LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasospastik, yang melibatkan banyak system dan
di tandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi, dan proteinuria. Pre-eklamsia merupakan
suatu kiondisi spesifik kehamilandimana hipertensi terjadi setelah minggu ke 20 pada
wanita yangsebelumnya memiliki tekanan darah normal.
B. Epidemiologi
Preeklampsia dapat di temui pada sekitar 5-10% kehamilan, terutama kehamilan pertama
pada wanita berusia di atas 35 tahun. Frekuensi pre-eklampsia pada primigravida lebih
tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, terutama pada primigravida muda.
Diabetes mellitus, mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, usia > 35 tahun, dan
obesitas merupakan faktor predisposisi terjadinya pre-eklampsia.
Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan / preeklampsia
/eklampsia.
1. Usia
Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada
wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat.Pada wanita hamil
berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten.
2. Ras/golongan etnik
Penyebab utama dari preeklamsi adalah terjadinya hipertensi. Menurut penelitian di
Journal of the america heart asosiation menyatakan bahwa orang kulit hitam lebih
beresiko tinggi menderita penyakit hipertensi di bandingkan kulit putih contohnya
pada warga america-afrika.
Hubungan ras dan hipertensi bukan sesuatu yang dapat dijelaskan oleh medis dan
psikologis. Dalam penelitian itu di temukan bahwa perbedaan tekanan darah pada
orang amerika-afrika karenan faktor makanan dimana jenis makanan yang mereka
konsumsi setiap hari sudah turun temurun dan relatif sangat di sukai. Asupan
makanan yang dikonsumsi penduduk kulit hitam mengadung garam. Dan padahal
orang kulit hitam peka garam.
 3. Faktor keturunan
Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko
meningkat sampai + 25%.
4. Faktor gen
Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan
janin.
5. Diet/gizi
Tidak ada hubungan bermakna antara menu/pola diet tertentu (WHO). Penelitian
lain kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka
kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese/overweight.
6. Iklim / musim
Di daerah tropis insidens lebih tinggi
7. Tingkah laku/sosioekonomi
Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok
selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat
yang jauh lebih tinggi.
Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil mengurangi
kemungkinan/insidens hipertensi dalam kehamilan.
8. Hiperplasentosis
Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar,
dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik.
9. Diabetes mellitus.
Angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan pre-eklampsia
murni, melainkan disertai kelainan ginjal/vaskular primer akibat diabetesnya.
C. Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori – teori
dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. Oleh karena itu
disebut “penyakit teori” namun belum ada memberikan jawaban yang memuaskan.
Tetapi terdapat suatu kelainan yang menyertai penyakit ini yaitu :
 Spasmus arteriola
 Retensi Na dan air
  Koagulasi intravaskuler\
Walaupun vasospasme mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit ini, akan tetapi
vasospasme ini yang menimbulkan berbagai gejala yang menyertai eklampsia (Obstetri
Patologi : 1984)
Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai sebab preeklampsia ialah iskemia
plasenta. Akan tetapi, dengan teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang bertalian
dengan penyakit itu. Rupanya tidak hanya satu faktor, melainkan banyak faktor yang
menyebabkan preeklampsia dan eklampsia. Diantara faktor-faktor yang ditemukan sering
kali sukar ditemukan mana yang sebab mana yang akibat (Ilmu Kebidanan : 2005).
D. Manisfstasi klinis.
Dua gejala yang sangat penting pada preeklamsia yaitu hipertensi dan proteinuria yang
biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Sehingga tanda dan gejala dari preeklamsia
(Mitayani, 2009):
1. Tekanan darah meningkat
2. Kenaikan berat badan (1 kg/minggu)
3. Proteinuria
Gejala-gejala subjektif yang dirasakan pada preeklamsia adalah sebagai berikut
(Mitayani, 2009):
1. Nyeri kepala
Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan sering terjadi pada kasus-kasus
yang berat. Nyeri kepala sering terjadi pada daerah frontal dan oksipital, serta tidak
sembuh dengan pemberian analgetik biasa.
2. Nyeri epigastrium
Merupakan keluhan yang sering ditemukan pada preeklamsia berat. Keluhan ini
disebabkan karena tekanan pada kapsula hepar akibat edema atau perdarahan.
3. Gangguan penglihatan
Keluhan gangguan penglihatan dapat disebabkan oleh spasme arterial, iskemia,
dan edema retina serta pada kasus-kasus langka disebabkan oleh ablasio retina.
Pada pereeklamsia ringan tidak ditemukan tanda-tanda subjektif ini.
E. Patofisiologi
Pada beberapa wanita hamil, terjadi peningkatan sensitivitas vaskuler terhadap
angiotensin II. Peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan kerusakan vaskuler,
akibatnya akan terjadi vasospasme. Vasospasme menurunkan diameter pembuluh darah
kesemua organ, fungsi-fungsi organ seperti plasenta, ginjal, hati dan otak menurun
sampai 40-60%. Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi pada plasenta dan
kemungkinan terjadi IUGR dan IUFD pada fetus. Aktivitas uterus dan sensitifitas
terhadap oksitosin meningkat (Maryunani & Yulianingsih, 2010).
Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR dan menimbulkan perubahan glomerulus,
protein keluar melalui urine, asam urat menurun, garam dan air ditahan, tekanan osmotik
plasma menurun, cairan keluar dari intravaskuler, menyebabkan hemokonsentrasi,
peningkatan viskositas darah dan edema jaringan berat dan peningkatan hematokrit. Pada
preeklamsia berat terjadi penurunan volume darah, edema berat dan berat badan naik
dengan cepat (Maryunani & Yulianingsih, 2010).
Penurunan perfusi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema hepar dan hemoragik
sub-kapsular menyebabkan ibu hamil mengalami nyeri epigastrium atau nyeri pada
kuadran atas. Ruptur hepar jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi yang hebat dari
preeklamsia, enzim-enzim hati seperti SGOT dan SGPT meningkat. Vasospasme
arteriola dan penurunan aliran darah ke retina menimbulkan symtom visual skotama dan
pandangan kabur. Patologi yang sama menimbulkan edema serebral dan hemoragik serta
peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat (sakit kepala, hiperfleksia, klonus
pergelangan kaki dan kejang serta perubahan efek). Edema paru dihubungkan dengan
edema umum yang berat, kompliksai ini biasanya disebabkan oleh dekompensasi kordis
kiri (Maryunani & Yulianingsih, 2010).
F. Patway

G. Komplikasi
1. Stroke
2. Hipoxia janin
3. Gagal ginjal
4. Kebutaan
5. Gagal jangtung
6. Kejang
7. Hipertensi permanen
8. Distress fetal
9. Infark plasenta
10. Abruptio plasenta
11. Kematian janin
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap :
Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita
hamil adalah 12-14 gr%)
 Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37 – 43 vol%)
 Trombosit menurun (nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
3. Pemeriksaan Fungsi hati
 Bilirubin meningkat (N= < 1 mg/dl)
 LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
 Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 ul.
 Serum Glutamat pirufat transaminase (SGPT) meningkat (N= 15-45 u/ml)
 Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT) meningkat.
 Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )
4. Tes kimia darah
 Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )
5. Radiologi
 Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus
lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
 Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah.
I. Penatalaksanaan
Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama
perawatan maka perawatan dibagi menjadi :
1. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah
pengobatan medisinal. Perawatan aktif Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif
pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assesment (NST dan USG).
Indikasi :
a. Ibu
  Usia kehamilan 37 minggu atau lebih
 Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan terapi
konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan
desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medisinal, ada gejala-gejala
status quo (tidak ada perbaikan)
b. Janin
 Hasil fetal assesment jelek (NST dan USG)
 Adanya tanda IUGR (janin terhambat)
c. Laboratorium
Adanya “HELLP Syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar,
trombositopenia)
2. Pengobatan mediastinal
Pengobatan mediastinal pasien preeklampsia berat adalah :
a. Segera masuk rumah sakit.
b. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital perlu diperiksa setiap 30 menit,
refleks patella setiap jam.
c. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125
cc/jam) 500 cc.
d. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
e. Pemberian obat anti kejang magnesium sulfat (MgSO4).
 Dosis awal sekitar 4 gr MgSO4) IV (20% dalam 20 cc) selama 1 gr/menit
kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti
segera 4 gram di pantat kiri dan 4 gr di pantat kanan (40% dalam 10 cc)
dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat
diberikan xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan
IM.
 Dosis ulang : diberikan 4 gr IM 40% setelah 6 jam pemberian dosis awal
lalu dosis ulang diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian
MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari.
 Syarat-syarat pemberian MgSO4
  Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10% 1 gr (10%
dalam 10 cc) diberikan IV dalam 3 menit.
 Refleks patella positif kuat.
 Frekuensi pernapasan lebih 16 x/menit.
 Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5
cc/KgBB/jam)
 MgSO4 dihentikan bila :
 Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, refleks fisiologis
menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan
selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot
pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat
adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10
mEq/liter. Kadar 12-15 mEq/liter dapat terjadi kelumpuhan otot
pernapasan dan > 15 mEq/liter terjadi kematian jantung.
 Bila timbul tanda-tanda keracunan MgSO4 :
i. Hentikan pemberian MgSO4
ii. Berikan calcium gluconase 10% 1 gr (10% dalam 10 cc) secara
IV dalam waktu 3 menit
iii. Berikan oksigen
iv. Lakukan pernapasan buatan
 MgSO4 dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sedah terjadi
perbaikan (normotensi).
f. Deuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah
jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg IM.
g. Anti hipertensi diberikan bila :
 Desakan darah sistolik > 180 mmHg, diastolik > 110 mmHg atau MAP
lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolik <105
mmHg (bukan < 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta.
 Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.
 Bila diperlukan penurunan tekanan darah secepatnya dapat diberikan obat-
obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis
 yang dapat dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press
disesuaikan dengan tekanan darah.
 Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet
antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali.
Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai
diberikan secara oral (syakib bakri,1997)
3. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan
medisinal.
a. Indikasi : bila kehamilan paterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda
inpending eklampsia dengan keadaan janin baik.
b. Pengobatan medisinal : sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan
aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan IV, cukup intramuskular
saja dimana gram pada pantat kiri dan 4 gram pada pantat kanan.
c. Pengobatan obstetri :
 Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti
perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.
 MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda-tanda preeklampsia
ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.
 Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan
medisinal gagal dan harus diterminasi.
 Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih dulu
MgSO4 20% 2 gr IV.
4. Penderita dipulangkan bila :
a. Penderita kembali ke gejala-gejala / tanda-tanda preeklampsia ringan dan
telah dirawat selama 3 hari.
b. Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan preeklamsia ringan : penderita
dapat dipulangkan dan dirawat sebagai preeklampsia ringan (diperkirakan
lama perawatan 1-2 minggu).
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan pre eklampsia adalah :
1. Data Subjektif
a. Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
b. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing,
nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
c. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM
d. Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion
serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
e. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
f. Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
 Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
 Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
 Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM (
jika refleks + )
b. Pemeriksaan penunjang
 Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali
dengan interval 6 jam
 Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar
hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric
acid biasanya > 7 mg/100 ml
 Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
  Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada
otak
 USG ; untuk mengetahui keadaan janin
 NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
B. Dioagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus
skunder terhadap penurunan kardiak output.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
C. Rencana keperawatan
No Diagnose keperawtan Tujuan dan kreteria hasil Interverensi
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan Airway Management
selama … X 24 jam pola nafas efektif,
b/d Deformitas dinding
dengan criteria : 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
dada (adanya edema chin lift atau jaw thrust bila perlu
1. Status pernafasan dengan kreteria 2. Posisikan pasien untuk
pada paru)
hasil : memaksimalkan ventilasi
 Respirasi dalam batas normal 3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Tidak ada sianoisis 4. Pasang mayo bila perlu
 Tidak ada suara tambahan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkari sekret dengan batuk atau
 Tidak ada penggunaan otot suction
bantu pernafasan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
2. Status pernafasan ventilasi : 8. Lakukan suction pada mayo
ventilation 9. Berikan bronkodilator bila perlu
 Frekusensi pernafasan dalam 10. Berikan pelembab udara Kassa
batas normal basah
 Tidak asa penggunaan otot bantu 11. NaCl Lembab
pernafasan 12. Atur intake untuk cairan,
 Tidak ada sesak mengoptimalkan keseimbangan.
 Tidak ada retraksi dinding dada 13. Monitor respirasi dan status O2
 Tidak ada suara nafas tambahan
Oxygen Therapy

1. Bersihkan mulut, hidung dan secret

 trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu,

dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor Vital Sign saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi Tekanan Darah pada
kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit

2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama......... x 60 menit diharapkan 1. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan
pasien membaik dengan indikator:
peningkatan tekanan 1. Kontrol Nyeri
 Mengenali kapan nyeri terjadi
darah
 Menggunakan teknik
nonfarmakologi
 Melaporkan nyeri yang
terkontrol
2. Tingkat Nyeri
 Mengerang&menangis
 Ekspresi nyeri wajah
 Tidak bisa istirahat
 TTV
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus
2. Kolaborasi pemberian terapi analgetik
3. Gunakan strategi komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
4. Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
5. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
6. Kurangi atau eliminasi faktor yang
dapat mencetuskan atau meningkatkan
nyeri
7. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
 8. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
9. Motivasi pasien untuk istirahat atau
tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
10. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Pemberian analgetic
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management

selama......... x 24 jam diharapkan pasien 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
membaik dengan indikator: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh 1. Status Nutrisi dengan kreteria hasil menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
berhubungan dengan :
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Ketidakmampuan  Asupan makan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dalam  Asupan cairan protein dan vitamin C
memasukkan/mencerna 2. Status nutrisi : asupan nutrisi 5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
makanan karena faktor dengan kreteria hasil : mengandung tinggi serat untuk
biologi  Adekuatnnya asupan kalori mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
 Adekuatnya asupan proterin dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Adekuatnya asupan karbohidrat 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Adekuatnya asupan lemak 9. Monitor jumlah nutrisi dan
3. Nafsu makan dengan kreteria hasil : kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
 Tidak terganggunya hasrat atau nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
keinginan untuk makan
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Tidak terganggunya intake Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
 makanan 2. Monitor adanya penurunan berat
badan
 Tidak terganggunya intake 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
nutrisi yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua
 Tidak terganggunya intake selama makan
cairan 5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan perubahan
4. Keparahan mula dan muntah pigmentasi
dengan kreteria hasil : 7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam,
 Tidak ada frekuensi mual dan mudah patah
 Tidak ada frekuensi muntah 9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein,
 Tidak ada nyeri lambung Hb, dan kadar Ht
 Tidak terganggunya 11. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
keseimbangan elektrolit 12. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Tidak ada darah dalam muntah
13. Monitor kalori dan intake nutrisi
5. Status nutrisi : asupan makanan dan 14. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
cairan dengan kreteria hasil :
oral.
 Adekuatnya asupan makan 15. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
secara oral
Manajemen Mual
 Adekuatnya asupan cairan 1. Dorong pasien untuk belajar strategi
mengatasi mual sendiri
secara oral 2. Observasi tanda-tanda nonverbal dari
 Adekuatnya asupan cairan ketidaknyamanan
3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
secara intravena menyebabkan mual
4. Berikan informasi mengenai mual,
seperti penyebab mual dan berapa
lama itu akan berlangsung
5. Evaluasi pengalaman masa lalu
pasien terhadap mual
6. Kendalikan faktor lingkungan yang
mungkin membangkitkan mual
7. Ajari penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengatasi
mual
8. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
cukup untuk memfasilitasi
pengurangan mual
9. Dorong pola makan porsi sedikit tapi
sering
10. Instruksikan pasien mengenai diet
tinggi karbohidrat dan rendah lemak
yang sesuai
Manajemen Muntah
1. Identifikasi faktor yang
menyebabkan muntah
2. Berikan dukungan fisik selama
muntah
3. Kolaborasi pemberian terapi
antiemetik jika diperlukan
4. Posisikan untuk mencegah aspirasi
 5. Pertahankan jalan nafas lewat mulut
6. Berikan kenyamanan selama episode
muntah
7. Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
8. Dorong istirahat
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi
selama......... x 24 jam diharapkan pasien 1. Lakukan enam langkah cuci tangan
berhubungan dengan
membaik dengan indikator: saat kegiatan 5 moment dengan benar
tindakan invasife 2. Ajarkan cara cuci tangan kepada
1. Keparahan Infeksi (0703) pasien dan keluarga pasien dengan
 Kemerahan benar
 Cairan (luka) yang berbau 3. Batasi jumlah pengunjung
busuk 4. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
 Drainase purulen tangan pada saat memasuki dan
 Demam meninggalkan ruangan pasien
 Nyeri 5. Pastikan penanganan aseptik dari
2. Control resiko : proses infeksi semua saluran IV
 Mempu mencuci tangan 6. Pastikan teknik perawatan luka yang
sesuai
 Mengidentifikasi tanda dan
7. Motivasi intake cairan dan nutrisi
gejala infeksi
yang tepat
8. Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik yang sesuai
9. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkan kepada
perawat
Perlindungan Infeksi
 1.
Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sitemik dan lokal
2. Observasi hasil pemeriksaan
laboratorium pasien
3. Monitor TTV pasien
4. Pertahankan teknik-teknik isolasi
yang sesuai
5. Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
6. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
8. Anjurkan peningkatan mobilitas dan
latihan dengan tepat
9. Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
10. Observasi kondisi luka post operasi
11. Lakukan pemeriksaan kultur jika
diperlukan
5. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid Monitoring
cairan berhubungan selama......... x 24 jam diharapkan pasien
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
dengan kerusakan membaik dengan indicator : intake cairan dan eliminasi
2. Monitor membrane mukosa dan
fungsi glomerolus 1. Keseimbangan cairan dengan
turgor kulit.
skunder terhadap kreteria hasil : 3. Monitor berat badan, BP, HR, dan
RR
penurunan kardiak  Keseimbangan intake dan output
4. Monitor serum dan elektrolit urine
output dalam 24 jam 5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Berikan cairan yang tepat.
  Turgor kulit elastic
 Tidak ada odema
 TD dalam batas normal
2. Keparahan hipertensi
kreteria hasil :
 Tidak ada sesak nafas
 Tidak ada mual
 Tidak ada pusing
 TD dalam batas normal
3. Status pernafasan dengan kreteria
hasil :
 RR dalam batas normal
 Tidak ada sianoisis
 Tidak ada suara tambahan
 Tidak ada penggunaan
bantu pernafasan
7. Monitor parameter hemodinamik
infasif
8. Catat secara akurat intake dan output
9. Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
dengan 10. Monitor tanda dan gejala dari odema
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
5. Monitor status hemodinamik
termasuk CVP,MAP, PAP dan PCWP
6. Monitor vital sign
7. Montor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP, edema, distensi
otot vena leher, asites)
8. Kaji lokasi dan luas edema
9. Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori
10. Monitor status nutrisi
11. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuksi
12. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk

Vital sign Monitoring

1. Monitor Tekanan Darah, nadi,

suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor Vital Sign saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi Tekanan Darah pada
kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
 bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dan perubahan

vital sign
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny W DENGAN PREEKAMSIA

DI RUANG QUEEN RSU BALI ROYAL
PADA TGL. 11 – 14 Desember 2017

Diajukan Oleh:

Andriani Astuti Kusuma Raharjo, S.Kep

NIM. 2217011

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktek

Stase Keperawatan Maternitas di Minggu Pertama

Perseptor Perseptor
Klinik Akademik

Ns Ida Ayu Niti Pratiwi, S.Kep Ns Ni Komang Matalia Gandari, S.Ke. M.H
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Ny W DENGAN PREEKALMSI DI RUANG QUEEN
RUMAH SAKIT BALI ROYAL HOSPITAL

Oleh :

Andriani Astuti Kusuma Raharjo, S.Kep

NIM: C2217011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2017