.31) dan PL
[p = 0.023] (0.32) [p=0.395]
20-28 jam : NS (0.41) dan PL
(0.33) [p=0.386]

Median  Kadar Klorida

(mEq/L)
2-4 jam : NS (10) dan PL (3)
[p<0.01]
4-6 jam : NS (13) dan PL (3)
[p<0.01]
6-12 jam : NS (18) dan PL (5)
[p<0.01]
20-28 jam : NS (21) dan PL (5)
[p<0.01]

12
 Median  Ion Gap (mEq/L)
2-4 jam : NS (21.5) dan PL
(15.9) [p=0.178]
4-6 jam : NS (13.2) dan PL
(9.0) [p=0.131]
6-12 jam : NS (4.0) dan PL
(1.0) [p=0.316]
20-28 jam : NS (-0.4) dan PL
(0.8) [p=0.845]

Median  Kadar Potasium

(mEq/L)
2-4 jam : NS (4.3) dan PL (4.4)
[p=0.431]
4-6 jam : NS (4.0) dan PL (3.6)
[p=0.360]
6-12 jam : NS (4.3) dan PL
(3.9) [p<0.05]
20-28 jam : NS (3.8) dan PL
(4.0) [p=0.663]

Kesimpulan Terdapat perbedaan kadar Terdapat perbedaan

klorida serta kadar bikarbonat
pascaresusitasi yang bermakna.
peningkatan kadar klorida yang
bermakna pada 2-28 jam
pascaresusitasi serta kadar
bikarbonat pada 4-12 jam
pascaresusitasi pada kelompok
BES.
Tidak ada perbedaan bermakna
untuk base excess, pCO2, pH,
ion gap, dan kadar potasium.

VI. DISKUSI
Setelah dilakukan telaah kritis pada kedua artikel yang diperoleh, dapat
disimpulkan bahwa penelitian yang dilakukan oleh Mahler et al6 (2011)
memenuhi kriteria validity, importance, dan applicability. Mahler et al6 (2011)
menggunakan desain studi randomized controlled trial (RCT), dilakukan
randomisasi, double-blinded, serta kedua kelompok normal salin (NS) maupun
balanced electrolyte solution (BES) mendapat perlakuan yang sama. Namun,
penelitian yang dilakukan oleh Chua et al7 (2012) tidak memenuhi kriteria validity
karena tidak dilakukan randomisasi dan tidak dijelaskan apakah dilakukan
blinding saat terapi diberikan.

13
 Berdasarkan RCT yang dikakukan oleh Mahler et al6 (2011), diperoleh hasil
pasien yang diresusitasi menggunakan balanced electrolyte solution
(BES)/Plasma-Lyte 148 (PL; Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL)
memiliki rerata kadar klorida serum yang lebih rendah pascaresusitasi : NS 111
mmol/L, 95% CI 110-112 mmol/L dan BES 105 mmol/L, 95% CI = 103-108
mmol/L (p  0.001) dan kenaikan klorida serum yang lebih rendah : NS 16.5
mmol/L, 95% CI 14-19 mmol/L dan BES 8 mmol/L, 95% CI = 6-9 mmol/L (p 
0.001). Pada awal sebelum dilakukan resusitasi, baseline kadar korida serum pada
kelompok BES lebih tinggi, tetapi setelah dilakukan resusitasi dengan
menggunakan BES, kadar klorida serum pada kelompok BES tetap lebih rendah
jika dibandingkan dengan kelompok NS. Hal ini juga telah dijelaskan pada
penelitian sebelumnya oleh Adrogue et al8 (1982) di mana pasien KAD yang
diresusitasi menggunakan normal saline dapat menyebabkan asidosis metabolik
hiperkloremik. Selain itu, kenaikan kadar bikarbonat serum lebih tinggi pada
kelompok PL, yaitu pada kelompok NS 7 mmol/L, 95% CI 5-8 mmol/L dan PL 9
mmol/L, 95% CI = 8-11 mmol/L (p = 0.023). Pada studi kohort retrospektif oleh
Chua et al7 (2012), didapatkan hasil terdapat perbedaan peningkatan kadar klorida
yang bermakna pada 2-28 jam pascaresusitasi serta kadar bikarbonat pada 4-12
jam pascaresusitasi pada kelompok PL. Hasil yang diperoleh dari kedua artikel ini
mendukung teori bahwa BES/Plasma-Lyte 148 mengatasi asidosis metabolik
lebih cepat dan mencegah hiperkloremia. Namun, tidak terdapat perbedaan
bermakna untuk base excess, pCO2, pH, ion gap, dan kadar potasium.
Hiperkloremia akan menurunkan kadar bikarbonat karena tubuh berusaha
untuk menjaga keseimbangan antara ion positif dan negatif. Perbedaan penting
BES/Plasma-Lyte 148 dengan normal salin terletak pada pH dan kadar klorida.
Normal salin memiliki pH 5.5 dan kadar klorida 154 mEq/L, sedangkan
BES/Plasma-Lyte 148 memiliki pH 7.4 yang mirip dengan pH serum dan kadar
klorida 98 mEq/L. Oleh sebab itu, pemberian normal saline akan menurunkan
kadar bikarbonat, tetapi hal ini tidak terjadi pada pemberian BES/Plasma-Lyte
148 karena kadar klorida yang terdapat pada BES/Plasma-Lyte 148 mirip dengan
kadar klorida serum.9

14
 Pada penelitian lain oleh Williams et al10 (1999), dikatakan bahwa pada
pasien yang menerima infus normal salin diperoleh efek samping berupa
perubahan status mental, gangguan gastrointestinal, dan gangguan urin
dibandingkan dengan pasien yang mendapat ringer laktat. Studi lainnya tentang
sepsis yang dilakukan pada hewan percobaan menunjukkan resusitasi
menggunakan normal salin menurunkan angka kelangsungan hidup. Namun,
belum ada penelitian yang menjelaskan efek tersebut pada manusia.11
Keterbatasan dari kedua artikel ini adalah jumlah subjek yang sedikit
sehingga tidak representatif terhadap kondisi pasien secara umum. Kemungkinan
dapat terjadi bias cukup besar karena kedua kelompok tidak memiliki baseline
yang sebanding. Selain itu, definisi KAD sedang hingga berat yang digunakan
pada kedua studi tidak sama karena menggunakan guideline yang berbeda. Di
samping itu, terdapat keterbatasan dalam penyusunan laporan ini, di mana artikel
yang diperoleh sangat sedikit sehingga informasi yang diperoleh terbatas. Nilai
NNT atau NNH juga tidak dapat dihitung karena hasil yang diperoleh dari kedua
artikel tidak menjelaskan berapa jumlah pasien dengan event tertentu.

15
VII. KESIMPULAN
Setelah dilakukan telaah kritis pada artikel Mahler et al6 (2011) dan Chua et
al7 (2012), dapat disimpulkan bahwa penggunaan BES/Plasma-Lyte 148 pada
pasien KAD memberikan hasil peningkatan kadar klorida serum yang lebih
rendah serta peningkatan kadar bikarbonat yang lebih tinggi dibandingkan normal
salin. Hal ini dapat mengatasi keadaan asidosis metabolik secara lebih cepat serta
mencegah terjadinya asidosis metabolik hiperkloremik. Oleh sebab itu,
penggunaan BES/Plasma-Lyte 148 dapat menjadi alternatif resusitasi cairan untuk
mengatasi asidosis metabolik pada pasien KAD.

VIII. SARAN
Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih banyak
mengenai penggunaan BES/Plasma-Lyte 148 sebagai cairan resusitasi sehingga
hasil yang diperoleh dapat digeneralisasikan untuk populasi pada umumnya.
Follow-up yang dilakukan hendaknya dilakukan hingga pasien keluar dari rumah
sakit sehingga dapat diketahui efek pemberian BES/Plasma-Lyte 148 terhadap
lamanya perawatan dan dapat menjelaskan bagaimana prognosis pasien.

16
 Daftar Pustaka

1. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata MK, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar
ilmu penyakit dalam jilid 2. 6th Ed. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
2. Kasper DL, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 19th Ed. New York:
The McGraw Hill; 2015.
3. Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam Physician.
2013; 87(5): 337-46.
4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglicemic crises in diabetes. A
consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;
29(12): 2739-48.
5. Skellet A, Mayer A, Durward A, et al. Chasing the base deficit: hyperchloremic
acidosis following 0.9% saline fluid resuscitation. Arch Dis Child. 2000; 83: 514-6.
6. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced
electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with
diabetic ketoacidosis. American Journal of Emergency Medicine. 2011; 29: 670-4.
7. Chua HR, Venkatesh B, Stachowski E, et al. Plasma-Lyte 148 vs 0.9% saline for
fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis. Journal of Critical Care. 2012; 27: 138-
45.
8. Adrogue HJ, Wilson H, Boyd AE, et al. Plasma acid-base patterns in diabetic
ketoacidosis. NEJM. 1982; 307: 1603-10.
9. Constable PD. Clinical assessment of acid-base status: comparison of the
Henderson-Hasselbach and strong ion approaches. Am Soc Vet Clin Path. 2000;
29(4): 115-28.
10. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, et al. The effect of intravenous
lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality
in human volunteers. Anesth Analg. 1999; 88: 999-1003.
11. Kellum JA. Fluid resuscitation and hyperchloremic acidosis in experimental sepsis:
improved short-term survival and acid-base balance with Hextend compared with
saline. Crit Care Med. 2002; 30: 300-5.

17