KOP SEKOLAH

BERKAS VALIDASI
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD
TAHAP I TRIWULAN II
TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMA / SMK / SLB ………………………………
JALAN…………………………………………..
 PEM ER INTA H PROVINS I JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ………… NEGERI I
….
……
……………………………..
Website …………………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari Senin Tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu delapan
belas (23-07-2018), kami yang bertanggungjawab membuat daftar penerima
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) sebanyak ------
orang . Untuk pembayan TPG Tahap I Triwulan II Tahun 2018 (bulan April,
Mei dan Juni) :

Nama : ………………..

NIP : ………………..

Jabatan : ………………..

Instansi : ………………..

Alamat : ………………..

Dengan ini menyatakan bahwa daftar penerima Tunjangan Profesi Guru PNSD
yang telah saya buat adalah benar adanya sesuai realisasi penugasan guru
berdasarkan jumlah jam mengajar sesuai dengan undang – undang Nomor 14 tahun
2005 tentang guru dan dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang
Guru serta Permendikbud Nomor 10 tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran
Tunjangan Profesi bagi Guru PNSD.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan diatas dan perhitungannya, saya

bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kab /Kota ………….., 23 Juli 2018

Kepala Sekolah ……………………..

Meterai
6000

…………………………._______
NIP. …………………………………..