KONSEP MEDIS

A. Pengertian
Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot
(Morton, 2012).
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat
kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam
seperti patah tulang (Corwin, 2009).

B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (Morton, 2012) :
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan
terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta
zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

C. Patofisiologi
Vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar
timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu
sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis
dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup
 dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka
reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi
yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.seL-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak (Corwin, 2009).

D. Manifestasi Klinis
Menurut Morton (2012) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah
sebagai berikut :
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
6. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap,
tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
 5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus
melitus

F. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya
c. Oksidansia
d. Logam berat dan garamnya
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol
g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres dan irigasi luka terinfeksi.
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan
cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan
sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan
dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Pembersihan Luka
 Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA,
2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
e. Bila perlu lakukan penutupan luka
3. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.
4. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang
baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi
pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.
(Morton, 2012)
PENYIMPANGAN KDM
 KONSEP KEPERAWATAN

A. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Airway
- Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas
- Apakah terdengar bunyi stridor
- Apakah ada tanda-tanda keberadaan benda asing, darah, muntah dalam
mulut
- Apakah jalan napas paten
Breathing
- Apakah ada hembusan udara dari hidung
- Pengembangan dada
- Apakah terdengar suara napas
- Frekuensi napas
- Retraksi intercostals
- Bunyi napas (ngorok, bersiul, megap, dll)
- Penggunaan otot-otot aksesori pernapasan
- Suara napas tambahan (ronkhi, wheezing, rales, dll)
Circulation
- Apakah ada perdarahan/tidak
- Apakah ada pulse karotis, nadi radial
- Apakah nadi teraba/tidak
- Kualitas nadi (lemah/kuat/kecil)
- Akral (hangat/dingin)
- Pengisian kapiler (<3 detik / >3 detik)
- Apakah ada tanda-tanda syok (nadi lemah dan cepat, nadi lebih dari
100x/menit pada dewasa)
 - Apakah kulit teraba dingin atau hangat
- Apakah kulit tampak pucat atau kebiru-biruan
- Apakah pasien tidak sadar atau nampak mengantuk
Disability
- Alert (jaga), apakah klien mengerti apa yang anda sampaikan
- Voice (suara), apakah mereka bisa berbicara pada anda
- Pain (nyeri), apakah klien berespon terhadap nyeri
- Unresponsive (tidak berespon), apakah pasien tidak sadar atau tidak
berespon
- Cek ukuran pupil, apakah ukuran sama/tidak, apakah bereaksi terhadap
cahaya (mengecil)
- GCS (Glasgow Coma Scale)
b. Pengkajian Sekunder
1. AMPLE
- Allergies (alergi)
- Medication (obat-obatan)
-Past history (riwayat singkat penyakit, kecelakaan, tindakan
pembedahan, dan perawatan selama sakit
- Last time ate or drank (waktu terakhir makan dan minum)
- Event (apa yang menyebabkan terjadinya kecelakaan)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik
Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan
Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan  Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi  Melaporkan nyeri secara verbal
pernapasan  Dilatasi pupil
 Laporan isyarat  Gangguan tidur
 Diaphoresis  Masker wajah (mis. mata kurang
 Perilaku distraksi (mis. bercahaya, tampak kacau,
berjalan mondar-mandir gerakan mata berpencar atau
mencari orang lain dan tetap pada satu fokus meringis)
atau aktivitas lain, aktivitas  Sikap melindungi area nyeri
yang berulang)  Fokus menyempit (mis.
 Mengekspresikan perilaku gangguan persepsi nyeri,
(mis. gelisah, merengek, hambatan proses berfikir,
menangis) penurunan interaksi dengan
 Perubahan posisi untuk orang dan lingkungan)
menghindari nyeri  Indikasi nyeri yang dapat
 Sikap tubuh melindungi diamati
Faktor-Faktor yang Berhubungan :
 Agen cedera (mis. biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
NOC :

 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
control nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan control nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesic, tanda, dan gejala

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik

Definisi : kerusakan pada epidermis dan/atau dermis
Batasan Karakteristik :
- Kerusakan lapisan kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
- Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan :
 Eksternal - Medikasi
- Zat kimia, radiasi - Lembab
- Usia yang ekstrim - Imobilitasi fisik
- Kelembapan  Internal
- Hiperterma, hipotermia - Perubahan status cairan
- Factor mekanik (mis. - Perubahan pigmentasi
gaya gunting) - Perubahan turgor
 - Factor perkembangan - Penurunan sirkulasi
- Kondisi - Kondisi gangguan
ketidakseimbangan metabolic
nutrisi (mis. obesitas, - Gangguan sensasi
emasiasi) - Tonjolan tulang
- Penurunan imunologis

NOC :
- Tissue integrity : skin and mucous membranes
- Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulitdan mencegah
terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC :
Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care
 Membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan pada
luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau straples
 Monitor proses kesembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi pada aera insisi
 Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril
 Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
 Ganti balutanpada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai program

c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Definisi : ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan
Batasan Karakteristik :
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dispnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Imoblitas
 Gaya hidup monoton
NOC :
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
 Tanda-tanda vital normal
NIC :
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardhi.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC NOC, Jilid 2.Jogjakarta: Mediaction

Corwin, Elizabeth J.2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Ketiga. Jakarta: EGC.
Herdman,Shigemi.2015.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017,
Edisi 10.Jakarta: EGC

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Morton, (2012). Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan gawat darurat Medis.
Cetakan I. Alih Bahasa : widjaja kusuma Editor : Lyndon saputra. Binarupa
Aksara . Jakarta