7.3.2.1 Evaluasi Kelengkapan Peralatan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS KERUMUTAN
Jalan Expan Bukit Garam, Kel.Kerumutan, Kec.Kerumutan, Kab. Pelalawan
Email : Puskesmaskerumutan@gmail.com Call Center : 082391159506 Kode Pos : 28386
EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

TINDAK LANJUT LANJUT
STANDAR TERSEDIA
1. Baki logam tempat alat steril 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
tertutup
2. Collar Brace/Neck Collar Anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Collar Brace/Neck Collar 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
Dewasa
4. Corong telinga/spekulum 1 set 1 set Terpenuhi

telinga ukuran kecil, besar,
sedang
5. Doppler 1 1 Terpenuhi
6. Dressing forceps 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
7. EKG 1 2 Terpenuhi
8. Emesis Basin/nierbeken besar 2 2 Terpenuhi
9. Nierbeken sedang 3 3 Terpenuhi
10 Forceps aligator 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
11 Forceps bayonet 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
12 Guedel airway (oropharingeal 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
airway)
13 Gunting bedah standar, 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lengkung
lengkung, ujung tajam/tajam
lengkung, ujung tajam/tumpul
lengkung, ujung tumpul/tumpul
17 Gunting bedah standar, lurus 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
ujung tumpul/tumpul
18 Gunting bedah standar, lurus, 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
ujung tajam/tajam
19 Gunting bedah standar, lurus, 1 1 Terpenuhi

ujung tajam/tumpul
20 Gunting pembalut 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
21 Gunting pembuka jahitan lurus 1 1 Terpenuhi
22 Handle kaca laring 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
23 Handle kaca nasopharing 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
24 Hooked probes 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
25 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
26 Kaca nasopharing ukuran 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2,4,5,6
27 Kait dan kuret serumen 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
28 Kanula hidung anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
29 Kanula hidung dewasa 3 5 Terpenuhi
30 Klem arteri 14 cm (kocher) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
31 Klem arteri, 12 cm lengkung 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dengan gigi
32 Klem arteri, 12 cm lengkung 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
tanpa gigi
33 Klem arteri, 12 cm lurus dengan 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
gigi 1x2
34 Klem arteri, 12 cm lurus tanpa 3 3 Terpenuhi

gigi
35 Klem arteri,lurus (kelly) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
36 Klem/pemegang jarum jahit 18 2 4 Terpenuhi
cm
37 Korentang, lengkung, penjepit 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
alat steril 23 cm
38 Korentang,penjepit sponge 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
39 Kursi roda 1 2 Terpenuhi
40 Lampu kepala 1 2 Terpenuhi
41 Laringoskop anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
42 Laringoskop dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
43 Laringoskop neonatus bilah 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lurus
44 Magiil forceps 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
45 Nebulizer 1 1 Terpenuhi
46 Otoskop 1 1 Terpenuhi
47 Palu reflek 3 3 Terpenuhi
48 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
49 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 1 Belum terpenuhi
50 Pinset anatomis, 18 cm 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
51 Pinset bedah, 14,5 cm 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
52 Pinset bedah, 18 cm 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
53 Pinset epilasi 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
54 Pinset telinga 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
55 Pinset insisi Hordeolum/ 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
Chalazion
56 Resusisator anak-anak & 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sungkup
57 Resusisator dewasa & sungkup 1 1 Terpenuhi
58 Resusisator neonatus & 1 1 Terpenuhi

sungkup
59 Retraktor, pembuka kelopak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
mata
60 Semprit gliserin 1 2 Terpenuhi
61 Silinder korentang steril 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
62 Skalpel, tangkai pisau oprasi 1 2 Terpenuhi
63 Spalk 1 3 Terpenuhi
64 Spekulum hidung 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
65 Spekulum mata 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
66 Sphygmanometer untuk anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
67 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 Terpenuhi

68 Stand lamp untuk tindakan 2 1 (rusak) Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
69 Standar infus 1 2 Terpenuhi
70 Stetoskop anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
71 Stetoskop dewasa 1 1 Terpenuhi
72 Stetoskop janin/ laenac 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
73 Suctiaon pump (alat penghisap) 4 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
74 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 3 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
logam panjang 12 cm
75 Sudip lidah logam/ spatula lidah 1 5 Terpenuhi

logam panjang 16,5 cm
76 Tabung Oksigen dan regulator 1 14 dan 4 Terpenuhi
77 Tempat tidur periksa dan 1 3 Terpenuhi

perlengkapannya
78 Termometer anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
79 Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi
80 Timbangan anak 1 1 Terpenuhi
81 Timbangan dewasa 1 1 Terpenuhi

82 Tissue Forceps 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
83 Torniket karet 1 1 Terpenuhi
Penanggung Jawab
Ni Ketut Brana Asih

NIP.19650604 199102 2 001
PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN UMUM
No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

STANDAR TERSEDIA
1. Anuskop 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Baki logam tempat alat 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
steril bertutup
3. Bingkai uji coba untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pemeriksaan refraksi
4. Buku ishihara tes 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
5. Corong telinga atau 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
spekulum telingan
6. Emesis basin / nirbeken 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
besar
7. Garpu tala 512 Hz, 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
1024 Hz, 2084 Hz
8. Hendle kaca larinng 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
9. Handle kaca 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
nasopharing
10. Kaca laring ukuran 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2,4,5,6
11. Kaca nasoparing ukuran 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2,4,5,6
12. Kaca pembesar untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
diagnostik
13. Lampu kepala / head 1 1 (rusak) Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lamp+ adaptor AC/DC
14. Lampu senter untuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
periksa / pen light
15. Lensa uji coba untuk 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pemeriksaan refraksi
16. Lup binokuler (lensa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pembesar) 3-5 bioptri
17. Metlin 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Optal moskop 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
19. Otoscop 1 1 Terpenuhi

20. Palu reflek 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
21. Pelilit kapas Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kebutuhan
22. Skinfold caliper 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
23. Snellen chart 2 jenis 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
24. Spekulum vagina 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sedang
25. Spekulum hidung 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dewasa
26. Spigmo manometer 1 1 Terpenuhi

dewasa
27. Stetoskop dewasa 1 2 Terpenuhi
28. Sudip lidah / spatula 4 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
29. Tempat tidur periksa 1 1 Terpenuhi

dan perelngkapannya
30. Thermometer 1 1 Terpenuhi
31. Timbangan 1 1 Terpenuhi

32. Tonometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
33. Mikrotoa 1 1 Terpenuhi
Penanggung Jawab
Ernawati, Str.Keb
NIP.19811229 200604 2 013
PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN IBU, ANAK (KIA), KB, IMUNISASI
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

STANDAR TERSEDIA
1. 1/2 klem korcker 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Anuskop 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Bak instrumen dengan 3 1 Belum terpenuhi Kurang Penambahan alat Belum terlaksana
tutup
steril terttutup
5. Dopler 1 1 Terpenuhi
6. Gunting benang 1 1 Terpenuhi
7. Gunting verban 1 1 Terpenuhi

8. Korcker tang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
9. Mangkok untuk larutan 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
10. Meja instrumen/ alat 1 1 Terpenuhi
11. Meja priksa genelogi 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dan kursi pemeriksa
12. Palu reflek 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
13. Penlanset 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
14. Pinset anatomi panjang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
15. Pinset anatomi pendek 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Pinset bedah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
17. Silinder korentang steril 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Sonde mulut 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
19. Spekulum fagine besar 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
20. Spekulum vagina kecil 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
21. Spekulum vagina 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sedang
22. Spekulum vagina (Sims) 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
23. Spiknomanometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dewasa
24. Stenlam untuk tindakan 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
25. Stetoskop dewasa 1 1 Terpenuhi
26. Stetoskop janin 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
27. Sudip lidah logam 12 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
cm
28. Sudip lidah logam 16,5 2 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
cm
29. Tampon tang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
30. Tempat tidur priksa 1 1 Terpenuhi
31. Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi
32. Timbangan dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
33. Torniket karet 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

STANDAR TERSEDIA
1. Alat pengukur panjang 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
bayi
2. Flowmeter anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Flowmeter neonatus 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
4. Lampu priksa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
5. Pengukur lingkar kepala 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Pengukur tinggi badan 1 1 Terpenuhi

anak
7. Spiknomanometer dan 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
manset anak
8. Stetoskop pediatrik 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
9. Termometer anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
10. Timbangan anak 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
11. Timbangan bayi 1 1 Terpenuhi

III. Set Pelayanan KB

STANDAR TERSEDIA
steril bertutup
2. Implant Kit 1 1 Terpenuhi
3. IUD Kit 1 1 Terpenuhi
IV. Set Imunisasi

STANDAR TERSEDIA
4. Vaccine carrier 1 1 Terpenuhi
5. Vaccine Refrigerator 1 1 Terpenuhi
Penanggung Jawab
Puput Maretna, Str.Keb

NIP.19860314 201705 2 002
PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN GIGI DAN MULUT

STANDAR TERSEDIA
1. Atraumatik restorative
treatment (ART)
 Enamel access cutter 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
 Eksavatot berbentuk 1 3 Terpenuhi

sendok ukuran sedang
(Spoon excavator
medium)
 Eksavatot berbentuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
sendok ukuran besar
(Spoon excavator
large)
 Double ended applier 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
and carver
 Spatula plastik 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
 Hatchet 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
 Batu asah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Bein lurus besar 1 3 Terpenuhi
3. Bein lurus kecil 1 2 Terpenuhi
4. Bor intan (Diamond bur 1 - Terpenuhi

assorted) untuk air jet hand
piece (kecepatan tinggi)
(Round, inverted dan fissure)
5. Bor intan kontra angle hand 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
piece conventional
(kecepatan rendah) (round,
inverted dan fissure)
6. Ekskavator berujung dua 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(besar)
7. Ekskavator berujung dua 5 3 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(kecil)
8. Gunting oprasi gusi (Wagner) 1 1 Terpenuhi

(12 cm)
9. Handpiece contra angle 1 1 Terpenuhi
10. Handpiece Straight 1 1 Terpenuhi
11. Kaca mulut datar No. 4 tanpa 5 7 Terpenuhi

tangkai
12. Klem/ pemegang jarum jahit 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(Mathieu Standar)
13. Set kursi gigi elektrik yang

terdiri dari :
 Kursi gigi 1 1 Terpenuhi
 Cuspidor unit 1 1 Terpenuhi
 Meja instrumen 1 1 Terpenuhi
 Foot controller untuk 1 1 Terpenuhi

hand piece
14. Jarum exterpasi 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
15. Jarum K-File (15-40) 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Jarum K-File (45-80) 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
17. Ligh curing 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Mikromotor dengan straight 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dan contra angle hand piece
(low speed micro motor
portable)
19. Pelindung jari 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
20. Pemegang matriks (matrix 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
holder)
21. Penahan lidah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
22. Pengungkit akar gigi kanan 1 2 Terpenuhi

mesial (cryer distal)
23. Pengungkit akar gigi kanan 1 2 Terpenuhi

mesial (cryer mesial)
24. Penumpat plastis 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
25. Periodontal probe 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
26. Penumpat semen berujung 1 2 Terpenuhi

dua
27. Pinset gigi 5 7 Terpenuhi
28. Polishing bur 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
29. Skeler standar, bentuk 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
cangkul kiri (type chisel/
mesial)
cangkul kanan (type chisel/
mesial)
tombak (type hook)
32. Skeler standar, black kiri dan 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kanan (type chisel/ mesial)
33. Skeler standar, black kiri dan 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kiri (type chisel/ mesial)
34. Skeler ultrasonik 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
35. Sonde lengkung 5 4 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
36. Sonde lurus 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
37. Spatula pengaduk semen 1 1 Terpenuhi
38. Spatula pengaduk semen 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lonomer
39. Set tang pencabutan dewasa

(set)
 Tang gigi anterior 1 1 Terpenuhi

rahang atas dewasa
 Tang gigi premator 1 2 Terpenuhi
rahang atas
 Tang gigi molar kanan 1 2 Terpenuhi
rahang atas
 Tang gigi molar kiri 1 2 Terpenuhi
rahang atas
 Tang molar 3 rahang 1 1 Terpenuhi
atas
 Tang sisa akar gigi 1 1 Terpenuhi
anterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi 1 1 Terpenuhi
posterior rahang atas
 Tang gigi anterior dan 1 2 Terpenuhi
premolar rahang
bawah
 Tang gigi molar 1 2 Terpenuhi
rahang bawah kanan/
kiri
 Tang gigi molar 3 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
rahang bawah
 Tang sisa akar rahang 1 1 Terpenuhi
bawah
40. 4Set tang pencabutan gigi anak

rahang atas
 Tang molar rahang 1 1 Terpenuhi
atas
 Tang molar susu 1 2 Terpenuhi
rahang atas
atas
rahang bawah
 Tang molar rahang 1 1 Terpenuhi
bawah
bawah
41. 4Skalpel, mata pisau bedah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(besar)
42. Skalpel, mata pisau bedah 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(kecil)
43. Skalpel, tangkai pisau oprasi 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
44. Tangkai kaca mulut 5 7 Terpenuhi
Penanggung Jawab
drg. Siti ummaiyah

NIP.19871111 201503 2 008
PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN PERSALINAN

STANDAR TERSEDIA
i.I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Bak instrumen tertutup 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
medium
4. Doppler 1 1 Terpenuhi
5. Doyeri probe lengkung 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Endotracheal tube dewasa 2,5 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
7. Endotracheal tube dewasa 3 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
8. Endotracheal tube dewasa 4 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
9. Gunting benang 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
10. Gunting episiotomi 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
11. Gunting iris lengkung 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
12. Gunting oprsi lurus 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
13. Gunting tali pusat 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
14. Klem fenster/ klem ovum 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
15. Klem kassa (korentang) 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Klem kelly/ klem kocher 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lurus
17. Klem linen backhauss 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
18. Klem lengkung mosquito 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
halsted
19. Klem mosquito halsted lurus 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
20. Klem pemasang klip 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
hegenbarth
21. Lampu periksa halogen 1 1 Terpenuhi
22. Masker oksigen + kanula 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
nasal dewasa
23. Meja instrumen 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
24. Needle holder matheiu 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
25. Pelvimeter obstetrik 1 1 Terpenuhi
26. Pinset jaringan (serugis) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
27. Pinset jaringan semken 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
28. Pinset kassa (Anatomis) 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
29. Resusisator dewasa 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
30. Retraktor finsen tajam 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
31. Setengah kocher 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
32. Skalpel N0. 3 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
33. Skalpel N0. 4 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
34. Spekulum (sims) besar 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
35. Spekulum (sims) kecil 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
36. Spekulum (sims) medium 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
37. Spekulum cocor bebek grave 5 5 Terpenuhi

besar
38. Spekulum cocor bebek grave 5 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kecil
39. Spekulum cocor bebek grave 5 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
medium
40. Standar infus 1 1 Terpenuhi
41. Stetoskop dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
42. Stetoskop janin/ fetoskope 1 1 Terpenuhi
43. Stilet untuk pemasang ETT 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
44. Tabung oksigen dan regulator 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
45. Tempat klem kassa 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
(korentang)
46. Tempat tidur periksa 1 set 1 Terpenuhi

(examination bed)
47. Tempat tidur untuk persalinan 1 set 1 Terpenuhi
48. Tensimeter dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
49. Termometer dewasa 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1. Aligator ekstraktor AKDR 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Gunting mayo CVD 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Klem kassa lurus (sponge 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
foster straight)
4. Klem penarik benang AKDR 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
5. Sonde uterus sims 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Tenakulum schroeder 3 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
III. Set Resusitusi Bayi
1. Baby suction pump portablet 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Endotraceal tub 2,5 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
3. Endotraceal tub 3 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
4. Endotraceal tub 3,5 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
5. Endotraceal tub 4 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Infant T piece resusitator 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
dengan PEEP
7. Infant T piece sistem 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
8. Laringoskop neonatus bilah 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lurus (3 ukuran)
9. Meja resusitasi dengan 1 set - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
pemanas
10. Oksigen konsentrator 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
11. Penghisap lendit Delee 1 1 Terpenuhi Belum terlaksana

12. Pompa penghisap lendir 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
elektrik
13. Stetoskop duplek neonatus 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
Penanggung Jawab
Puput Maretna, Str.Keb

NIP.19860314 201705 2 002
PUSKESMAS KERUMUTAN

DI PELAYANAN LABORATORIUM

STANDAR TERSEDIA
1. Batang pengaduk 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
2. Beker, gelas 3 1 Terpenuhi
3. Botol pencuci 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
4. Corong kasa (5 cm) 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
5. Erlenmeyer, gelas 2 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
6. Fotometer 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
7. Gelas pengukur (100 cc) 1 5 Terpenuhi

8. Gelas pengukur (16 Oz/ 500 1 1 Terpenuhi
ml)
9. Hematology analizer (HA) 1 set 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
10. Hemositometer set/ alat 1 set 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
hitung manual
11. Lemari es 1 1 Terpenuhi
12. Mikroskop binokuler 1 3 Terpenuhi
13. Pipet mikro 5-50,100- 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
200,500-1000 ul
14. Pipet berskala (vol 1cc) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
15. Pipet berskala (vol 10cc) 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
16. Pipet tetes (pipet pasteur) 12 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
17. Pot spesimen dahak mulut Sesuai 20 Terpenuhi

lebar kebutuhan
18. Pot spesimen urin (mulut Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
lebar) kebutuhan
19. Rotator plate 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
20. Sentrifuse listrik 1 1 Terpenuhi
21. Sentrifuse mikrohematokrit 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
22. Tip pipet (kuning dan biru) 3 2 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
23. Tabung kapiler Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
mikrohematokrit kebutuhan
24. Tabung reaksi (12mm) Sesuai - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
kebutuhan
25. Tabung reaksi dengan tutup 12 1 Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana
karet gabus
26. Tabung sentrifuse tanpa 6 15 Terpenuhi

skala
27. Telly counter 1 2 Terpenuhi
28. Termometer 0-50ºC 1 1 Terpenuhi
29. Urinometer (alat pengukur 1 1 Terpenuhi

berat jenis urin)
30. Wadah aquades 1 2 Terpenuhi
31. Westergren set (tabung laju 3 20 Terpenuhi

endap darah)
Penanggung Jawab
Susnawi, SKM

7.3.2.1 Evaluasi Kelengkapan Peralatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

7.3.2.1 Evaluasi Kelengkapan Peralatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

NO JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

4. Corong telinga/spekulum 1 set 1 set Terpenuhi

8. Emesis Basin/nierbeken besar 2 2 Terpenuhi

9. Nierbeken sedang 3 3 Terpenuhi

19 Gunting bedah standar, lurus, 1 1 Terpenuhi

29 Kanula hidung dewasa 3 5 Terpenuhi

34 Klem arteri, 12 cm lurus tanpa 3 3 Terpenuhi

39 Kursi roda 1 2 Terpenuhi

40 Lampu kepala 1 2 Terpenuhi

47 Palu reflek 3 3 Terpenuhi

49 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 1 Belum terpenuhi

57 Resusisator dewasa & sungkup 1 1 Terpenuhi

58 Resusisator neonatus & 1 1 Terpenuhi

60 Semprit gliserin 1 2 Terpenuhi

62 Skalpel, tangkai pisau oprasi 1 2 Terpenuhi

67 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 Terpenuhi

69 Standar infus 1 2 Terpenuhi

71 Stetoskop dewasa 1 1 Terpenuhi

75 Sudip lidah logam/ spatula lidah 1 5 Terpenuhi

76 Tabung Oksigen dan regulator 1 14 dan 4 Terpenuhi

77 Tempat tidur periksa dan 1 3 Terpenuhi

79 Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi

80 Timbangan anak 1 1 Terpenuhi

81 Timbangan dewasa 1 1 Terpenuhi

83 Torniket karet 1 1 Terpenuhi

Ni Ketut Brana Asih

EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

1. Anuskop 3 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

19. Otoscop 1 1 Terpenuhi

26. Spigmo manometer 1 1 Terpenuhi

27. Stetoskop dewasa 1 2 Terpenuhi

29. Tempat tidur periksa 1 1 Terpenuhi

30. Thermometer 1 1 Terpenuhi

31. Timbangan 1 1 Terpenuhi

33. Mikrotoa 1 1 Terpenuhi

EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

2. Anuskop 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

6. Gunting benang 1 1 Terpenuhi

7. Gunting verban 1 1 Terpenuhi

10. Meja instrumen/ alat 1 1 Terpenuhi

25. Stetoskop dewasa 1 1 Terpenuhi

30. Tempat tidur priksa 1 1 Terpenuhi

31. Termometer dewasa 1 1 Terpenuhi

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

6. Pengukur tinggi badan 1 1 Terpenuhi

11. Timbangan bayi 1 1 Terpenuhi

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

2. Implant Kit 1 1 Terpenuhi

3. IUD Kit 1 1 Terpenuhi

IV. Set Imunisasi

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

5. Vaccine Refrigerator 1 1 Terpenuhi

Puput Maretna, Str.Keb

EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS PUSKESMAS KERUMUTAN

No JENIS PERALATAN JUMLAH PERALATAN KETERANGAN ANALISIS RENCANA TINDAK

 Eksavatot berbentuk 1 3 Terpenuhi

 Hatchet 1 - Belum terpenuhi Tidak ada Pengadaan alat Belum terlaksana

2. Bein lurus besar 1 3 Terpenuhi

3. Bein lurus kecil 1 2 Terpenuhi