FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Gabriel Enrico Pangarian Tanda Tangan

NIM : 112017004
Dr. Pembimbing : Dr. Lenny Irawati, Sp.KJ .......................

No. Rekam Medis : 069115

Nama Pasien : Tn. SH
Nama Dokter yang merawat : Dr. Dhian Indriasari, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 17 Januari 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa Keluarga
Riwayat perawatan :-

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. SH
Tempat & tanggal lahir : Garut, 10 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD (tidak tamat)
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Kp Sumur Kondang, kel. Kertajaya, Kec.
Cibatu, Kab. Garut, RT02/RW09

1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: Tanggal 19 Januari 2018, pukul 13.30 WIB (hari perawatan ke 3)
Alloanamnesis : Tanggal 22 Januari 2018, pukul 17.00 WIB (Ayah pasien)
Tanggal 26 Januari 2018, pukul 10.00 WIB (Ayah pasien)
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik)
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Dua tahun SMRSJ, pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien mengatakan
kepada keluarganya bahwa pasien pernah dikejar oleh orang mabuk dengan motor karena
dituduh mencuri ayam. Sejak saat itu, pasien mulai gelisah, sulit tidur (insomnia), dan
mudah tersinggung (irritable). Pasien terlihat suka menyendiri sambil melamun (gejala
negatif). Keluarga kemudian membawa pasien ke RS Dustira dan dirawat selama 20 hari.
Setelah itu pasien hanya berobat jalan, namun pasien tidak patuh minum obat.
Satu tahun SMRSJ, kondisi pasien makin berat karena sudah tidak bekerja. Pasien
lebih suka menyendiri (gejala negatif) karena merasa malu kepada tetangga dan
mengatakan tetangganya menuduhnya mencuri ayam (waham curiga). Pasien berbicara
kasar (agresivitas verbal), membakar kayu milik tetangga (agresivitas motorik), serta
meludahi orang (agresivitas motorik) termasuk keluarga tanpa sebab. Keluarga
mengatakan bahwa pasien melihat orang yang menuduhnya mencuri ayam dan mengancam
akan membunuhnya (halusinasi visual dan auditorik). Ketika malam hari pasien suka
keluyuran keluar rumah dan pasien sering mengalami kesulitan tidur (insomnia). Keluarga
pasien juga mengatakan pasien pernah memukul orang (agresivitas motorik) tanpa sebab.
Pasien menjadi jarang mandi dan membersihkan tubuhnya. Pasien dibawa ke puskesmas
tapi hanya rawat jalan dan pasien tidak patuh minum obat dengan alasan menjadi lemas
sesudah minum obat.
Kemudian 1 hari SMRSJ, pasien mengamuk tanpa sebab, memukul orang, dan
merusak barang di rumah (agresivitas motorik). Hal tersebut membuat warga resah
sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya dan dirawat di RS Dustira selama 20
hari.

2
 2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi, dan patah tulang
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Ada riwayat merokok sejak usia 17 tahun, tidak minum alkohol, dan penggunaan
obat-obatan.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tingkat
keparahan
gangguan
2016 2017 1 hari

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dibantu oleh bidan. Tumbuh kembang
dari bayi hingga dewasa sesuai dengan usianya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak: Pasien aktif bermain dengan teman sebayanya. Pasien
tidak mau sekolah dan lebih senang bermain.
b. Masa remaja: Pasien memiliki teman dan bersosialisasi dengan baik.
c. Masa dewasa: Pasien hanya bekerja di sawah membantu ayahnya dan kadang
jadi kuli bangunan. Suka dengar lagu dangdut. Sosialisasi dengan keluarga dan
teman baik sebelum gejala timbul.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien hanya SD kelas 1 kemudian berhenti karena tidak mau
sekolah.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di sawah bersama ayahnya dan kadang bekerja sebagai kuli
bangunan.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan jarang beribadah (sholat).
3
 6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Hubungan dengan keluarga dan teman baik tetapi setelah mengalami gejala tersebut
pasien sulit bersosialisasi dengan baik kepada keluarga maupun teman. Pasien
belum menikah. Pasien tinggal bersama kedua orangtua, seorang kakak, dan
seorang keponakan.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : meninggal
: Laki-laki : Perempuan : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien sudah tidak bekerja. Makan minum menurun, pasien jarang mandi. Pasien
tinggal bersama kedua orangtua, seorang kakak, dan seorang keponakan.
Kehidupan pasien ditanggung oleh orang tuanya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, terlihat lusuh, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut agak
panjang berantakan, kuku kotor dan sedikit panjang. Pasien mengenakan kaos
seragam RSJ Prov Jawa Barat berwarna hijau. Kontak mata kurang.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

4
 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk melipat kaki di ranjang tempat
tidur sambil melihat ke arah jendela dan meludah. Pasien tidak mau keluar
kamar dan tidak mau melakukan aktivitas (sosialisasi) dengan pasien lainnya.
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, berbicara lambat, pasien
terkadang sulit menjawab pertanyaan dikarenakan pasien tidak dapat berbahasa
Indonesia. Kontak mata kurang.
 Setelah wawancara: Pasien mau bersalaman dan langsung tiduran di kasur.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kurang kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lambat, intonasi baik, volume bicara kecil, artikulasi
kurang jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : tenang, euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Terbatas
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Sulit dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Pasien melihat orang yang menuduhnya mencuri ayam
dan mengancam akan membunuhnya (halusinasi visual dan auditorik)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : tidak tamat SD (sampai kelas 1)
2. Pengetahuan umum : kurang (tidak tahu presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan : di bawah rata-rata
4. Konsentrasi : kurang (pasien tidak dapat memberikan jawaban yang
tepat terkait hitungan 100-7)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang
hari.
b. Tempat : Baik, pasien tahu sedang berada di rumah sakit jiwa.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah seorang
dokter.

6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Kurang (pasien tidak ingat nama sekolahnya dulu)
 Jangka pendek : Baik (pasien ingat menu makanan yang ia makan tadi
pagi)
 Segera : Kurang, (pasien tidak dapat mengulangi enam angka yang
di berikan oleh pemeriksa)
b. Gangguan :Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Kurang ( pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan jeruk
dan apel)
8. Visuospatial : Kurang (pasien tidak dapat menggambar bentuk segi
tiga dengan benar)
9. Bakat kreatif : Belum dilakukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, berpakaian
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan
b. Kontinuitas : Sesuai dengan pertanyaan

6
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Ada, pasien ingin pulang dan bekerja
b. Waham : Ada, pasien mengatakan tetangganya menuduhnya
mencuri ayam (waham curiga).
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Pasien merasa dirinya dibicarakan oleh tetangganya
(dituduh maling ayam)
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Buruk, (pasien tidak dapat memahami akibat dari
perilakunya)
 Uji daya nilai : Buruk, (pasien tidak dapat menilai baik dan buruknya
suatu keadaan)
 Daya nilai realitas : Buruk, pada pasien ditemukan halusinasi auditorik dan
visual.

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS : Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/60 mmHg
4. Nadi : 86 x/menit

7
 5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-), gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Fungsi luhur : Baik
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Anjuran
- Pemeriksaan darah rutin: hematokrit, hemoglobin, trombosit, leukosit
- Fungsi hati: SGPT
- Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin
- Rujuk ke psikolog

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Satu hari SMRSJ, pasien mengamuk tanpa sebab dan memukul orang, merusak barang
di rumah (agresivitas motorik).
Satu tahun SMRSJ, pasien sudah tidak bekerja lagi. Pasien lebih suka menyendiri
(gejala negatif) karena merasa malu kepada tetangga dan mengatakan tetangganya
8
 menuduhnya mencuri ayam (waham curiga). Pasien berbicara kasar (agresivitas verbal),
membakar kayu milik tetangga (agresivitas motorik), serta meludahi orang (agresivitas
motorik) termasuk keluarga tanpa sebab. Keluarga mengatakan bahwa pasien melihat orang
yang menuduhnya mencuri ayam dan mengancam akan membunuhnya (halusinasi visual
dan auditorik). Ketika malam hari pasien suka keluyuran keluar rumah dan pasien sering
mengalami kesulitan tidur (insomnia). Keluarga pasien juga mengatakan pasien pernah
memukul orang (agresivitas motorik) tanpa sebab. Pasien menjadi jarang mandi dan
membersihkan tubuhnya.
Dua tahun SMRSJ, pasien gelisah, sulit tidur (insomnia), dan mudah tersinggung
(irritable). Pasien terlihat suka menyendiri sambil melamun (gejala negatif). Keluarga
kemudian membawa pasien ke RS Dustira dan dirawat selama 20 hari. Setelah itu pasien
hanya berobat jalan, namun pasien tidak patuh minum obat.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien euthym.Tilikan derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
- Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan
perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya).
- Gangguan ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena
tidak adanya: gangguan kesadaran (pasien kompos mentis), gangguan kognitif
(orientasi dan memori), gangguan fungsi intelektual, gangguan daya ingat,
kelainan faktor organik spesifik
- Pada pasien ini ditemukan : halusinasi dan waham yang berlangsung lebih dari
sebulan sehingga memenuhi kriteria Skizofrenia.

Diagnosis Kerja :
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Untuk menegakan diagnosis:
- Terdapat halusinasi auditorik dan visual
- Gejala “negatif” skizofrenia yang menonjol
- Ada riwayat gangguan psikotik yang berlangsung lebih dari 1 bulan

9
 Diagnosis Banding:
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Untuk menegakan diagnostik pasti :
- Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik
depresif maupun kelainan perilaku terkait
- Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada
dua, gejala khas skizofrenia.
 Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ditemukan gangguan kondisi medik
 Aksis IV : Stressor sosial: pasien tidak bekerja
 Aksis V : Skala GAF 60-51
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : Skizofrenia paranoid F20.0
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik umum
Aksis IV : Stressor sosial : pasien tidak bekerja
Aksis V : GAF 60-51

VIII. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
- Faktor presipitasi jelas: pasien tidak bekerja
Indikator prognosis buruk :.
- Gejala negatif
- Tidak bekerja
- Usia muda
- Belum menikah
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :-
2.Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi auditorik
dan visual, waham curiga
3.Sosial/keluarga : Pasien sudah tidak bekerja
10
X. PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat inap
 Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien
 Keamanan pasien dan lingkungan

Psikofarmaka
 R/ Risperidon tab 2 mg no. 10
S 1-0-1 tab, p.c.
------------------------------------(sign)
Terapi psikososial
 Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur setelah pulang dari
perawatan.
 Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya

Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ Cimahi

 Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang
dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan

11
 Wawancara

Tanya Jawab

Pagi, saya dengan dokter muda Gabriel. Saya Pasien menganggukkan kepala
ingin mengobrol sebentar boleh?

Namanya siapa? Saepul

Ingat tanggal lahirnya tidak? Pasien menggelengkan kepala

Tinggalnya di mana? Garut

Saepul ingat tidak nama SD nya? Pasien hanya diam

Tadi pagi makan apa? Nasi, sayur

Saepul ingat tidak siapa yang antar ke sini? Pak Engkos

Saepul ingat kenapa dibawa kesini? Pasien menggelengkan kepala

Oh iya, Saepul tau tidak kita ada di Di rumah sakit

mana?

123456, Saepul ingat ya. Coba ulangi? Pasien hanya diam

Pak sekarang pagi, siang, atau malam? Siang

Saepul lagi sakit? Tidak, pak Engkos tiba-tiba bawa ke sini

Bisa tidur tidak tadi malam? Pasien menganggukkan kepala

Di sini enak tidak? Tidak, mau pulang

Kenapa mau pulang? Mau kerja, nyangkul

Saepul kenapa liat jendela? Ada suara (halusinasi auditorik)

Suara siapa? Itu suka nuduh saya maling ayam

Kenapa dituduh maling ayam? Tetangga bilang saya maling ayam (waham
curiga)

Ada orangnya tidak? Iya ada (halusinasi auditorik)

Suaranya cowo atau cewe? Cowo

Saepul terakhir sekolah sampai mana? SD

Kenapa berhenti? Mau nyangkul aja

12
Oh begitu, Saepul tau tidak pasien Indonesia Pasien menggelengkan kepala
yang sekarang?

Tidak tau ya, kita main hitungan ya. Kalau Pasien menggelengkan kepala kemudian
5+2 berapa? diam

Ok. Saepul tau tidak bedanya apel sama Pasien hanya diam dan menggelengkan
jeruk? kepala

Baiklah, sekarang coba saepul gambar Pasien hanya menggambar 1 garis lurus
segitiga?

Teman-teman di sini baik tidak? Pasien hanya diam

Pernah main dengan teman atau perawat di Pasien hanya diam dan memalingkan wajah
sini tidak?

Saepul sudah sholat belum? Pasien hanya diam dan menggelengkan

kepala

Kalau Saepul mukul orang itu baik atau Pasien hanya diam
tidak?

Saepul kalau misalnya liat buku saya jatuh, Pasien hanya diam
kira-kira Saepul mau ngapain?

Ok. Kalau begitu udahan dulu ya. Kapan- Pasien hanya diam dan bersalaman dengan
kapan kita ngobrol lagi ya. Siang pak Saepul. pemeriksa kemudian tiduran di kasur.

13
14